Воронеж 2005

1.Продолжительность занятия - 3 часа.

2. Место проведения занятия - клинический кабинет кафедры.

3.Цель занятия - Обучить студентов технике проведения распломбирования корневых каналов.

ПЛАН ЗАНЯТИЯ.

Контрольные вопросы.

1. В каких случаях возникает необходимость распломбирования корневых каналов?

2. Какие существуют способы распломбирования корневых каналов?

3. Расскажите о технике проведения распломбирования корневых каналов пломбированных различными способами.

Ответы на вопросы.

1. Пломбирование корневых каналов является заключительным и наиболее важным этапом в лечении осложнений кариеса. При лечении пульпита методом витальной экстирпации в качественно запломбированном канале уровень пломбировочного материала должен достигать дентино-цементной границы, а в случаях периодонтита пломбирование канала должно осуществляться до уровня верхушечного отверстия, при этом допустимо выведение небольшого количества пломбировочного материала в периапикальные ткани.

Неполное пломбирование корневых каналов способствует инфицированию околоверхушечных тканей и усугубляет течение воспалительного процесса.

Хронический очаг инфекции в околоверхушечных тканях постоянно поддерживается токсинами, биогенными аминами и другими патологическими продуктами распада пульпы, проникающими через верхушечное отверстие корня зуба. Следует обратить внимание на постоянную сенсибилизацию организма этими продуктами распада, опасность возникновения очагово обусловленных заболеваний сердца, почек, крови и других органов.

В случае выявления неполного пломбирования корневых каналов возникает необходимость их распломбирования и последующей терапии. Целью распломбирования канала является удаление некачественной корневой пломбы, расширения канала для качественного его пломбирования и облегчение доступа к околоверхушечным тканям. Распломбирование корневых каналов это трудоемкое эндодонтическое вмешательство. Для качественного его выполнения необходимы хорошие мануальные навыки и возможность проведения рентгенологического контроля.

2. Существуют различные способы распломбирования корневых каналов. Они делятся на:

А) механические (инструментальные)

-ручной

-машинный

Б) химический.

В) ультразвуковой.

При механических способах распломбирования каналов пользуются инструментарием из эндодонтического набора. При использовании ручного метода применяют корневые рашпили, различные буравы (Hedstroem, H-file) и дрильборы (reamer, file, flexofile, flexoreamer, nitiflex и др.), корневые развертки.

Врачу необходимо освоить основные методические особенности каждым инструментом. Так, корневой бурав дробит и рассекает корневую пломбу при ввинчивании инструмента в глубину канала, а соскабливает и срезает стружку со стенок канала при свободном манипулировании пилящими движениями на «себя». Расширение канала достигается путем ввинчивания данного инструмента возрастающих номеров. Для раскрытия верхушечного отверстия его поворачивают по часовой стрелке на 45 градусов.

Корневым рашпилем производят в канале вращающие движения в различных направлениях для максимального удаления со стенок канала пломбировочного материала. В хорошо проходимых каналах угол поворота инструмента 90-180, а в трудно проходимых-45-90. Вводят инструмент круговыми движениями или прямым извлечением «на себя» с прижатием рабочей части к стенки канала, особенно в тех местах, где необходимо снять стружку. Работа рашпилем особенно эффективна в сочетании с корневым буравом.

Дрильбор вводят в канал и выводят из него сверлящими движениями с углом поворота инструмента 90-360. Размер дрильбора подбирают в соответствии с просветом канала, постепенно увеличивая при необходимости его номер.

Развертку, как правило, применяют после прохождения канала на всем протяжении. Она является расширяющим инструментом, придающим каналу цилиндрическую и конусообразную форму. Движения инструмента должны осуществляться по часовой стрелке в пределах от 180 до 360 с последующим извлечением и очищением его.

Показателем правильной механической обработки канала является достаточное его расширение, стенки канала должны быть плотными и отшлифованными.

