ЛОГОПЕДИЧЕСКИЙ ПОДХОД К АФАЗИЯМ 5 страница

Обширная теоретическая литература по афазиям мало доступна практическим логопедам и далека от методических вопросов лечения. Между тем только ясное понимание путей развития патологических проявлений позволяет наиболее правильным и скорейшим образом направить их в должное русло. Роль логопеда в таких случаях сводится к активизированию целенаправленной линии естественного процесса и к торможению боковых цепей; последние нередко оказываются исходным пунктом новообразований, дисгармонирующих с основной линией; на них же могут наслаиваться психопатологические формации реактивного характера как результат исканий больного, беспомощных и безрезультатных именно вследствие неправильной точки отправления.

Наш опыт логопедической работы по афазиям показал с особой ясностью практическое значение парафазий; можно себе представить, что здесь, как в фокусе, скрещиваются различные пути обратного развития, усиливая друг друга, сталкиваясь, уступая, побеждая.

Этот живой динамический характер парафазий отражается на их внешней форме, изменяющейся в процессе выздоровления; он дает, таким образом, целый ряд разнообразных типов, которые то совмещаются, то сменяют друг друга. Поэтому если в теоретической литературе говорится о связи той или иной формы афазии с парафазией, то в логопедическом аспекте приходится больше говорить о том или другом этапе обратного развития афазий и о свойственных ему парафазиях разного типа, по-видимому косвенно отражающих внутренние механизмы этого типа. Т. обр., парафазия в логопедической практике стремится занять место некоторого внешнего, видимого показателя динамических процессов, участвующих в данном состоянии больного.

В задачи нашей работы не входит полный анализ этого интересного симптома. Мы ограничиваемся здесь лишь кратким обзором положения парафазий в литературе и разбором некоторых механизмов, которые казались нам особо интересными с лечебной точки зрения; одновременно и косвенно не исключается возможность соприкосновения с теоретическими вопросами обратного развития.

Однако подобная суженная установка на парафазии ни в коем случае не должна означать нашей недооценки теоретического и практического значения аграмматизмов. Обширная литература по этому последнему вопросу, появившаяся в последние десятилетия главным образом после блестящих работ Пика (Пик, Клейст, Саломон и др.), явила центральное значение аграмматизмов в ряду больших проблем в учении об афазиях, особенно в связи с вопросами соотношения речи и мышления.

В литературе понятие парафазии определяется большей частью чисто описательно как нарушение психологической или артикуляционной целостности слов; эта общая группа ограничивается от близко стоящей к ней группы аграмматизмов, под которыми, как было сказано выше, понимается нарушение грамматической и синтаксической стороны предложения. Таким образом, слово как бы противопоставляется предложению.

В применении к интересующему нас вопросу парафазий можно напомнить, что процессы дезинтеграции, появляющиеся под влиянием выпадения или расстройства той или другой стороны высшей функции речи, обнажают более ранние образования простейшей формации (Монаков, Джексон); поэтому при афазических расстройствах речи слова с особой легкостью приобретают вновь свои первоначальные свойства и функции предложения. Возврат от развитой речи предложениями в монословной форме намечается уже в скупой речи моторных афазиков, в телеграфном стиле.

Так как в определении понятия парафазии большинство авторов не вкладывает содержания по существу действующих механизмов, то оно в обыденной практике невропатологии покрывает собой всю сумму патологических изменений слова и непосредственно соприкасается с термином английских авторов – жаргонафазия; форма Stile ne^gre, при которой глаголы теряют свою гибкость и употребляются только в неопределенном наклонении, и форма телеграфного стиля, при котором глаголы опускаются совсем – стоят на грани аграмматизмов и связывают между собой через абортивную форму фразы.

Старые английские авторы противопоставляют атактической афазии анамнестическую форму, при которой наблюдаются парафазия и жаргонафазия. Со времени выделения Вернике сенсорной формы афазии – парафазии отмечаются преимущественно именно при этой форме расстройства речи. Такое сосуществование объяснялось почти всеми авторами как следствие недостаточной регулирующей деятельности центров слуховых образов; при этом больной может произносить правильно все слова, но применяет их неправильно (парафазия); еще чаще он употребляет новые и бессмысленные слова, им самим созданные (жаргонафазия).

