Обследование пациентов при нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии.

1. Компьютерная томография (КТ) головного мозга является ведущим методом в диагностике субархноидального кровоизлияния, особенно в первые часы кровоизлияния.

2. Ангиография всех сосудистых бассейнов головного мозга обязательна для определения причин кровоизлияния.

3. В настоящее время появились и широко используются альтернативные методы исследования сосудов головного мозга (3D КТ-ангиография, МР-ангиография).

3D-KT ангиограмма больного с аневризмой средней мозговой артерией.

Почему ухудшается состояние больных через несколько дней после перенесенного нетравматического субарахноидального кровоизлияния?

1. Одна из основных причин – это сосудистый “спазм” и, как следствие, ишемия головного мозга.
2. Повторное кровотечение из аневризмы.
3. Гидроцефалия.

Сосудистый “спазм” - сложные и последовательные изменения всех слоев артериальной стенки, приводящие к сужению просвета сосуда. Причиной этих изменений являются кровь и продукты ее распада, находящиеся в субарахноидальном пространстве. Чем интенсивнее кровоизлияние, тем чаще возникает “спазм” и тем выраженнее ишемия мозга. Данные изменения в сосудах развиваются исключительно при разрывах аневризм.
«Сосудистый спазм» - условное название, т.к. происходят структурные изменения во всех слоях артерии,а не сокращение мышечных волокон в стенке артерии, поэтому терапия спазмолитическими препаратами неэффективна.
“Спазм” обычно развивается с 3-4-х суток и достигает своего пика на 7-14 сутки.

Для диагностики спазма используют церебральную ангиографию и ТКДГ(транскраниальную допплеронрафию).

Левосторонняя каротидная ангиограмма. Сегментарный спазм средней мозговой артерии.

Транскраниальная допплерография.
Линейная скорость кровотока (ЛСК) по артериям головного мозга в норме составляет:
по средним мозговым артериям - 75 +- 15 см/сек,
по передним мозговым артериям - 49 +- 11 см/сек,
по задним мозговым артериям - 38 +- 11 см/сек.

Повышение ЛСК более 200 см/сек является критическими в отношении развития ишемии и инфаркта мозга
Ишемия мозга вследствие спазма развивается более чем у 60% больных.
В 15-17% причиной смерти после САК является инфаркт мозга.

Повторное кровоизлияние развивается у 17-26% пациентов с аневризмами, у 5% сартерио-венозными мальформациями

*****************************************************************

АНЕВРИЗМА
- местное расширение просвета артерии вследствие изменения или повреждения ее стенки.Аневризмы сосудов головного мозга являются основной причиной нетравматическогосубарахноидального кровоизлияния,обуславливая до 85% всех случаев внутричерепных кровоизлияний.

Разрыв аневризмы чаще всего происходит в возрасте от 30 до 50 лет.

ИСТОРИЯ.
Е.Moniz в 1927 году выполнил первую церебральную ангиографию при субарахноидальном кровоизлиянии, а спустя 10 лет W.E.Dendy впервые произвел удачное хирургическое вмешательство по поводу разрыва аневризмы.

Откуда они "берутся"?

В настоящее время единой теории происхождения аневризм нет. Большинство авторов считают, что происхождение аневризм зависит от двух причин: наличиядегенеративных изменений сосудистой стенки и факторов, их вызывающих.

Дефекты артериальной стенки, лежащие в основе формирования аневризмы:
- дефект мышечного слоя,
- повреждения внутренней эластической мембраны,
- гиперплазия интимы и атеромы артериального ствола,
- повреждение коллагеновых волокон артерии,
- сочетание возрастающей ригидности стенки артерии с уменьшением ее толщины.

Гемодинамическе факторы - аневризмы чаще располагаются в области отхождения ветвей от артерии или в месте изгибов артерии, т.к. эти участки испытывают наибольшее гемодинамическое воздействие.

Аневризмы часто сочетаются с пороками развития или заболеваниями, которые приводят к
- артериальной гипертензии (наследственная артериальная гипертензия, коарктация аорты, поликистоз почек)
- повреждению соединительной ткани (фибромускулярная дисплазия, синдром поражения соединительной ткани)
- изменению церебральной гемодинамики (опухоль мозга, АВМ, аномалии развития артериального круга большого мозга)