Что же получаетъ застрахованный отъ свой кассы?

В противоположность большинству законодательствъ европейскихъ странъ законъ 23 июня 1912 г. ограничилъ функцiи нашего страхованiя отъ болезней исключительно лишь выдачей денежныхъ пособiй.Другая неотъемлемая часть страхованiя, органически связанная съ денежными пособiями— именно врачебная помощь не составляетъ по нашему закону обязательной, регулярной функцiи больничныхъ кассъ. Какъ мы увидимъ дальше, врачебная помощь можетъ быть лишь условной, добровольной функцiей кассъ.

Въ отношенiи денежныхъ пособiй законъ также различаетъ пособiя, для кассъ обязательныя, и пособiя необязательныя. Къ первымъ относятся пособiя при болезни, увечьи, при родахъ и въ случае смерти; къ вторымъ пособiя семьямъ застрахованныхъ и безработнымъ.

П о с о б i я б о л ь н ы м ъ выдаются лишь при заболеванiяхъ, сопровождающихся потерей работоспособности; амбулаторныйбольной, не прекращающiй работы, не имеетъ права на полученiе пособiя.

Подъ потерей работоспособности нашъ законъ разумеетъ всякую неработоспособность, препятствующую застрахованному въ данное время производить надлежащимъ образомъ ту работу, которой онъ былъ занятъ до заболеванiя. Такая нетрудоспособность удостоверяется свидтельствомъ о болезни, выдаваемымъ врачемъ. Пособiевыдается въ теченiе всего времени. пока существуетъ нетрудосдособность, однако не дольше определеннаго срока; при этомъ больной долженъ все время находиться подъ наблюденiемъ больничной кассы. Кассы учреждаютъ спецiальный надзоръ за больными, въ лице особыхъ вонтролеровъ, которые перiодически посещають больныхъ и удостоверяются въ действительности заболiванiя. Если больные нарушаютъ установлениыя правила, то они могутъ быть лишены пособiй иiли подвергнуты штрафу (до З руб.).

Порядокъ вьдач и пособiя обыкновенно таковъ. Заболевшiй членъ кассы обращается въ помещенiе кассы или въ контору предпрiятия за полученiемъ "листка о болезни". Сь этимъ листкомъ онъ отправляется къ врачу, который и делаетъ на листке отметки о характера необходимаго леченiя—амбулаторнаго или стацiонарнаго, о возможности или невозможности работать и о времени началанеработоспособности. По этому листку касса либо сама выдаетъ пособiе, либо даетъ чек на полученiе пособiя изъ конторы завода.—затрудненiя возникаютъ для кассы въ томъ случа, когда предпрiятiе не имеетъ вь свеемъ распоряженiи врача и когда въ то же время не имеется и медицинской органивацiи при самой касса. Въ такихъ случаяхъ больные должны обращаться съ листками къ частнымъ или во всякомъ случав постороннимъ для кассы врачамъ, которые, конечио, очень неохотно соглашаются брать на себя лишнюю работу. Попыгка одной петербургекой кассы пригласить собственнаго довареннаго врача, къ которому касса могла бы направлять для освидателвованiя больных, минуя эаводского врача, встретила сопротввленiе со сторовы Сграхового Присутствiя.

Контролеры избираются обыкновенно изъ числа членовъ кассы в большинстве касс несуть своя обязанности безвозмездно. Въ будущемъ, вероятно, кассамъ придется перейти къ платнымъ контролерамъ. Заслуживаетъ упоминаня опыть одной петербургекой кассы, пригласившей въ качества контролера женщину- врача 2). Если принять во вниманiе, что кассы стремятся придать контролю за больными характеръ не столько полицейскаго надзора, сколько рацiональнаго санитарно-гигiеническаго наблюдения надъ всей обстановкой, въ которой живетъ больной, то .опытъ этот долженъ быть признанъ вполна целесообразнымъ.

Пособiе больнымъ, вообще говоря, выдается до выздоровления; однако если болезнь принимаетъ хроническiй характеръ, то черезъ26 недель после начала болiзни пособiе прекращается. Если застрахованный болеетъ в ъ т е ч е н i е г о д а несколько разъ, то общая продолжительность выданых пособiй не должна составлять въ теченiе даннаго года больше 30 недель. Кассе предоставляется право не выдавать пособiй за первые З дня болезни, а также за праздничные и вообще нерабочiе дни. .

Размерь пособiй устанавливается общимъ собранiемъ кассы въ пределахъ, указанньхъ закономъ. При этомъ нашъ законъ (кстати сказать, въ отличiе отъ всехъ европейскихъ законюдательствъ) устанаиливаетъ различные размер пособiй для семейныхъ и несемейныхъ участниковъ кассъ. Для вервыхъ пособiе можетъ составлять отъ1/2 до 2/3 заработка, для вторыхъ—отъ 1/4 до 1/2. Но, если не семейный рабочiй лечится въ больнице, то касса можетъ вовсе не выдавать ему пособiй.