Куссмауль, остановившийся более длительно на парафазии, отмечает здесь несоответствие между представлением и его словесным обозначением. Нужное слово не вспоминается или вспоминается только частично или на слишком короткое время и вытесняется тогда другим (вербальные парафазии).

Законы ассоциативных связей при афазических расстройствах в настоящее время изучены еще недостаточно; поэтому не в каждом данном случае удается установить, случайна ли ошибка в употреблении неправильного слова или она обозначает какое-либо боковое звено окольной ассоциативной цепи. Монаков подобно Джексону рассматривает их с точки зрения процесса дезинтеграции речи и возвращения к простейшим механизмам построения; здесь, по его словам, имеется расстройство экфории, но на уровне более высоком, чем при анартрии, т. е. расстройство скорее механического порядка; моторному афазику свойственны ошибки фонетического характера с упрощением грамматической и синтаксической формы слова; очень часто применяется простая агглютинация с частичным, но точным по смыслу воспроизведением слова. При словесной глухоте имеются расстройства не только экспрессивной, но и рецептивной функции; больной произносит слово неточно, иногда лишь первые слоги и приблизительно; последовательное соотношение слов во времени происходит с большими пробелами; недостаток внутреннего равновесия заставляет больного поспешно заполнять эти лакуны; больной прибегает к приблизительным, извращенным словам, руководствуясь сходством произношения или содержания; нередко он переворачивает всю структуру слова, набирая из этого материала наиболее легкие для себя сочетания, руководствуясь фонетическим сходством. Эту последнюю форму Монаков склонен считать, собственно, парафазией; он отмечает здесь анахронистическое появление механизмов детской речи. Ребенок начинает говорить, не ожидая правильного созревания всех звуков, так же как и грамматической формы речи; он легко выключает из своей речи трудные звуки или заменяет их другими – вообще, широко пользуется механизмом субституции пропуска, редупликации, перемещения. В этом стремлении к субъективным удобным сочетаниям имеется нечто общее между детской речью и речью парафазиков и анартриков.

Связь парафазий с расстройством внутренней речи намечалась достаточно ясно и другими авторами; так, например, Фуа считает, что наличие парафазий в письменной речи безусловно свидетельствует о расстройстве внутренней речи. Гольдштейн не приравнивает парафазию к расстройству способности символического выражения, так как парафазически измененное слово может сохранять в полной мере свое смысловое значение; поэтому в каждом данном случае недостаточно констатировать наличие парафазий, но необходимо выяснить, что именно больной понимает под тем или другим словом; необходимо выяснить, какое расстройство и какой функции лежит в основе новообразования.

Чисто симптоматически он делит литеральные парафазии на два типа: в первом типе особенно ярко выступает пропуск отдельных звуков – букв и вставка неправильных, т. е. неправильная установка отдельных букв, которые правильны сами по себе. При этом наблюдается кроме того общее расстройство произвольного течения речи и письма. Речевая функция совершается частями; окольные пути, по которым она идет, проявляются внешне в ошибках; последние свидетельствуют о незаконченности и неполноценности этих путей; больной говорит и пишет так же, как бы это делал здоровый, если бы он руководствовался теми же образами воспоминаний. При этом Гольдштейн оговаривается, что термин «образы речевых воспоминаний» он употребляет не в смысле классического учения об афазиях, где парафазия рассматривается как следствие недостаточной регуляторной деятельности сенсорного центра. Ошибки больных должны рассматриваться не как непосредственное выражение расстроенной функции, а как выражение некоторой недостаточности нормальных представлений. Поэтому различные типы парафазий, так же как и само их происхождение, зависят не столько от силы имеющегося поражения, сколько от качества речевых образов больного в преморбидный период, от его преморбидного типа.

Вопрос осознания ошибок самими больными связан с той же проблемой; больной приходит к этому не сразу, иногда только после повторения его неправильного образования другим лицом. Здесь дело идет о затрудненном образовании фигуры и фона в речевой области и о выступлении на сцену более примитивных детских механизмов.

