Медикаментозная коррекция и лечебные мероприятия

В отделениях интенсивной терапии налаживается постоянный мониторинг АД (как правило каждые 2 часа) и при необходимости ЭКГ. Уровень АД не должен превышать систолическое 160, диастолическое 90 мм рт.ст. Среднее АД не выше 130 мм рт.ст. (= 2 АД диаст + АД сист/3). Однако следует помнить, что артериальная гиепертензия является компенсатонрной реакцией, снижение АД приводит к уменьшению повторных кровотечений, но может вызвать инфаркт головного мозга из-за появляющейся зависимости перфузии мозга от АД в результате срыва авторегуляции мозгового кровообращения. У многих пациентов волны артериальной гипертензии можно сглаживать адекватным купированием боли или седативными препаратами.
Возникновение ишемии мозга после кровоизлияния тесно связано с общим количеством крови в субарахноидальном пространстве. Но вазоспазм не всегда является причиной отсроченой ишемии мозга. Так например пролиферация эндотелия артерий также может приводить к сужению, уже не говоря о том, что к этому может приводить гипотензия и лечение антифибринолитиками.
В настоящее время доказаным эффектом для профилактики вазоспазма обладают лишь пероральные формы нимотопа.
Клинические проявления ишемии мозга при СК могут быть купированы проведением «triple –H» терапии, т.е.созданием артериальной гипертензии, гиперволемии, гемодилюции.

Между 2 и 10 днём от начала заболевания из-за большой потери жидкости с мочой, низкой секреции антидиуретического гормона, гидроцефалии с расширением III желудочка может развиваться гипонатриемия, сопровождающаяся снижением уровня сознания, тремором и эпилептическими припадками. Поэтому контроль за электролитами, показателями КЩС, диурезом и предупреждение гиповолемии остаётся довольно значимым направлением лечения.

Нарастание в течение первых суток после поступления угнетения уровня сознания, появление узких, со слабой фотореакцией зрачков, отклонение глазных яблок вниз, при отсутствии других стволовых синдромов позволяет заподозрить развитие гидроцефалии и требует немедленного повторного выполнения КТ головного мозга. В случае подтверждения могут быть эффективны повторные люмбальные пункции (в отсутствии блока желудочковой системы). При наличии блока необходима помощь нейрохирурга для наложения наружного дренажа. Отёк головного мозга может возникнуть при развитии вторичных ишемических поражений. Наиболее эффективны гиперосмолярные растворы маннит или глицерин.

Лечение острой гидроцефалии:

· повторные люмбальные пункции с выведением до 10-20 мл ликвора,

· наружный дренаж желудочков мозга.

Лечение отёка головного мозга:

· Маннит в/в 1 г/кг и далее 0,5 г/кг каждые 8 часов (3-4 дня)

Противопоказания для введения гиперосмолярных растворов: почечная недостаточность, гиперосмолярная кома, гипергликемия, осмолярность выше 320 мосм, гематокрит выше 50%, ожирение IIIст, декомпенсация сердечной недостаточности.

Особенно важно для всех неврологических больных и для больных с СК, в частности, обеспечить адекватный уход и профилактику осложнений. Средний медперсонал ежедневно делает влажные обтирания, осуществляет профилактику пролежней, врачами назначаются антацидные препараты для предупреждения стрессорных язв, а для предупреждения тромбоза глубоких вен – компрессионные чулки. Для купирования вегетативных нарушений (высокой температуры тела, рвоты и икоты) назначается метоклопропамид, аминазин. Профилактический приём противосудорожных препаратов показан лишь тем у кого эпилептические припадки наблюдались в анамнезе. В противном случае возможный ущерб от побочных эффектов превышает их пользу. Длительность терапии – весь острый период СК.
Основными неблагоприятными факторами для исхода СК являются низкий уровень сознания, количество крови в субарахноидальном пространстве, увеличение возраста старше 65 лет, аневризмы сосудов вертебрально-базилярного бассейна.

Обеспечение ухода и профилактика осложнений:

· головной конец приподнят на 300,

· ежедневные влажные обтирания,

· уход за полостью рта и глазами,

· адекватное питание (назогастральное кормление при нарушениях глотания),

· профилактика пролежней,назначение антацидов для предупреждения стрессорных язв,

· для предупреждения тромбоза глубоких вен – компрессионные чулки,

· купирование вегетативных нарушений (температура тела выше 390С, рвота, икота) – метоклопропамид, аминазин,

· профилактический приём противосудорожных препаратов показан лишь тем у кого эпилептические припадки наблюдались в анамнезе. Финлепсин 100-200 мг х 2раза в сутки.

В заключении хочется сказать, что главным в практике невролога является своевременная диагностика СК, максимально бысторое исключение патологии поддающейся хирургическому лечению и грамотная консервативная терапия направленная на облегчение состояния больного и предупреждение возможных осложнений.

************************************************************************************

Частота развития нетравматических субарахноидальных кровоизлияний составляет 6-16 на 100 000 населения в год. Наиболее часто кровоизлияние происходит в возрасте 30-60 лет (средний возраст 45 лет).

Причинами нетравматического субарахноидального кровоизлияния являются:
- в 50% случаев - аневризмы сосудов головного мозга.
- в 10% - артериовенозные мальформации.
- в 30% - гипертоническая болезнь.
- в 10% случаев субарахноидальное кровоизлияние обусловлено другими причинами (болезнь Моя-Моя, коагулопатии, опухоли головного мозга и др.)

Факторами риска субарахноидального кровоизлияния являются:
• Курение.
• Хронический алкоголизм и однократное употребление алкоголя в больших количествах.
• Артериальная гипертензия.
• Избыточная масса тела.
• Прием наркотических средств.

При субарахноидальном кровоизлиянии кровь поступает под паутинную оболочку и распространяется по базальным цистернам, бороздам и щелям мозга. Кровоизлияние может быть локальным или заполнять все субарахноидальное пространство с образованием сгустков.

Клинические проявления нетравматического субарахноидального кровоизлияния следующие:

• Сильная внезапная головная боль «жгучего» или «распирающего» характера.
• Утрата сознания (от нескольких секунд до нескольких дней и более).
• Менингеальный синдром, который проявляется ригидностью мышц затылка, симптом Кернига, светобоязнью, гиперакузией и др. симптомами.
• Гипертермия.
• Психомоторное возбуждение.

Тяжесть состояния пациента при нетравматических субарахноидальных кровоизлиянияхпринято оценивать по шкале W. Hunt и R. Hess, 1968.
I степень – бессимптомное течение.
II степень – головная боль, менингеальный синдром, очаговая симптоматика отсутствует.
III степень – оглушение, менингеальный синдром, очаговая симптоматика умеренно выражена.
IV степень – сопор, выраженная очаговая симптоматика, имеются признаки нарушений витальных функций.
V степень – кома.