По вопросу о томъ, что понимать подь словомъ ("семейный", также обнаружилось разногласiе между рабочими и администрацiей. Рабочiе стремятся уравнять гражданскiе браки съ церковными, Страховыя же Присутствiя не признаютъ такого расширенiя понятiя семьи. Въ ближайтцемъ будущемъ этоть вопрось будетъ, вероятно, разсматриваться въ Страховом Совете-

§ 19.Ув е ч н ы е рабочiе во всехъ отношенiяхъ -приравниваются къ больнымъ—за исключенiемъ только продолжительности выдачи пособiй, которыя для нихъ сокращены на половину, т. е. до 13 недль. Такимъ образомъ увечный рабочiй въ теченi первыхъ 13 недель после несчастнаго случая получаетъ пособiя изъ средствъ своей больничной кассы. Въ дальнейшемъ онъ переходитъ на попеченiе органовъ страхованiя отъ несчастныхъ случаевъ—такъ наз. страховыхъ товариществъ. Не мешаетъ отметить, что по статистике, напр., германскаго страхованiя больше 80% всехъ увечныхъ выздоравливаетъ въ теченiе первыхъ 13 недель. Такимъ образомъ законъ 23 iюня 1912 г. возлагаетъ на больничныя кассы попеченiе о подавляющей массе увечныхъ. Къ страховымъ товариществамъ будугь переходить только наиболее тяжелые несчаствые случаи, каковыхъ не более 20%.

Р о ж е н и ц а м пособiё выдается въ теченiе 6 недель—именно двухъ недель до и 4 недель после родовъ. Размеръ пособiя устанавливается общим собранiемъ кассы въ пределахъ отъ половины до полнаго заработка. Необходимымъ условiемъ для толученiя пособiя по случаю родовъ является предварительное пребыванiе въ кассе въ теченiе трехъ месяцевъ.

Одновременно съ изданiемъ закона 23 июня 1912 г. въ Уставъ о Промышленности внесена статья (1261),воспрещающая. ,,допускать роженицъ, состоящихъ участницами больничныхъ кассъ, къ работамъ по найму ранее истеченiя четьгрехъ недель со дня родовъ”.

Параллельно съ этимъ. внесена новая статья и въ Уложенiе о Наказ. (14041), карающая предпринимателей за нарушенiе 1261 ст. Уст о Пром. "денежнымъ взысканiемъ не свыше 100 руб. или арестомъ не свыше одного месяца".

Только что приведенныя постановленiя, однако, не дают еще полной грантiи, что роженица дейётвительно будотъ отдыхать отнаемнаго труда въ теченiе всего срока полученiя пособiй. Во первых заканъ не воспрещаетъ допущенiя к работе бёременныхъ въ теченiе последнихъ 2 недiль передъ родами. Во 2-хъ относителъно 4 недель после родовъ запрещенiе распространяется только на те предпрiятiя, которыя входятъ въ кругъ страхованiя. Следовательно, во имя доступа на фабрику, рожекица можетъ .въ теченiе первыхъ 4 недель заняться стиркой, поденщиной и пр. Это будетъ почти неизбежно въ техъ случаяхъ, когда касса будетъ выдавать роженице низкое пособiе, далекое отъ её обычнаго заработка.

Чтобы достигнуть действительнаго отдыха беременныхъ жеищинъ въ теченiе всего намеченнаго закономъ срока, необходимо прежде всего выдавать пособiе въ размере полнаго заработка, а затемъ популяризировать въ среде работницъ сведенiя по гигiене материнства. Но кроме того законъ даетъ еще въ руки кассъ средства карательнаго воздействiя. Въ продолженiе последнихъ 2 недель беременности касса до л ж н а лишить пособiя участницу кассы, если она занимается какимъ-либо наемнымъ трудомъ. Въ продолжние 4 недель после родовъ она тоже можетъ сделать, если въ этомъ смысле состоялось Постановленiе общаго собранiя.

Въ случае смерти участника кассы выдается п о с о б i е на п ох о ро н ы въ пределахъ -отъ 20 до 30-кратнаго дневного заработка умершаго. Точное установлевiе размеровъ похороннаго пособiя. въ указанныхъ закономъ пределахъ предоставляется опять, таки общему собранiю кассы.

§ 20. Все перечисленные виды пособiй имеютъ, какъ мы уже сказали выше, обязательный хараатеръ. Но сверхъ того ааконъ предоставляет кассе еще некоторыя необязательныя функцiи.Прежде всего помощь можетъ быть оказываема не только самимъ участникамъ кассы, т. е. рабочимъ и работницамъ, занятымъ въ проиводстве, но и членамъ ихъ семей,, т. е. жёнамъ, детямъ, и дугимъ родственникамъ, состоящимъ на ихъ иждевении. Помощь въ этомъ случае можетъ выражаться въ вид денежных пособiй при болезни, родахъ и смерти, а также въ виде организацiи врачебной помощи. Размеры пособiй в законе не указаны: ихъ определяетъ общее собранiе. Законъ фиксируетъ лишь максимальный расходъ на все пособiя семьямъ.

Этотъ расходъ не долженъ превышать приходнаго бюджета кассы, другой вид необязательвыхъ пособiй это—помощь безработнымъ въ случае болезни. Общее собранiе кассы можетъ постановить, что лицо, выбывшее изъ кассы, сохраняет теченiе месяца право на полученiе денежныхъ пособия въ наименьшихъ размерахъ ,установленныхъ закономъ, при условiи, если это лицо не вступило въ число участниковъ другой кассы (ст. 62). Если, следовательно, рабочiй, лишившiйся работы и темъ самымъ переставшiй быть членомъ кассы, заболеетъ въ течение первого месяца после выхода изъ кассы, то ему должно выдаваться пособiе въ минимальвом равмере, въ размере 1/4заработка, если он одинокiй, и 2/ззаработка, если онъ семейный.