Во втором типе литературных парафазий имеется еще более глубокое расстройство внутренней структуры слова; при этом слово сохраняет иногда свою длину, ритм, даже конец и начало и характерные звуки, но внутренний порядок этих звуков нарушен. Получается общая проекция слова без урегулирования составляющих его частей. Возможно, что здесь также имеется нарушение правильного соотношения между частями, относящимися к фигуре и фону; ненужные части заднего фона выступают на передний; процессы дифференциации сглаживаются, буквы-звуки уравниваются.

Суммируя наши общие наблюдения над развитием парафазий разного типа, можно раньше всего отметить разнообразие действующих здесь механизмов и вместе с тем разнотипность самих парафазий; чистые формы того или иного вида встречаются редко, большей частью имеется равнодействующая целого ряда влияний, т. е. сочетание в одном слове нескольких парафазических изменений; литеральные парафазии отделимы лишь схематически от вербальных. В настоящей статье мы не задаемся целью дать классификацию парафазий и ограничиваемся лишь небольшим эскизом с целью облегчить лечебно-логопедический подход к этому патологическому явлению.

Наше внимание было особо привлечено своеобразным и на первый взгляд совершенно непонятным процессом перестановки, который, однако, не обнаруживал какую-то явную закономерность своего существования. Механизм этот оказался очень стойким и загружал речь больных многочисленными ошибками, особенно в некоторые периоды лечения. Аграмматическая речь больных, уже как будто поправляющихся, постепенно и вновь приобретала болезненный характер. Слова, которые до этого ежедневно говорились и писались больными правильно, как например «сегодня», «квартира» (см. ниже), принимали вдруг совершенно своеобразную неправильную форму настолько, что становились непонятными для окружающих, а иногда даже для самих больных. Ввиду того что означенные ошибки обнаруживались не с самого начала, но больше в процессе лечения, они часто вызывали болезненную реакцию как у самих больных, так и у руководителей, симулируя как бы ухудшение. Последнее обстоятельство тем более отмечалось той и другой стороной, что оно связывалось обыкновенно с субъективным переживанием какой-то путаницы, смешения в голове, общей растерянности, общего непонимания своего состояния, граничивших с ощущениями, близкими к головной боли, тяжести в голове, или даже вызывали настоящие головные боли; все это первоначально заставляло предполагать ухудшение состояния больного в сторону углубления сенсорных расстройств.

Так, напр., б-ная в первый период лечения быстро восстанавливала свою речь и писала в письме к подруге: «Я пишу теперь отдельные слова правильно, но без грамматику; правую руку я владую, но она часто немеет; я теперь говорить: папа-ша мама-ша ната-ша, са-ша и т. д. ...» Та же б-ная сообщает через 20 дней: «Теперь я сделаю очень много ошибок», «я пишу не по-русски, а по-английски». «Я не знаю (тро) творится в меня. Я не могу. Я знаю, что я не могу писать. Ужас писать, я не знаю. Вы не понимаете меня». Б-ная в этот период волнуется, дает бурную вазомоторную аффективную реакцию, краснеет, лицо покрывается пятнами: «я сама не понимаю»: при этом указывает на голову, вертит пальцем около лба, показывая, что там что-то путается, вращается, какое-то вихревое движение. Другая б-ная, близкая по типу, но с более глубокими поражениями в устной речи и аналогичными расстройствами в письменной, давала нам еще большее обилие этих своеобразных ошибочных перестановок в словах, которые она делала то параллельно устной и письменной речи, то отдельно. Так, например, иногда она произносила правильно, а писала с изменением, или обратно – писала правильно, а произносила неправильно, или, наконец, правильно читала неправильно написанное ею же самой слово. В тоске она заламывала руки, держалась за голову и писала в своем дневнике: «Писать уж мене плохо. Буквы (всем) все затрогиваю у меня». «Буквы я мене падаят». «Эти буквы у меня (оборыскают) (воросатю), керосют». Больная поясняет, что буквы вырастают и выталкивают друг друга. «Неправильно буквы все у меня в голове играют, буквы у меня заговорятся, буквы у меня прагают (прыгают) ...». Всеми этими выражениями и пантомимой больная подчеркивает ощущение какого-то смятения и движения в голове; обе эти, так же как и другие наблюдавшиеся нами больные, переживали свое состояние как некоторую запутанность, как движение в голове именно букв, а не слов; они в недоумении останавливались перед своей собственной продукцией, не понимая механизма ее происхождения, но строго ограничивали эти неправильности от ошибок грамматического построения фразы.