При машинном способе распломбирования каналов используют обычные стоматологические наконечники на малых оборотах вращения или специальные эндодонические наконечники в которых существуют 3 группы режимов работы: 1-я низкоскоростной (с редукцией оборотов до 300-800 об/мин). Снижение скорости достигается за счет встроенного редуктора. Маркировка-зеленое кольцо; 2-я- с возвратно-поступательными движениями (по часовой стрелке и против часовой стрелки) на 90. Маркировка-желтое кольцо; 3-я- с возвратно-поступательными движениями на 90 и движениями вверх-вниз с амплитудой 0,3-1,0 мм. Распломбирование каналов производят машинными дрильборами для прямых и угловых наконечников, затем каналы расширяют другими инструментами из эндодонтического набора, предназначенными для этой цели (буравы, рашпили, развертки).

При химическом способе распломбирования используют специальные жидкости для распломбирования корневых каналов, представляющие собой химические составы, способные растворять корневой пломбировочный материал: Эндосольв, Ларгал ультра, Edetat, Канал+, Паркан, Гипохлорид, Гистолит, Канал глайд.

Использование ультразвуковой энергии является высокоэффективным и успешным способом удаления пломбировочного материала из корневого канала с наименьшим повреждением структуры корня. Для этого используют прибор Кавитрон (Dentsply, США), который передает ультразвуковые колебания на рабочие насадки различной конфигурации. Вибрация кончика разрушает корневую пломбу, способствует глубокому проникновению и растворению некоторых веществ, входящих в состав пломбировочных материалов.

3. Способы распломбирования каналов, обтурированных с использованием гуттаперчи:

1. Механический – использование эндодонтических инструментов.

Если гуттаперчивые штифты свободно зацементированы в канале, то их можно быстро и эффективно удалить файлом Хедстрема. Сначала длинным круглым бором из устья канала удаляют как можно больше пломбировочного материала. Затем файл Хедстрема (№ зависит от размера канала) вводят с вращением по часовой стенке между пломбой и стенкой канала до плотного вхождения. Файл прижимают к противоположной стенке канала и с усилием удаляют. Обычно штифт удаляют с первой или двух последующих попыток.

2. Физический – нагревание гуттаперчи и её последующие размягчение. Для этого используют нагретый докрасна плаггер соответствующего размера. Плаггер вводится в корневой канал, гуттаперча размягчается, прилипает к инструменту и выводится из канала.

3. Химический – применение растворителей гуттаперчи (галотана, эвкалиптала, ксилола, хлороформа): внесение их с помощью шприца в предварительно освобожденное устье корневого канала круглыми борами и борами Гейтс-Глиддена, и по мере размягчения гуттаперчи продвижение глубже с использованием К-файла. Гуттаперчу удаляют К-файлами соответствующих размеров, пристеночную её часть – Н-файлами после уплотнения раствором гипохлорида натрия. При выведении штифта за верхушку его размягчение следует прекратить на расстоянии 3-4мм до неё, а выведенный фрагмент удалить вкрученным в него Н-файлом.

Серебряные штифты: При наличии терпения и правильном соблюдении методики можно удалить большинство серебряных штифтов. Однако иногда плотно установленный штифт удалить невозможно. Сначала удаляют цемент вокруг штифта при помощи длинного бора. Непосредственно прилежащий к штифту цемент удаляют зондом или инструментом для поиска устьев канала. Затем для размягчения корневого цемента камеру пульпы заполняют хлороформом или ксилолом. Распределение хлороформа вокруг штифта выполняют маленьким файлом или римером, еще больше разрушая цемент. Пульпарную камеру просушивают струей воздуха и снова заполняют свежим хлороформом. Если толстый конец штифта выступает в пульповую камеру, то его можно захватить узкими или острыми щипцами. Часто вдоль штифта можно ввести маленький файл или ример. При терпении и настойчивости будет разрушаться все больше корневого цемента и он будет растворяться глубже в апикальном направлении.

Пасты: Большинство паст хорошо растворяются в обычных растворителях и относительно просто удаляются из канала. Для этого используют сначала длинные тонкие боры, а затем новые файлы и римеры. Длина корня должна быть точно установлена рентгенологически, а канал нужно часто орошать для удаления образующихся опилок, так как при выталкивании их за апикальное отверстие может возникнуть обострение.

Цементы: Цинк-фосфатные цементы очень трудно удалять из канала. Для медленного высверливания используют длинные шаровидные боры небольшого диаметра. Для подтверждения направления сверления, чтобы избежать латеральной перфорации корня, нужно часто выполнять рентгенографию.