Но тут возникаеть одинъ вопросъ, который вызвалъ резкое разногласие между представителями рабочих и представителей страховой администрацiи. Вопросъ этот, получивший техническое названiе ,,вопроса о льготномъ месяце” сводится къ тому, въ те ч е н и е како- го с р о к а должно выдаваться пособiе безработному въ случае затяжной болизни? Приведенная нами выше фраза изъ 62 статьи закона говоритъ о сохранении ,,въ теченiе месяца права на полученiе пособiй; но право на полученiе пособiй, разъ возникнувъ, прекращается либо съ прекращенiемъ заболевания, либо по прошествии 26 недель. Следовательно безработный, заболевшiй въ теченiе перваго месяца по выступлении изъ кассы, имеетъ право получать пособiя въ т е че н i е 2 н е де л ь. Такъ понимають ,,льготный месяц рабочiе, такъ толкуется соответствующая статья закона въ Германии. Но Страховыя Присутствiя и Страховой Советъ высказались за иное, менее выгодное для рабочихъ толкованiе. По этому толкованию безработный можетъ получать пособiе только в ъ те ч е н i е од н о го месяца со дня выступления изъ кассы. Это разногласiе, несомненно, въ будущемъ станетъ предметом упорной борьбы между рабочими и администрацiей.

Къ необязательнымъ функциямъ кассъ должна быть отнесена и культурно-просветительная деятельность.В законе, правда, такая деятельность кассъ не предусмотрена, но она также и не воспрещена. Между темъ по самой сути вещей больничныя кассы должны стремиться къ профилактике заболеваемости, а главнейшимъ оружiемъ той профилактики является поднятiе культурнаго уровня членовь кассъ и разработка вопросовъ, касающихся условiй их болезни и труда. Поэтому въ рабочемъ уставе оговорено право больничных кассъ: а) устраивать публичныя лекцiи по вопросамъ, входящимъ въ кругъ деятельност.и кассъ или соприкасаюшимся съ нимъ (страхованiе рабочихъ, гигiена, въ частности общественная и фабричная гигiена, санитарiя, медицина); б) выпускать перiодическiя и иныя издания по указаннымъ вопросамъ; с) участвовать въ создании и выставкахъ по этимъ вопросамъ; д) производить анкеты; е) учреждать постоянные и временные курсы для подготовки деобходимаго кассе служебнаго персонала.—Страховыя Присутствiя, однако, до сихъ поръ исключали изъ уставовъ пунктъ о культурно-просветительной деятельяости.

Изъ всего сказаннаго до сихъ поръ о функцiяхъ больничныхъ кассъ видно, что деятельность кассъ можетъ суживаться и расширяться въ довольно широких пределахъ. Этимъ самымъ создается почва для образованiя двухъ дiаметрально-противоположныхъ типовъ кассъ—кассъ съ минимальными функцiями и кассъ съ максимальными функцiями. Первые будутъ ограничиваться исключительно обязательными пособiями- и будутъ выдавать ихъ въ наименьшихъ допустимыхь закономъ размерахъ, вторыя доведутъ обязательныя пособiя до наивысшихъ нормъ и используютъ вс возможности въ сфере необязательныхъ функцiй. Уже въ настоящее время совершенно отчетливо обнаружилось стремленiе рабочихъ ко второму типу кассъ, а предпринимателей и администрацiи—къ первому. Такимъ образомъ характеръ кассъ будетъ зависеть отъ соотношенiя силъ предпринимателей и рабочихъ и отъ степени сознательности последнихъ. Въ крупныхъ центрахъ и въ передовыхъ отрасляхъ промышленности (напр., металлургической) разовьются кассы высшаго типа, а въ глухой провинцiи и въ отсталыхъ отрасляхъ промышленности (напр., на кирпичныхъ заводахъ и пр.) будетъ преобладать низшiй типъ кассъ.

§ 21. Возможность расширенiя функцiй больничной кассы, помимо прочихъ условий, зависитъ еще отъ бюджета кассы. Мывидели выше, что бюджетъ кассъ составляется главвымъ образомъ изъ взносовъпредпринимателей и рабочихъ и что максимальный размеръ этихъ взносовъ составляетъ 2% заработка рабочихъ и 1 и 1/3% для претпринимателей. Обезпечиваетъ ли, однако, такой бюджеъ возможность выполненiя всехъ функцй, возложенныхъ на кассы, и что делать. кассамъ въ случае дефицита?

Составители закона З iюня 1912 г., намечая пределы взносовъ, исходили изъ данныхъ о заболеваемости германских рабочихъ. :Но заболеваемость въ Россiи несомненно выше, да и вообще многiя условiя, въ которыхъ протекаетъ болезнь рабочаго у насъ не те, что въ Германiи. Поэтому германская статистика не можетъ служить прочной базой для русскихъ кассъ. И дiйствительно, имеются уже факты,. свидтельствующiе о недостаточности взносовъ, установленньихъ закономъ. Въ ряд кассъ уже на первыхъ шагахъ ихъ дятельности успели обнаружиться дефицитъ).

На случай дефицита законъ обязываетъ кассу иметь запасной капиталъ. Въ запасный капиталъ отчисляется отъ 5 до 10 процентовъ всехъ взносовъ, поступающихъ въ кассу. Точный размеръ отчисленiй долженъ быть указанъ въ уставе.