Тяжелые субъективные переживания при каком-то кажущемся ухудшении и в то же время закономерность этих ошибок, появление их в процессе лечения заставили нас поставить их в центре своего внимания и подвергнуть более тщательному анализу.

Простейший тип интересующих нас ошибок выражается в том, что больной говорит, читает или пишет слова так, как будто бы предварительно он разделил их на части, при этом первая часть читается в привычном направлении, т. е. слева направо, вторая же часть располагается справа налево, а окончание слова снова слева направо; другими словами, средняя часть слова читается как бы сразу с двух концов, прямо и зеркально. Например:

во дрове, зродовый, палчу, зновок, нанчу, потичала, заборитать, скровцы.

Считая эти примеры достаточно показательными, ограничимся ими, хотя материалы логопедических занятий с больными, особенно в некоторые периоды лечения, представляют возможность достаточно большого выбора. Интересно отметить, что в процессе постепенного продвижения слово делится то на произвольные части, то на слоги, то на буквы; очень часто больные совершенно правильно читают и при всем старании не могут понять ошибки в зеркальном письменном изображении слова; с удивительной быстротой, легкостью и ловкостью они автоматически переворачивают обратный порядок зеркальной части слова. В других случаях процесс переворачивания совершается с некоторым напряжением, с меньшей быстротой и оставляет за собой интересные следы движения внутренней структуры слова; перевернутая часть приставляется механически к первоначальному образованию, в котором зеркальная часть не успела еще исчезнуть; таким образом, некоторая часть слова удваивается в прямом и обратном направлении, а средние начальные буквы, исходные для обеих частей сразу, сталкиваясь с однородной, сливаются в одну:

испорлителись, сокорок, кваретуру

Больная пытается исправить слово, в котором ее тревожат неодинаковые гласные прямой и зеркальной части и дает второй вариант: кваритера, бриалланты

Необыкновенно странный вид, который в обработке больной приобрело слово «голова», объясняется прямой зеркальной структурой начала слова, причем эти части присоединяются с двух сторон к средине: головог

В некоторых случаях больной продолжает тяготиться зеркальной частью слова и переворачивает ее вторично, все же не успевая изъять лишнюю часть слова; тогда получается интересное и на первый взгляд непонятное удвоение одной части, не имеющее по своей структуре ничего общего с онтологически ранним механизмом редупликации:

каточкочка

В других случаях зеркальное изображение при восстановлении структурного порядка стирается не полностью, оседая в виде одной какой-нибудь буквы или звука, симулируя активную, но совершенно непонятную интеркаляцию: наждежда, сеговдня, скроро

В первых словах имеются удвоенные звуки «ж» и «р», а в третьем «г» перешел в фонетически близкое «в»; гласные звуки «о» и «е», дополнявшие зеркальную часть, исчезли во всех трех случаях. Иногда до исчезновения их проглядывают попытки наладить слово через предварительное пробное замещение гласных (см. «у» и «е» № 22 и 21).

Зеркальность, как видно из нашего материала, касается только структуры слова и не затрагивает правописания букв; выше мы имели дробление слова на три части, из которых лишь средняя – зеркальная; иногда зеркальная структура начинает слово:

пукила (купила)

В других случаях больной продвигается частями в самой зеркальной половине слова и дает дробное построение; последнее расшифровывается, конечно, гораздо труднее не только логопедом, но и самим больным; эта структура еще более ранима, чем предыдущая, и чаще дает место процессам субституции, пропуска и т. д.: экелчирт

Больная пытается дать прилагательное (при этом получается выпадение «р» и частичное переворачивание) и застревает под видом интеркаляции: эклечительской, этварещне

При изучении парафазии особый интерес представляет процесс искания больного, отражающий окольные пути восстанавливающих функций; здесь ряд закономерных механизмов сочетается с беспомощным поспешным набиранием случайных звуков с пропусками, удвоениями, слияниями и т. д.; иногда этот процесс останавливается на какой-либо посредствующей незаконченной стадии, иногда, несмотря на всю запутанность положения, больной все-таки, неожиданно даже для самого себя и сразу, овладевает механизмом построения. Приводим несколько таких групп последовательного изменения слова:

