КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Этап реанимации и интенсивной терапии
Церебральная ангиография должна выполняться всем больным с СК у которых планируется хирургическое лечение в случае возможного выявления аневризмы или, в исключительных случаях, для установления более точного прогноза. Если пациент находится в хорошем состоянии, то ранняя ангиография предпочтительна даже при позднем хирургическом вмешательстве, т.к. с возникающими осложнениями можно бороться более энергично, если известна точная локализация разорвавшейся аневризмы. Должна выполняться ангиография всех ветвей каротидного и вертебрального артериальных бассейнов. Только при аневризме средней мозговой артерии не обязательно иметь информацию о каких-либо других артериальных бассейнах.
Следует прояснить ещё два момента. Первый. Если при ангиографии аневризма не найдена (контрастированы не только обе внутренние сонные артерии, но обе позвоночные артерии), несмотря на данные КТ об аневризматической природе кровоизлияния, то поиск сосудистой патологии необходимо продолжать и следующую ангиографию выполнить через 7-10 дней. И второй. Если у пациента имеется внезапная сильнейшая головная боль, а КТ и люмбальная пункция, выполненные в первые 14 дней, являются полностью нормальными без данных за внутричерепное кровоизлияние, то церебральная ангиография не показана.
Принципиально, что пациент должен быть осмотрен нейрохирургом перед выполнением ангиографии, потомучто если пациенту в выполнении операции отказано, то ангиография не показана. С другой стороны если у больных с большими гематомами, которые вероятно вызваны разорвавшейся аневризмой, нарастает угнетение сознания, они являются кандидатами для неотложной хирургической помощи, даже без предшествующей ангиографии.
Показания для немедленного нейрохирургического вмешательства:
1. Острая гидроцефалия.
2. Обширная и хирургически доступная внутримозговая гематома.
3. Повторное кровоизлияние из аневризмы или артериовенозной мальформации.
Все больные с СК должны госпитализироваться в отделение интенсивной терапии и реанимации, тесно работающем с нейрохирургами, где за ними будет постоянный контроль со стороны медперсонала.
Хирургическое вмешательство является главным методом лечения большинства СК. Традиционно основной задачей невролога является диагностика и выявление причины СК и оценка пациента в динамике, чтобы быстро привлечь нейрохирургов. Но только при сотрудничестве с терапевтами и радиологами можно решить проблемы возникающие на диагностическом и лечебном этапах.
Сразу надо отметить, что риск повторного кровоизлияния после разрыва аневризмы для всех пациентов в первые сутки 20%, для выживших в первые сутки в течение первого месяца около 50%. Внезапное апноэ обычно означает повторное кровоизлияние и если спонтанное дыхание не восстанавливается в ходе реанимационных мероприятий, нарастает угнетение сознания и гипорефлексия, высока вероятность летального исхода. Т.к. предсказать повторное кровотечение практически невозможно абсолютными показаниями для нейрохирургического вмешательства в первые 3 суток являются: наличие мешотчатой аневризмы и тяжесть состояния не превышающая по шкале Ханта и Хесса 2-3 степени.
Неразорвавшаяся аневризма не обязательно является «бомбой установленной на время», поскольку только одна аневризма из 10 разрывается. Оправданность хирургического вмешательства зависит от возраста пациента, размеров аневризмы и семейного анамнеза.
| Обеспечение мер предупреждающих рецидив кровоизлияний: 1) Строгий постельный режим. 2) Исключение натуживания и напряжения (назначение слабительных и запрет очистительных клизм, катетеризация мочевого пузыря). 3) Купирование боли и психомоторного возбуждения. | В отделении больному прежде всего необходимо обеспечить строгий постельный режим, а также уход за больным исключающий натуживание и напряжение во время дефекации. Обязателен запрет клизм, поскольку они значительно повышают внутрибрюшное давление и вторично внутричерепное давление. Катетеризация мочевого пузыря необходима если пациент не может опорожнять его произвольно. Антифибринолитическая терапия не показана поскольку лизис тромба осуществляется за счёт факторов лизиса ликвора, а не крови, риск же ишемии мозга возрастает существенно. Гемостатическая терапия этамзилатом натрия допускается, т.к. он оказывает гемостатическое действие путем активации формирования тромбопластина в месте повреждения мелких сосудов и не влияет на основные показатели свертывающей системы. |
| Предупреждение и лечение нарушений дыхания включает обеспечение проходимости дыхательных путей, ингаляцию кислорода через носовой катетер, а при появлении симптомов дыхательной недостаточности при коме или признаках вкинения головного мозга ИВЛ. Интубации должна предшествовать адекватная премедикация с примением седативных препаратов, миорелаксантов короткого действия для предотвращения подъёма внутричерепного давления. | Предупреждение и лечение нарушений дыхания: 1) Обеспечение проходимости дыхательных путей, 2) Ингаляция кислорода через носовой катетер, проведение ИВЛ (критерии дыхательной недостаточности: РаО2 – менее 50 мм рт.ст., РаСО2 – более 50 мм рт.ст., ЖЕЛ – менее 10 мл/кг, ЧД более 36 в минуту, патологические типы дыхания). - Контроль за уровнем артериального давления и поддержание адекватного АД, где среднее АД не выше 130 мм рт.ст.. Профилактика отсроченной ишемии мозга: - вследствие вазоспазма: нимотоп (в центральную вену) – 0,5-1 мг/2часа => 2мг/ч – 14 суток, затем перорально 60 мг 6 раз в сутки до 10 дней. - вследствие пролиферации интимы:ибупрофен 250 мг 2р в сутки, витамин Е 30% 2.0 2 раза в сутки в/м. |
Дата добавления: 2015-09-13; просмотров: 44; Мы поможем в написании вашей работы!; Нарушение авторских прав |