Помимо позаимствованiй изъ запасного капитала касса для покрытiя дефицита можетъ, конечно, понизить пособiя и повысить взносы Если же взносы уже установлены въ максимальвомъ размере, а пособiя сокращены до минимальныхъ нормъ, и все-таки балансъ сводится съ дефицитомъ, то законъ предоставляетъ касс два выхода. Во-первыхъ, касса можетъ испросить ссуду изъ такъ наз. общеимперскаго штрафного капитала, находящагося въ веденiiи Министра Торговли и Промышленности и составляющагося изъ штрафовъ, налагаемыхъ на предпринимателей за различнаго рода нарушенiя законовъ. Однако этотъ источникъ покрытiя дефицита не можетъ играть существенной роли въ жизни кассъ, такъ какъ весь общеимперскiй штрафной капитал очень невеликъ къ 1 янв. 1912 г. онъ равнялся всего 585,7 тыс. рубл. Кроме того сомнительно, чтобы Министерство Торг. и Пром. было очеiь щедро на ссуды изъ этого капитала. Наконецъ ссуда вообще не можетъ вывести изъ затрудненiя кассу, у которой дефицитъ имеетъ хроническiй характеръ.

Другой источникъ покрытiя дефицита, указьтваемый закономъ,— это повышенiе взносовъ. Однако, допуская повышенiе взносовъ сверхъ приведенныхъ выше нормъ, законъ длаетъ одну очень существенную оговорку: касса можетъ (и то лишь съ разрешенiя Страхового Присутствiя) повысить лишь взносы рабочихъ, на повышенiе же взносовъ предпринимателей она права не имеетъ. Если принять во внимание, что дефицитъ въ кассе при максимальныхъ взносахъ и минимальныхъ пособiяхъ можетъ зависеть только отъ высокой заболеваемости, превосходящей разсчеты составителей закона, то совершенно очевидно, что только что изложенный пунктъ закона явно несправедливъ.Ибо, почему за высокую заболеваемость должны отвечать рабочiе, а не предприниматель? Не мешаетъ отметить, что въ германскихъ и австрiйскихъ фабричныхъ кассахъ дефицитъ, получающiйся при максимальныхъ взносахъ и максимальныхъ пособiяхъ, долженъ покрываться предпринимателемъ изъ их же средствъ.

§ 22. Въ число обяательныхъ функцiй кассъ, какъ уже было указано, не входить окаэанiе медицинской помощичленамъ кассъ. Лечение рабочихъ законъ 23 iюня 1912 г. оставляетъ попрежнему на обязанности предпринимателей. При этомъ законъ содержитъ рядъ положенiй, регулирующихъ эту обязанность предпринимателей, и въ то же время устанавливаетъ возможность передачи ея больничнымъ кассамъ.

До изданiя новаго страхового закона врачебная помощь рабочимъ регулировалась закономъ 26 авг. 1866 г. и изданными въ развитiе его обязательными постановленiями. Теперь и законъ 1866 г., и обязательныя постанвлонiя теряють силу. Отныне фабричная медицина должна базировать на законе 23 iюня 1912 г. и на Правилахъ”, изданныхъ Страховымъ Советомъ въ разъясненiе и развитiе этого закона.

Основной принципъ прежняго законодательства—в о з л о ж е н i е на предпринимателй расходов по лечению рабочихъ— сохранён и въ новомъ закон и даже получилъ въ немъ боле катеторическое и отчетливое выраженiе 2).Но новый законъ отступилъ отъ стараго въ отношенiи обязательности организацiи медицинской помощи. Новый законъ считаетъ для предпринимателей обязательной только организацiю амбулаторнаго леченiя и первой помощи при внезапныхъ заболiванiяхъ и несчастныхъ случаяхъ. Организацiя же коечнаго леченiя и родовспоможенiя по новому закону для предпринимателей не обязательна.

Но и по отношенiю к обязательнымъ видамъ помощи закон устанавливаетъ обязательной ф о р м ы организацiи: предприниматель можетъ организовать тотъ или иной видъ помощи самъ, но можетъ также войти для этой цели въ соглашение съ какимъ-либо учрежденiемъ— съ городскимъ или земскимъ самоуправленiемъ, съ частнымъ обществомъ,. частной лечебницей и наконецъ съ больничной кассой. Соглашенiя эти регулируются особыми правилами, изданными Страховымъ Советомъ 1) Правила требуютъ, чтобы соглашенiя составлялись въ письменной форме , чтобы въ нихъ были указаны основные пункты соглашенiя (обязательства, размеръ платы и пр.) или, чтобы они оезпечивали рабочимъ медицинскую помощь въ степени и на условiяхъ, не менее благопрiятныхъ, чемъ это установлено въ законе.

Все виды врачебной помощи должны быть для рабочихъ совершенно безплатны. Лекарства, перевязочныя средства и другiя необходимыя медицинскiя принадлежности должны также выдаваться безплатно.

Продолжительность безплатнаго леченiя въ случаяхъ, когда больной не прекращаетъ обычной работы, не ограничена. Но если болезнь сопровождается потерей работоспособности, то предприниматель обязанъ доставлять безплатное леченiе только въ продолженiе 4 месяцевъ. Срокъ безплатнаго леченiя оказывается такимъ образомъ на 2 месяца короче, чемъ продолжительность денежнаго вспомоществованiя изъ кассы. Это противоречiе закона трудно объяснить какими-либо. разумными основанiями.