Я пукила Устогия

Я путила Урсила

Я купила Угостила

Я протипосала Прикывла

Я просупила Приквила

Я пропустила Приклывла

С кавтаку Привыкла

С казаку

С каказу

С Кавказу

Процессы искания, аналогичные приведенным группам, особенно поучительны с логопедической точки зрения; они наглядно выявляют последовательность стадий, которые, впрочем, не всегда приближают больного к искомому результату, а иногда отдаляют; часто вначале больной дает простую зеркальную структуру, но не в состоянии самостоятельно отрегулировать взаимоотношение направляющих сил; сложность, непонятность парафазий оказывается вторичным явлением, следствием этой неполноценной работы при восстановлении прямой структуры; больной не всегда может вернуться обратно по старым путям к исходному слову зеркальной структуры, тем более что процесс восстановления совершается то по частям слова, то по буквам. Растерянность больного перед его продукцией бывает иногда настолько велика, что он отказывается от всяких дальнейших усилий и тем самым от развития речи.

Не загромождая читателя излишним материалом, скажем лишь, что парафазия зеркальной структуры встречается согласно нашим наблюдениям в более чистой форме при моторной афазии; что касается сенсорной афазии, то и здесь она не представляет редкости и тоже характеризует период восстановления речи; она дает более сложные и труднее поддающиеся расшифрованию новообразования, так как сочетается с симптомами более глубокого расстройства внутренней речи, особенно с контаминациями и паралогиями:

инженер ин-жерен ин-же-нер

Интересно проследить тот же вопрос в структуре многозначных чисел. Одна из наших больных пишет под диктовку двузначные числа, делая характерные ошибки.

Еще ярче вскрывается тот же процесс, когда больная в процессе писания двузначных чисел неожиданно останавливается и пишет в тетрадке: «Я путалась с немецким языком, сначала единицы или десятки». Число 21 оказывается камнем преткновения, через который больная не может перейти: она с одинаковой неуверенностью пишет и 21 и 12, не зная, к которому относится задание; при этом приходилось наблюдать, что больные нередко отказываются от процесса непосредственного понимания задания и пытаются уловить правильное число не по слуху, а чтением с губ логопеда.

Согласно анамнестическим данным все наши больные были явно праворукими в преморбидный период и никогда не упражнялись в писании справа налево. Тем интереснее отметить факт, что в кульминационный период созревания парафазий зеркальной структуры нам неоднократно приходилось наблюдать, как больной схватывал мел и начинал писать или рисовать на доске левой рукой, сам того не замечая; он никогда не делал этого в тетради и на предложение сознательно написать левой рукой отвечал всегда отказом, смешанным с удивлением; попытки сознательно культивировать леворукость вносили лишь смятение и смущение в психику больного, требовали от него излишнего напряжения и отвлекали от работы.

Эти последние наблюдения дают нам основание отказаться от намеренного ортопедического применения письма левой рукой, несмотря на явные проявления этой тенденции в автоматической деятельности; динамика сочетания правосторонних и левосторонних направляющих сил мозговых полушарий гораздо сложнее, чем это принято считать в практике логопедии; лечебное использование этих механизмов требует дальнейшего и серьезного изучения вопроса; возможно, что механическое вмешательство в сложные процессы сочетания и дифференциации этих сил далеко не всегда безвредно для больного. Наш опыт указывает на необходимость бережного культивирования и осторожной ортопедии этой психодинамики, следуя углубленным клиническим наблюдениям над этапами естественного обратного течения афазий с постоянным учетом психического состояния больного.

Задаваясь в нашей работе главным образом лечебными целями, мы хотели бы обратить внимание работников логопедии на необходимость своевременной ортопедической работы над речью афазиков; описанная нами зеркальная структура представляет собой положительную творческую восстановительную деятельность речи; она характеризует активные периоды выздоровления, но больной не всегда умеет справиться, довести до конца и целесообразно использовать эту мозговую динамику.