Клиническая картина. Выявляется три вида нарушений: неврологические, вегетативные и статические

Выявляется три вида нарушений: неврологические, вегетативные и статические. Среди неврологических расстройств первое место занимает болевой синдром в пояснично-крестцовой области (люмбалгия) с распространением ее на конечность (люмбоишиалгия) или локализацией только в ноге (ишиалгия). Боль преимущественно тупая и ноющая, усиливается при резких движениях, перемене положения туловища при длительной вынужденной позе. Как правило, помимо боли больные жалуются на ощущение онемения. Как боль, так и онемение в основном ощущаются в зонах иннервации сдавленного корешка. [49]

Наиболее часто сдавливаются корешки L5, S1. Это объясняется более ранним изнашиванием дисков L4–L5 и L5–S1 и слабостью задней продольной связки, которая должна предохранять диски от выпадения. Так, на нижнепоясничном уровне задняя продольная связка занимает только 3/4 диаметра в поперечнике передней стенки спиномозгового канала, а ее ширина не превышает 1–4 мм. Значительно реже страдает от микротравматизации корешок L4. Еще более редко и в основном при тяжелой травме поражаются верхнепоясничные корешки. Наиболее часто поражаются корешки.

Поражение корешка L5 (диск L4–L5). Локализация болей и парестезий от поясницы в ягодицу по наружному краю бедра, латеральной поверхности голени в тыл стопы и большой палец. Гипестезии располагаются по переднелатеральной поверхности голени, тылу стопы, первому, второму и третьему пальцам. Гипотония и гипотрофия передней большеберцовой мышцы. Нарушено тыльное сгибание (разгибание) большого пальца. Больному сложно стоять на пятке. Выпадения рефлексов не наблюдается. Чаще формируется гомолатеральный сколиоз – наклон туловища в здоровую сторону, при котором увеличивается межпозвонковое отверстие и тем самым уменьшается компрессия корешка.

Поражение корешка S1 (диск L5–S1). Зона болей расположена в ягодице, задней поверхности бедра и голени, латеральной лодыжке и латеральном крае стопы. Гипестезии определяются в области наружной поверхности голени, латеральной лодыжки, четвертом и пятом пальцах стопы. Нарушается подошвенное сгибание стопы и пальцев, пронация стопы. Больной испытывает затруднение при стоянии на носках. Выпадает или снижается ахиллов рефлекс. Чаще формируется гетеролатеральный сколиоз – наклон туловища в больную сторону, при котором снижается натяжение корешка. Следует подчеркнуть, что клиническая картина радикулопатии всегда сочетается с мышечно-тоническими рефлекторными синдромами, наличие которых может видоизменять и усиливать картину болевых ощущений.

Вегетативные нарушения, возникающие в результате дегенеративно-дистрофических изменений в дисках, проявляются в виде сухости и шелушения кожи, нарушения потоотделения и цианоза кожи.

Постоянно выявляются статические нарушения. Они проявляются уплощением поясничного лордоза как приспособительной реакцией для уменьшения объема движений позвоночника. Длительная болевая реакция может вызвать ишиалгический сколиоз. Однако преимущественно (в 93% случаев) у таких больных выявляется ограничение подвижности позвоночника в виде анталгической позы — вынужденное положение туловища с переносом тяжести на здоровую ногу с наклоном вперед [18]. Допускалось, что имеется параллелизм между выраженностью статических деформаций стопы и изменений в позвоночнике [55,24].

В результате мышечно-тонических, нейродистрофических и других изменений тканей самого позвоночника меняются его конфигурация и поза туловища. В литературе прошлых лет по вертеброгенным корешковым компрессиям, из стопных симптомов отмечались, главным образом, слабость разгибателя большого пальца, гипоальгезии в зоне иннервации корешков L5, изменения ахилловых рефлексов. Некоторые авторы в отдельных наблюдениях в корешковой компрессии при поясничном остеохондрозе были склонны видеть прямую причину статических деформаций стопы [17, 49].

Совершенно очевидно, что при поясничном остеохондрозе наблюдаются различные биомеханические нарушения, которые носят локальный и генерализованный характер. Другими словами, меняется постуральное равновесие тела человека, т.е. расположение его в пространстве. Одной из первых попыток системного подхода в понимании патогенеза неврологических синдромов поясничного остеохондроз; можно считать исследование Д.Е. Мохова (2002). Автор рассматривал люмбоишиалгию в связи с нарушением проприоцепции стоп и, как следствием этого, постуральным дисбалансом.

Влияние нижних звеньев кинематической цепи (стоп) на более высокие (поясницу) сказывается и изменениями конфигурации поясничного отдела у больных с плоскостопием. Еще в большей степени сказываются на механических отношениях в поясничной области грубые виды расстройства функции нижних конечностей.[25, 38]

При диагностике и выборе тактики лечения врач в первую очередь ориентируется на жалобы пациента, историю заболевания и результаты клинического обследования. При несомненной важности клинического обследования, этот метод не позволяет получить полную и достоверную картину о состоянии двигательной функции позвоночника. При обследовании пациентов с патологией позвоночника широко используются традиционные средства визуализации - обзорная и функциональная рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Другие методы обследования - миелография или дискография применяются очень ограниченно, как правило, при проведении предоперационного обследования. Традиционно врачи стараются определить морфологические изменения в позвоночнике, которые ответственны за проявление заболевания, основываясь на субъективной оценке рентгенографической картины. Но если травмы, неопластические процессы, дисплазии и аномалии развития могут быть визуализированы достаточно хорошо, то в остальных случаях обнаружить морфологические изменения оказывается невозможным, поскольку используемые методы визуализации недостаточно информативны. Метод рентгенографии дегенеративного поражения позвоночника в большинстве случаев не позволяет выявить источник болевого синдрома. Кроме того, в соответствии с современными рекомендациями показания к рентгенографии должны быть строго обоснованы в связи с наличием лучевой нагрузки.

Рентгенологическое исследование позвоночника позволяет диагностировать остеохондроз позвоночника. Неинвазивным и наиболее информативным методом исследования является магнитно – резонансная томография, позволяющая оценить состояние межпозвонкого диска, уровень и размеры грыж диска.

Компьютерная томография позволяет оценить состояние костных структур позвоночного сегмента, сужение позвоночного канала. Основные лабораторные исследования должны обязательно проведены. Они могут оказать помощь в дифференциальной диагностике с воспалительными и опухолевыми заболеваниями.

Из нейрофизиологических методов исследования является электронейромиография, этот метод характеризует состояние нервно мышечного аппарата. Позволяет определить уровень и характер поражения корешка спинного мозга, скорость распространения возбуждения по нервам, состояние биоэлектрической активности мышцы в зависимости от уровня повреждения.[28]