§ 23. К амбулаторной помощи "Правила Страхового Совета" предъявляютъ следующiя требованiя:

Помещенiе для амбулаторнаго леченiя должно состоять не менее, какъ из двухъ достаточно просторныхъ комнатъ (ожидальной и прiемной врача). Для предпрiятiй съ числомъ рабочихъ менее 100 человкъ пом ещенiе для амбулаторнаго леченiя можетъ быть ограничено одной комнатой (прiемной врача), причемъ, однако, должно быть обезпечено приспособленное место для ожиданiя приходящихъ въ амбулаторiю больныхъ. Если приготовленiе и отпускъ лекарствъ производятся при амбулаторiи, то при ней должно быть отделено особое для сего помещенiе, со всеми необходимыми приспособленiями.

Амбулаторiя должна быть расположена на такомъ растоянiи отъ предпрiятiя чтобы посещенiе ея не вызывало большой потери времени для учаетниковъ больничной кассы.

Помещенiе для амбулаторнаго леченiя должно быть снабжено въ достаточномъ количестве необходимыми для этого леченiя медицинскими средствами. Перечень этихъ средсвъ составляется врачемъ предпрiятiя.

Амбулаторный прiемъ долженъ производиться врачемъ.

Въ предпрiятiяхъ съ числомъ рабочихъ не менее 1000 амбулаторный прiёмъ производится ежедневно, въ предпрiятiяхъ съ числомъ рабочихъ отъ 500 до 1000— не реже трехъ раэъ вь неделю, въ предпрiятiяхъ съ числомъ рабочихъ отъ 100 до 500—не реже двухъ разъ въ неделю; во всехъ же остальныхъ предпрiятяхъ—не реже одного раза въ неделю.

Въ предпрiятiяхъ, въ коихъ амбулаторный прiемъ производится не ежедневно должна быть обезпечена возможность обращенiя за врачебной помощью, при настоятельной въ томъ надобности, и въ другое—кроме прiемнаго въ амбулаторiи время по месту нахожденiя врача предпрiятiя.

Первая помощь при внезапныхъ заболеванiяхъ и несчастныхъ случаяхъ должна удовлетворяться согласно ,, Правиламъ” Страхового Совета"—следующимъ требованiямъ: Каждое предпрiятiе должно быть снабжено въ достаточномъ количеств необходимьими для оказанiя первой (скорой) помощи медицинскими средствами (перевязочныя, кровоостанавлiвающия и пр.), перечень коихъ составляется врачемы предпрiятiя.

Первоначальная врачебная помощь при внезапныхъ заболегванiяхъ и несчастныхъ случаяхъ должна быть обеспечена участникамъ кассы или при самомь предпрiятiи, или же вне его, но при условiи, чтобы эта помощь подавалась въ достаточно скоромъ времени.

Для оказанiя первоначальной врачебной помощи участникамъ кассы, при числе рабочихъ въ предпрiятiи менее 100 человакъ, должно быть отведено при соособленное для этой помощи место; при числа рабочихъ въ предпрiятiи не менее 100 человекъ должна быть отведена особая светлая и достаточно просторная комната. Въ помещении, предназначенномъ для оказанiя первоначальной врачебной помощи, должна постоянно накодиться койка, вполне снаряженная в въ полной готовности, причемъ въ предпрятiяхъ съ числомъ рабочихъ не менее ста человекъ, кроме того должна быть обеспечена возможность немедленной установки вь этомъ помещенiи, въ случаа необходимости еще по крайней мере двухъ такихъ ж коекъ.

Помещенiе для оказанiя первоначальной врачебной помощи должны быть снабжены въ достаточномъ количества необходимыми для этой помощи медицинскими средствами. Перечень этихъ средствъ составляется врачемъ предпрятия.

Предпрiятiя должны быть обекиечены соответственными средствами для удобной переноски или перевозки на случай, когда заболевшiй не можетъ передвигаться собственными силами.

Первоначальная врачебная помощь можетъ быть оказываема фельдшеромъ или фельдшерицею только вь случае отсутствiя врача.

При предпрiятiяхъ съ числомъ рабочихь не менее 500 человекъ долженъ постоянно находиться фельдшеръ или фельдшерица.

Въ предпрiятiяхъ, въ коихъ работаютъ лица женскаго пола въ числе не менее ста челiовекъ, беременнымъ и роженицамъ, проживающимъ при самомъ предпрiятiи или вблизи него должна быть обеяпечена помощь акушерки.

Приведеннык требованiя могутъ быть до некоторой степени уменьшены—съ разрешенiя Страховыхъ Присутствiй. Однако такiя облегченiя предпринимателямъ допустимы только въ отдельныхъ случаяхъ, по мере надобности и въ зависимости отъ местныхъ условiй.

§24.Что касается коечнаго леченияи родовспоможенiя,то какъ уже указано было выше, организацiя этихъ видовъ помощи для предпринимателя не обязательна. Предприниматель имеетъ, конечно, право устроить у себя больницу или родильный прiютъ, иметъ право войти въ соглашенiе съ городомъ, земством, частнымъ учрежденiемъ или больничной кассой о предоставленiи его рабочимъ коечнаго леченiя и родовспоможенiя, но имеетъ также право не делать ни того, ни другого. Въ такомъ случае, какъ говоритъ законъ, участники кассы пользуются больничным леченiемъ и родовспоможенiемъ въ лечебныхъ заведенiяхъ, принадлежащихъ городскимъ и земскимъ общественнымъ управленiямъ или соответствующимъ имъ учрежденямъ, н а о б щ е м ъ для местнаго населеня основанiи”.Такимъ образомъ больной рабочiй, нуждающiйся въ коечномъ лечении, долженъ самъ заботиться о прiисканiи себй места въ больнице. На предпринимателя лежитъ только обязанность возместить общественному управленiю его расходы по содержанiю больного. Суточная стоимость содержанiя больного въ больниц устанавливается Страховымъ Присутствiемъ. Но предприниматель оплачиваетъ леченiе больного только въ пределахъ четырехмесячнаго срока.

Если предприниматель организуетъ собственную больницу или родильный прiютъ, то эти учрежденiя должны удовлетворять определеннымъ требованиямъ, а именно:

Устраиваемая владельцемъ предпрiятия заведенiе для оказанiя больничнаго леченiя участникамъ больничной кассы должны удовлетворять санитарнымъ требованиямъ—по месту своего расположеня, по внутреннему устройству, по обмену воздуха въ помащенiяхъ для больныхъ, а равно в въ отношенiи освещения, отопленiя и чистоты. Въ больничныхь палатахъ на каждую койку должно приходиться

нориально не мене трехъ кубическихъ саженей воздуха, причемъ высота помгьщенЫ свьитте 5 араiинъ при исчисленiв кубическаго содержанiя воздуха въ разсчетъ не нринимается.

Кроме больничныхъ палатгь лечебное заведенiе должно имгьть: комнату для операцiй, ванеую и клозетъ; эти помщенiя должны быть тепльтме. Больничныя палаты и клозегы должны быть отдIiльиые для мужчинъ и женщинъ.

Въ лечебномъ заведенiи должно быть отведено не мен1е одной комнаты со ВСмИ необходимыми присаособленiями для изоляцiи заразныхъ больнь’хъ.

Если приготовленiе лекарства производится при больниц, то при ней должно быть отведено особое для сего помещенiе со всми необходимыми приспособлеяiямя. Владелецъ предпрiятiя обяазнъ снабдить свое лечебное ваведение необходимыми приспособлениями и средствами (обстановкой, приборами и инструментами), а также обезпечить означенное зведенiе врачебнымъ персоналомъ, лекарствами и пр. Подробный списокъ предметовъ для соотвтственнаго оборудованiя лечебнаго заведения составляется врачемъ предпрiятiя.

Опредленiе личнаго состава врачебнаго и вспомогательнаго медицинскаго персонала лечебнаго заведенiя в приглашенiе медицинскаго персонала предоставляется владьльцу лечебваго заедения. Присутствiя по делвмъ страхования рабочихъ могутъ, в случае надобности, требовать увеличенiя личнаго состава лечебнаго заведенiя.

Лечебное заведенiе для больничнаго леченiя должно быть обезпечено достаточнымъ персоналомъ прислуги. В палатахъ для лица женскаго пола ва качестве прислуги мотутъ быть только женщины.

Въ техъ случаяхъ, когда въ лечебномъ заведенiи совмещается несколько видовъ медицинской помощи, напр. амбулаторiя и прiемный покой (для оказанiя первой помощи) или амбулаторiя и больница, или больница и родильный прiютъ и т. д., должны быть соблюдены требованiя, предъявляемыя къ каждому виду помощи въ отдельности. Кроме того амбулаторiя должна быть устроена такимъ образомъ, чтобы была исключена возможность выненiя изъ неё заразныхъ болезней въ другiя отделения лечебнаго заведенiя.

Если предариниматель, вместо устройства собственной больницы или родильнаго прiюта, войдетъ въ соглашенiе относительно коечнаго леченiя и родовспоможенiя своимъ рабочимъ съ какимъ-либо ч ас тн ы м ъ учрежденiемъ или лицомъ, то все приведенныя выше требованiя сохраняютъ силу. Страховое Присутствiе можетъ утвердить соглашение только въ томъ случае, если частное лечебное заведенiе, съ которымъ заключается договоръ, удовлеторяетъ всемъ перечисленнымъ требованiямъ. Но если соглашенiе заключается не съ частнымъ учрежденiемъ, а съ общественнымъ самоуправленiемъ, то Страховое Присугствiе никакихъ требованiй предъявлять не враправе. Такимъ образомъ можетъ получиться такое положенiе, что предприниматель вынужденъ будетъ войти въ соглашенiе напр. съ городской больницей, хотя бы постановка дела въ вей была хуже, чемъ въ какой либо частной больнице.

§ 25. Организацiя медицинской помощи больничными кассами.Наряду съ общественными самоуправленiями и частными учрежденiями предприниматели, какъ было указано выше, могутъ вступать въ соглашенiя относительно обезпечения рабочихъ медицинской помощью и съ больничными кассами. Въ основе такого соглашенiя должна лежать полная оплата предпринимателемъ всехъ расходовъ по организацiи лечебнаго дела, такъ какъ кассы изъ своего бюджета не имеютъ права производить какiе-либо расходы на медицинскую помощь своимъ членамъ.

Если между кассой и предпринимателемъ состоялось законными образомъ утвержденное соглашенiе, то къ кассе переходятъ всеобстоятельства, а также и все те права, какiя законъ устанавливаетъ для предпринимателей. Касса должна въ таком случа обезпечить своимъ членамъ амбулаторое леченiе и первую помощь при внезапныхъ заболеванiяхъ на основанiяхъ, не менiе благопрiятныхъ, чмъ указанныя въ Правилахъ Страхового Совета, и кроме того должна во всём извещать городскимъ и земскимъ учрежденiямъ стоимость коечнаго леченiя её членовъ. Въ то же время кассе предоставляется право устраивать амбулатории, прiемные покои, больницы, нанимать врачей, входить въ соглашенiя съ общественными самоуправлениями и частными учрежденiями и т. д.

Еще до изданiя закона 23 iюня рабочiе требовали, чтобы фабричная медецина была передана въ руки больничныхъ кассъ. Законъ, однако, не удовлетворилъ этого требованiя рабочихъ И призналъ такую передачу не обязательной нормой, а лишь одной изъ возможныхъ формъ оганизацiи. Въ настоящее время рабочiе поставили себе целью фактически осуществить то, что не нашло себе юридической фиксацiи въ законе. Практически эадача сводится къ тому, чтобы добиться отъ предпринимателей соглаiя на передачу лечебного дела больничнымъ кассамъ и на уплату кассам известной суммы, достагочнюй для постановки этого дела.

Въ настоящее время во многихъ городахъ при больничныхъ кассхъ работаютъ комиссiи составляющiя проекты и сметы по организацiи кассовой медицины. Кое-где такiя организацiи уже возникли: две кассы въ Казани и одна въ Одессе уже организовали себе медицинскую помощь..

Въ виду принципiальнаго значенiя этихъ первыхъ попытокъ созданiя у насъ кассовой медицины. приведемъ. нiжоторыя относiщiяся

сюда фактическiя сведенiя. Например:

,,Казанская общая типографская касса” обнимаетъ 10 предпрiятiй съ 522 рабочими. Между правлением кассы и предпринимателями заключенъ дОГОВОРЪ на следующих условиях:касса обязана обеспечить своимъ участникамъ врачебную ПОМОЩЬ по крайней мере въ томъ объеме, какой укаванъ въ Правилахъ Страхового Совета. Владельцы предприятiй вносять въ кассу ежегодно: 1) На оплату врачебнаго труда по подаче первоначальной и амбулаторной помощи—за каждаго участника кассы по 2 руб. 25 коп, 2)На лекарства iперевявочные средства—по 2 руб. З) На больничное лечеiе—по 1 руб. 4) На родовспоможенiе ва каждую участницу—по 1 руб.Кроме того владельцы вносят1по 100 руб. единовременно на первоначальное

оборудование амбулатории. Если указанных взносовъ не хватитъ вследствiе повышенного % забёлванiй, владельцы вносят дополнительно потребныя суммы, исчисляемыя на основанiи представляемых Правленiемъ кассы оправдательныхъ документовъ.

Договоръ предусматриваетъ учрежденiе трётейскаго суда для разбора споровъ между предпринимателями и кассой. —Чтобы выполнить взятыя на себя обязательства, касса въ свою очереди заключила соглашение с группой врачей. Врачи взяли на себя обязательство обслуживать участниковъ кассы амбулаторной помощью и первой помощью при внезапныхъ заболiванiяхъ. Они должны устроить на средства кассы амбулаторiю и принимать въ ней больныхъ не менее трехъ разъ въ неделю въ дни и часы, устанавливаемые по соглашенiю съ правленiемъ кассы. 3атемъ на нихъ лежт еще обязанность посещать трудныхъ больных на дому, подавать акушеркую помощь при трудныхъ родахъ и наконецъ обеспечить советъ спецiалистовъ на амбулаторньтхъ црiемахъ. За все взятыя на себя обязательства врачи получаютъ всю ту сумму, которую предприниматели вносять въ кассу для оплаты вречебнаго труда, т. е. по 2 руб. 25 коп. съ участника кассы въ годъ. Распределенiе этой суммы между врачами будетъ проиэодиться пропорцiовально количеству больныхъ, принятымъ каждымъ иаь нихъ.—Кассу обслуживаетъ около 40 врачей раэличныхъ спецiальностей.

Другая казанская касса— "Больничная Касса при промышл. предпр. торг. д. Александрова" (съ 400 участниками) получила въ свои рукимедицинскую помощь на горавдо более выгодныхъ условiяхъ, чемъ предыдущая. При Техъ же обяэательствахъ касса получаетъ отъ дредпринимателя: 1) За доставленiе участникамь кассы всехъ видовъ медицинской помощи за каждого участника кассы—по 8 р. 2) За ока- занiе врачебной помощи потерпевшимъ отъ несчастныхъ случаевъ -по 1 р. 3) За оказанiе амбулаторной и первоначальной помощи членамъ семействъ застрахованныхъ и на выдачу имъ лекарствъ—до 1 р. Кроме того владелецъ предоставялъ кассе погашенiе для амбудаторiи и для окаэанiя первоначальной помощи, содержитъ при ней служителя идаёть бесплатно квартиры фёльдшеру и служителю.Для первоначальнаго оборудованiя амбулаторiи отпущено единовременно 25 р. Общiй расходъ предпрiятiя по воэмащевiю кассе её ивдержекь исчиеленъ въ 5000 р. въ годъ т. е. по 12 р. 50 к. на 1 члена.

Однимъ изъ наиболе трудныхъ вопросовъ, который приходится решать кассам при заключенiи съ предпринимателемъ соглашенiя о передаче въ ея руки медицинской помощи, зто—вопросъ о размерахъ дополнительнаго взноса со стороны предпринимателя, достаточваго для надлежащей постановки лечебнаго дла. Въ техъ предприятiяхъ, где медицинская помощь поставлена боле или менее удовлетворительно, тамъ взносъ предпринимателя можетъ быть определенъ въ размере его фактяческихъ расходовъ на фабричную медициву за предыдущiе годы. Тамъ же, где лечебное дело поставлено неудовлетворительно, и где, следовательно, фактическими расходами руководитьса нельзя, тамь касса можетъ исходить изъ следующей схематической сметы.

Смета разсчитана на 1000 рабочихъ—мужчинъ. Врачебный гонораръ за амбулаторное леченiе и помощь на дому—по 2 р. 50 к. съ каждаго участника кассы—2500 р. въ годъ на вознаграждение фельдшеру, постоянно живущему при фабрикь,— 600 р. на медикаменты и лечебныя пособiя— по 2 р. на одного застракованнаго--2000 руб. въ годъ.—1000 рабочихъ дают в год 240 коечныхь больных, причемъ каждый больной проводитъ въ среднем 14 дней; всего коечных дней на 1000 рабочихъ въ годъ - 3360. Стоимость коечнаго дня около 2 р. 10 коп.Общiй расходъ на коечное леченiе, следовательно, 7056 р., а все расходы по оказанiю всех видов помощи—12,156 р., т. е. отъ 12 до 12 р. 50 к. на 1 члена вь годъ.

Для женщинъ-работницъ требуется дополнительный расходъ на родовспоможенiе.100 женщинъ рабочаго вовраста даютъ приблизительно въ годъ 22 родовъ. Каждая родильница, при пребыванiи ея въ родильномъ прiют въ теченiе 8 дней,. обходилась въ Петербург въ 1912 г въ 15 р. 66 коп. Общiйрасходъ на 100 женщинъ составить такимъ образомъ 344 р. 52 к. или по З р. 50 коп. на одну женщину въ годъ. Присоединяя эту сумму кь вычисленной выше стоимости другихъ видов медицинской помощи, мы получимъ 15 р. 50 к. — 16 р .ежегоднаго расхода на обезпеченiе медицинской, помощи женщинъ-работницъ.

Все сказанное до сихъ поръ относится къ организацiи медицинской помощи дли самихъ участниковъ больничныхъ кассъ. Но кассы могутъ еще организовать медицинскую помощь д л я ч л ен о в ъ с е м е й уч а с т н и к о в ъ. Такая органиэацiя гораздо легче осуществима для. кассъ, ибо здесь не требуется никакого соглашенiя съ предпринимателями. Кассы имютъ право тратить до 1/3 своего бюджета на различнаго рода вспомоществованiя членамъ семей. участниковъ, въ томъ числе и на обеэпеченiе ихъ медицинской помощью. А такъ какъ законъ 23 iюня 1912 г. не возлагаетъ на предпрiнимателей никаких обезателъствъ по леченiю семей рабочихъ, то съ самаго начала-нужно было ожидать, что кассы направять свою энергiю въ эту сторону. Идействительно въ настоящее время уже целый рядъ кассъ приступил

къ организацiи врачебной помощи семьямъ участниковъ.

Первая такая организацiя возникла въ Туле, при больничной кассе Тульскихь медно-прокатныхъ и патронныхъ ваводовъ (71/2 тыс. участниковъ). Сами участники кассы получаютъ пока медицинскую помощь отъ заводоуправленiя, для семей же участниковъ касса создала самостоятельную организацiю. Касса открыла собственную лечебницу, оборудованiе которой обошлось приблизительно въ 2000 руб. Лечебница эта обслуживается 7 врачами, 2 федьдшерицами, провизоромъ и зубнымъ врачемъ. Врачи получають ежемесячное жаловааье при часовомъ прiеме 4 раза въ неделю- 45 р., при ежедневномъ часовомъ прiеме- 70 р. и т. д. За визиты къ больнымъ на квартиру врачи получаютъ особый гонораръ въ размере 1 р.-1 р. 50 к. въ зависимости отъ дальности разстоянiя. Въ управленiи делами лечебницы больничная касса принимаетъ самое близкое участiе. Заведующiй лечебницей избирается врачами и утверждается кассой. Хозяйственныя дела ведаетъ особая комиссiя изъ З врачей и 4 членовъ правленiя.

Возникновенiе организацiй кассовой медицины ставитъ у насъ на очередь вопросъ о формахъ обслуживанi.я кассъ врачебнымъ трудомъ. Западно-европейская практика выработала въ этомъ. отношенiи два пути: систему фиксироваяныхъ врачей и систему свободнаго выбора. Въ первомъ случае касса имеетъ въ своемъ распоряженiи опредленное число врачей,- и- больные могутъ обращаться только къ этимъ врачамъ. При системе свободнаго выбора къ обслуживавiю кассы допускаются все желаующiе врачи; причемъ касса вступаетъ въ соглашенiе съ врачами при посредстве спецiальныхъ врачебныхъ союзовъ, такъ наз. ,,Ферейновъ свободнаго выбора врачёй”. Какъ известно, западно-европейскiе врачи настойчиво добиваются всюду проведенiя системы свободнаго выбора 1). У насъ организацiя врачебной помощи при Тульской лечебнице соотвтствуетъ сиотеме. фиксированныхъ врачей, при Казанскихъ же кассахъ врачебная помощь организована на началахъ свободнаго выбора. При этомъ группа казанскихъ врачей сделала попытку органивовать спецiальное врачебное общество, аналогичное -,,Ферейнамъ свободнаго выбора врачей” Германiи и Австрiи. Такъ какъ подобнаго же рода врачебные организации несомненно начнутъ въ ближайшеiъ будущемъ возникать и въ другахъ городахъ, то здесь будетъ полезно въ краткихъ чертахъ изложить уставъ Казанскаго Общества: