ПСИХООРТОПЕДИЧЕСКИЙ ПОДХОД К АФАЗИЯМ

К ЭВОЛЮЦИИ ОСТАТОЧНОГО АФАЗИЧЕСКОГО СИНДРОМА¹

¹ Статья подготовлена Ю. А. Флоренской и Л. В. Мелеховой, опубликована в журн. «Невропатология и психиатрия», Т. VII, вып. 11, 1938.

Дислалия, дизартрия, или афазия – вопрос этот нередко стоит перед логопедом, особенно при встрече с теми промежуточными и неясными заболеваниями речи. Хотя эти больные рассматриваются в большинстве случаев как хроники, тем не менее правильный диагностический подход, как увидим ниже, имеет несомненное практическое значение для всей дальнейшей жизни больного; правильное определение заболевания, хотя бы и в случае хронически протекающего синдрома, ведет за собой выбор наиболее действительных методических мероприятий; при этом кажущееся остаточное состояние выявляет иногда скрытые возможности той или иной компенсации или даже некоторого обратного развития имеющегося налицо комплекса патологических явлений.

Нижеописанные случаи могут служить достаточно яркими примерами для подтверждения всего сказанного выше; одновременно они затрагивают целый ряд методических вопросов, интересных с точки зрения лечебного направления логопедии.

Первая из этих больных была направлена к нам одной из московских логопедических консультаций по поводу гнусавости. Согласно школьно-педагогической оценке, она считалась умственно отсталой, вследствие чего несколько лет назад была исключена из школы за неуспеваемость. При первом беглом знакомстве с больной грубые расстройства звукопроизношения и особенно носовой оттенок речи настолько ярко окрашивают всю картину имеющегося у нее заболевания, что сложность последнего отступает на второй план и легко ускользает от внимания наблюдателя.

Между тем, как увидим ниже, речевая терапия, направленная непосредственно на эти наиболее выраженные, но вместе с тем и наиболее внешние проявления болезни, оставалась почти бесполезной до тех пор, пока не была выявлена вся сложная клиническая картина глубокого, но более скрытого поражения речи. Лишь после того как формы методической работы были перестроены в направлении этого внутреннего расстройства, внешняя речь больной начала также улучшаться. При этом интересно отметить, что те самые явления упорного искажения звуков, которые вначале господствовали над всем синдромом, уступали лечебной ортопедии, которая шла изнутри расстроенной функции и затрагивала их лишь косвенно. Приводим историю болезни.

История болезни I. Больная Л. Б., 14 лет, поступила под наблюдение 15.IV. 1935 г. В течение двух первых недель она подвергалась обычному клиническому изучению; на первом же занятии выяснилось, что, кроме закрытой гнусавости, с которой она была прислана, у нее имеется ротацизм, отсутствуют все смягченные, а также свистящие и шипящие звуки; последние она заменяла звуком «?», кроме того, смешивала глухие со звонкими; иными словами, речь больной представляла картину сложного косноязычия.

Ввиду явной неполноценности этой стороны речи нами была начата пробная работа по постановке звуков. Однако в течение первых десяти дней, несмотря на ежедневные занятия, Л. Б. не дала решительно никаких сдвигов. Упражнения выполняла только в силу необходимости, не обнаруживая ни интереса, ни старания. Все движения, как самостоятельные, так и подражательные, носили приблизительный, расплывчатый и незаконченный характер. Улучшение наблюдалось только в голосовых упражнениях: появилась звонкость, несколько уменьшился носовой оттенок, нёбная занавеска стала подвижной.

Несмотря на простоту работы и настойчивое желание больной лечиться, нам не удалось вызвать какую-либо заинтересованность больной; она не напрягала внимания и не проявляла никакого старания. Вся работа проходила как бы вне ее личности, не оставляя никаких следов ни на психическом состоянии, ни на речи. Таким образом, на этом первом этапе лечения узкоортопедический подход потерпел полное поражение и работа была оставлена нами как совершенно бесполезная.

Данные обследования больной выяснили следующее: отец вспыльчивый, волевой; вскоре после рождения дочери ушел из дома. Мать 43 лет, здоровая, спокойная, занимается сельским хозяйством. Брат бабки по матери тугоухий, в молодости «дурачок», «к делу и разговору не способный»; 25 лет стал «как следует», «все понимает, все говорит и все умеет делать». Из 11 человек ее детей 4 глухонемых, учились в соответствующей школе, они обследованы нами лично и подозрение на возможность сенсорно-афазического синдрома не оправдалась.

Больная – единственная дочь, во время беременности у матери была тяжелая психическая травма; родилась в срок, роды затяжные – около 1¹/₂ дней, вследствие узкого таза матери ребенок застрял головой в проходе, наложены щипцы, родилась в асфиксии, «откачивали». Первые 2 дня у матери не было молока.

В раннем детстве росла «шустрой». Ходить начала с 9 месяцев, первые слова с 1¹/₂ лет, но с самого начала «не договаривала и путала слова». По умственному развитию не отставала от окружающих детей. Лет с 5 характер меняется – становится резкой и вспыльчивой; с этого же времени в речи намечается еще бо$льшая недостаточность – «недоговор, нечисто говорила», хотя запас слов был удовлетворительный.

В школу «определилась» сама 7 лет, первые два года училась удовлетворительно. В 3-й группе осталась и была исключена за неспособность. Это событие перенесла как тяжелую травму, много плакала и до сих пор стремится вернуться к учению. Дома занимается крестьянскими работами, очень тяготится своей речью, все время упорно настаивает на лечении.

По характеру вспыльчивая, трудолюбивая, любит рукоделие, но умеет только вязать. Память «неважная», соображает плохо, «не особенно понятлива». Сон тревожный, по ночам говорит и вскакивает.

Настоящее состояние: среднего роста, по физическому развитию соответствует своему возрасту. Нервная система: реакция зрачков сохранена, правое глазное яблоко не доводит до наружного угла, мягкое нёбо отклонено влево, рот асимметричен, отклоняется влево. Коленные рефлексы неравномерны, правый выше левого, ахилловы равномерны. Мышечный тонус резко понижен, чувствительность без грубых изменений. Хореиформные подергивания обеих рук, такие же подергивания, но незначительные, в ногах. Симптома Ромберга, клонусов и патологических рефлексов нет. Речь дизартрична, скороговорки не удаются, задание воспринимает не сразу.

Клинический диагноз: резидуальные явления после травматического энцефалита.

Консультация с отоларингологом обнаружила понижение слуха на высокие тона с обеих сторон и структурные изменения в области носоглотки. Рентгеновский снимок: череп неправильной прямоугольной формы, турецкое седло имеет широкий вход, спинка стоит круто.

Психическое состояние: больная сама не высказывает никаких жалоб, поведение пассивное, молчалива, внешне безразлична к новой обстановке и людям, неповоротливая, малоподвижная, угрюмая, она не дает почти никаких мимических реакций на окружающее; выражение лица рассеянное, волнение и психическое напряжение обнаруживаются только усилением мелких суетливых хореических движений в руках и ногах. Когда больная получала какое-либо трудное для нее задание, то беспокойство рук не только усиливалось, но и распространялось по всему телу.

Внимание мобилизуется очень трудно: реагирует только после повторного словесного и зрительного раздражения; раз вызванная реакция носит характер очень быстрый, короткий, отрывистый и приблизительный, после чего вновь замыкается в себя. Подобное поведение лишает возможности выявить настоящий уровень ее умственного развития. Эмоциональная сфера выявляется также очень мало ввиду замкнутости и явной негативистической установки. Однако по некоторым небольшим признакам можно предположить, что больная насторожена и боится показать свою недостаточность.

Больная говорит с почти неподвижным лицом, чуть шевеля губами; все артикуляторные движения во время речи едва намечены; губы мясистые, малоподвижные; вне речи простые гимнастические движения языком и губами не выполняет, кроме открывания рта. Те же движения подражательно при помощи зеркала удаются лучше, но все-таки носят приблизительный и незаконченный характер, застревая часто на промежуточных фазах. Более сложные движения не координированы между собой. При затруднении появляется добавочное движение языка и усиливаются хореические движения рук, ног и всего тела.

Молчалива, явно избегает речевого контакта, самостоятельно никогда не вступает в разговор, на вопросы отвечает не сразу, коротко, отрывисто, при этом обнаруживает очень быстрый, почти стремительный темп; речь невнятная, выбрасывает группы незаконченных слов и обрывков фразы, непосредственно примыкающих друг к другу, без каких-либо связующих элементов между собой.

Голос хрипловатый, глухой, низкий, с носовым оттенком, без модуляций; речь в целом монотонная, прерывается отдельными резкими крикливыми дисгармоничными нотами. Мелодия фразы почти отсутствует; структура фразы стерта, фраза строится по типу простого склеивания не согласованных между собой слов. Очень часто делает остановку, как бы знак препинания, среди фразы, разрывая ее таким образом на две части, причем одну часть относит к первому периоду речи, а другую – ко второму; фраза теряет свой логический смысл, что нисколько не смущает больную.

Запас слов небольшой, неточный как по форме, так и по содержанию; многие из них представляют собой лишь следы или остаточные образования без начала и конца; слоговая структура часто искажается или упрощается; имеются также механизмы контаминаций, приводящие к слиянию нескольких обрывков слов в один недифференцированный конгломерат. Неправильность звукопроизношения в значительной степени маскирует эти парафазические образования. Больная знает приблизительно названия обиходных предметов и действий, но употребляет их неустойчиво, например, примус заменяет керосинкой и т. д.; иногда называет предметы по одному признаку, например, письмо в конверте: «сумка... нет не сумка – это пасиро, пафер (портфель)»; иногда называет по созвучию, например, лев – «это лен, нет, это не лен – лен, забыла я, лен прядут»; иногда путает слова по внешнему сходству обозначаемого предмета или одно частное заменяет другим, например, осел – «обезьяна, олень»; красноармеец – «коммунист, не коммунист, мусина (мужчина)»; особенно неустойчивы части речи, обозначающие пространственные отношения: над, под, за, в и т. д.

Отраженная речь дается с трудом; повторяет два-три слова, но с приблизительным произношением, при попытке дать большие периоды истощается, замолкает.

В противоположность устной речи наша больная приступает очень охотно к процессу чтения; ее внешний вид сразу изменяется, исчезают вялость и безразличие; она оживляется и с жадностью хватается за книгу, читает очень быстро, без остановок, залпом, до конца; при этом воспроизводит только первую часть слова, заканчивает же его совершенно случайно, не заботясь об общем смысле и не отдавая себе отчета в искажениях. Так, например, вместо «коза» читает «козак», вместо «детушки» – «дедушка», «постучится» – «постуциа» и т. д. Таким образом, вся продукция чтения представляет собой совершенно бессмысленный набор слов и их отрывков. Заметив, что слушатели не понимают ее, больная останавливается, смущается и резко отодвигает от себя книгу. Активирование внимания несколько замедляет и уточняет чтение.

В письменной речи наблюдаются те же расстройства, что и в устной, т. е. обилие разнообразных парафазий, отсутствие согласований, механизм агглютинаций в построении фраз, разрушение фразы, отсутствие знаков препинания. Название наиболее употребительных предметов пишет с очень приблизительной точностью, например: «кравт» – «кровать» и т. д. Написанные ею слова читает неточно, при этом каждый раз искажает их по-новому. Не замечает неправильности своего письма так же, как и чтения, однако охотно принимает помощь.

Грубые расстройства устной и письменной речи, которые выявились у больной при детальном ее обследовании, заставили нас отнестись с некоторой осторожностью к заключению о степени ее слабоумия. При осмыслении прочитанного рассказа мы могли отметить два различных типа передачи его содержания, причем разница в изложении зависела не столько от качества, сколько от количества предложенного материала; короткий рассказ в несколько строк, прочитанный ею с особым вниманием, воспроизводился почти фотографически, но с точки зрения структуры фраз и их последовательного чередования, они же были парафазически искажены, при этом интересно отметить, что последние две строчки больная повторяет два раза, сама не замечая этого и искренне удивляясь при указании. При передаче более длинного рассказа первые фразы воспроизводятся как бы точно, середина с большими искажениями, конец совершенно отсутствует. Обрывки фраз соединяются друг с другом.

При описании картин больная дает перечисление отдельных действий и предметов; общего содержания в целом не схватывает. Проверка осмысления при помощи рисунков (пересказ в образах) показала, что здесь описываются особенности: во многих случаях звукового и структурного искажения слова больная понимает его действительное содержание, как, например, употребляя в чтении и пересказе слово «казак» рисует козу, мать же козлят изображает в виде женщины, которая несет молоко козе. После прочтения второго рассказа на следующий день дала сложный рисунок, в котором соединила содержание первой и второй сказок в одно новое целое.

В противоположность этим глубоким расстройствам, которые мы наблюдали во всех областях, связанных с речью, счет и простые арифметические упражнения с цифрами даются больной сравнительно легко.

Итак, перед нами больная с пониженным слухом и сложным искажением центральной нервной системы; неврологическая симптоматика указывает на наличие нескольких очагов с двусторонним расположением, главным образом в области кортикобульбарных путей. Поражение относится, по-видимому, к моменту рождения и является последствием неправильных родов и асфиксии. Таким образом, весь процесс дальнейшего роста и развития ребенка совершался в условиях патологического состояния центральной нервной системы, т. е. в условиях глубокого нарушения функции мозгового вещества.

Клинические проявления синдрома гораздо сложнее и богаче, чем неврологическая симптоматика. В основном мы имеем здесь три группы: 1) расстройство двигательной сферы; 2) афазический синдром с расстройством письма и чтения; 3) расстройство общей деятельности мозга.

Афазический синдром представляет собой чрезвычайно сложное образование, в котором имеются как сенсорные, так и моторные моменты; в центре этого синдрома стоят парафазии; они делают недостаточной для общения и школьного обучения устную и письменную речь больной; кроме того, они явно нарушают и процессы мышления. Искажения слова имеют сложные корни: во-первых, в неправильном восприятии речи окружающих, т. е. в расстройстве сенсорно-акустического поля, во-вторых, в прямом нарушении законов структурного построения слова, предложения и речи в целом, наконец, несомненную роль играет и периферическое расстройство слуха. Богатую почву для их образования представляют и общие расстройства всей психической деятельности больной; эта деятельность протекает по типу перемежающегося чередования, с одной стороны, стремительных реакций – взрывов, с другой – периодов истощения. Быстрый темп первых приводит к приблизительности и незаконченности, вторые же дают моменты почти полного выпадения.

Ассоциативные процессы в свою очередь протекают по типу агглютинации, т. е. прямого смыкания друг с другом результатов этой обрывочной продукции.

Не приходится говорить о том, что расстройство звукопроизношения имеет столь же сложную природу – здесь играет роль и расстройство центральной функции восприятия, и расстройство слуха, и расстройство внимания, и чисто моторные расстройства, т. е. парезы в области надставной трубки. Таким образом, они могут быть отнесены столько же к дислалиям вторичного происхождения, сколько и к дизартрии и последствиям сенсорной афазии.

Речевая функция больной оказывается пораженной во всех ее слоях, начиная от мышления и до моторного акта звукопроизношения, при этом в каждом слое или на каждом данном этапе ее формирования мы имеем отражение всего комплексного поражения центральной нервной системы. Кроме того, патологическое образование осложняется вторичными наслоениями; постоянные конфликты со средой, вследствие полной невозможности удовлетворить свои интересы и создать себе должное положение в школьной и социальной жизни, привели к замкнутости, идеям малоценности и в то же время большой беспомощности в интеллектуальных процессах; так образовался клубок, который нарастал из года в год.

Мы подошли к больной с лечебными задачами и поставили перед собой простой практический вопрос: с чего начинать? Мы должны были ориентироваться в этом сложном сплетении патологических и реактивных образований и найти правильную точку приложения нашей терапии, исходя из которой можно было бы воздействовать на всю функцию речи в целом. Вначале мы уже указывали, что симптоматический подход к наиболее ярким моментам дефектности, а именно к расстройству звукопроизношения, не дал никаких результатов; между тем, исходя из среднего уровня современной практической логопедии, эта больная была направлена к нам на ортопедию именно звукопроизношения. В состоянии больной поражал контраст между вялостью и пассивностью при работе над внешней стороной речи и ее страстным скрытым стремлением к восстановлению более сложных функций – чтения и письма. По-видимому, она не отдавала себе полного отчета в расстройстве внешней речи, не тяготилась ею и даже не травматизировалась замечаниями окружающих; наряду с этим она болезненно переживала какую-то внутреннюю недостаточность, которую сама она связывала с речью.

Исходя из этих соображений, мы подошли сначала не к явной недостаточности, а, наоборот, к тому скрытому ядру, которое наиболее остро переживалось самой больной и которое действительно вскрывало перед нами всю запутанную картину комбинированного афазического и дизартрического расстройства с нарушением внутренней речи и мышления. На этот синдром наслаивались реактивные расстройства в области эмоциональной и интеллектуальной сферы. Неправильные процессы чтения, пересказа и письма больной отраженно и вторичным образом искажали материал ее мышления, вследствие чего она совершенно запутывалась в чрезвычайно сложных образованиях. Поэтому мы считали нужным раньше всего отрегулировать материал ее мышления, снять вторичные наслоения и выявить действительную ее недостаточность. Наиболее ярко все патологические процессы отражались в чтении. Здесь отмечались следующие особенности: во-первых, расстройство торможения и чрезвычайная стремительность, в силу которой получалась незаконченность процесса, исчезала граница между отдельными словами и фразами; во-вторых, обильные парафазические образования, которые больная сама воспринимала не всегда правильно; в-третьих, количество ошибок быстро нарастало в процессе работы даже на протяжении короткого рассказа; в-четвертых, больная давала здесь яркую эмоциональную реакцию общего недовольства собой. Методические установки кратко выражались в следующих указаниях: 1) замедлить и отрегулировать темп психической работы, и в частности чтения; 2) уточнить процессы восприятия (борьба с парафазиями); 3) ввести строгую дозировку работы во избежание моментов истощения с последующими искажениями продукции.

Ортопедия, направленная на развитие произвольного торможения и на борьбу со стремительной быстротой процесса, строилась на очень простой технической работе; нами было отмечено с самого начала, что в чтении больной удается концентрировать внимание лишь на первом или на первых двух слогах; затем наступал пробел, или нарушалась правильность структурного построения слова; поэтому мы начали проводить чтение с помощью специальной линейки, которая закрывала весь текст, открывая лишь слог за слогом, а затем слово за словом. Линейка водилась рукой логопеда, так как сама больная отодвигала ее с такой же стремительностью и неровностью, как и читала. Подобный метод работы очень быстро начал давать определенные результаты; прочитывая отрывок по нескольку раз, больная все больше и больше осмысляла его, причем испытывала чувство огромного удовлетворения: «Вот как надо-то, а я что говорила», – восклицает она каждый раз, когда удается выправить свои ошибки. Больная увлекается работой, внешний облик ее быстро меняется: из тупой, безразличной и вялой она становится живой, активной, трудоспособной, чутко относится ко всем указаниям, лицо делается осмысленным, взгляд пытливый, но застенчивый. По мере того как растет ее сознательное отношение к работе, вся моторная сфера также упорядочивается: двигательное возбуждение, которое выявлялось с особой силой в руках, начинает сглаживаться. Критическое отношение к речи, интерес к работе быстро растут, что создает первую основу для дальнейших занятий. Больная включается в небольшой коллектив, в котором она начинает изживать идеи своей малоценности; освоившись с новой группой подростков, она не только активно участвует в общей работе, но даже пытается взять на себя руководящую роль. Точность и замедленность психических процессов, которые удалось получить в процессе чтения, очень быстро начали отражаться и на ее письменной и устной речи. Уже к концу второго месяца работы над чтением, при почти полном отсутствии какой-либо специальной работы над другими сторонами речи, устная речь становится много свободнее, отчетливее, разнообразнее по интонации, фразы выделяются и обогащаются по содержанию и по форме. Достигнув такого успеха, больная начинает интересоваться качеством произношения отдельных слов и звуков. До сих пор окружающие не замечали перемены в ее речи, но больная с особой твердостью убеждала, что ей стало много лучше, что она говорит лучше, а главное, «лучше понимает». Теперь же вновь начинает жаловаться, что говорит плохо и неправильно употребляет тот или иной звук. Таким образом, снижение явлений сенсорно-афазических расстройств послужило толчком для дальнейшей работы.

К концу второго месяца назрело речевое возбуждение; в группе больная говорит много, высказывается самостоятельно, перебивая других детей, с трудом подчиняется дисциплине; речевой импульс имеет тенденцию к немедленному словесному осуществлению, в то время как раньше всякое речевое усилие вызывало лишь повышение гиперкинезов.

Остро переживает свою речевую недостаточность, при затруднениях замыкается.

После двухмесячного пропуска больная вновь приступила к работе. Речь осталась на том же уровне: слова и фразы закончены, голос достаточно звучный, темп речи умеренный, артикуляция вялая, недостаточность тех же звуков; в письме обилие парафазий. Больше всего снизился процесс пересказа: больная выхватывает отдельные яркие моменты, вначале сохраняет последовательность, затем путает действующих лиц, выпускает целые действия; появились конфабуляции, которыми она заполняет пробелы. С третьего месяца занятий проводится специальная работа над осмыслением; содержание рассказов прорабатывается в рисунках, которые затем самостоятельно описываются больной; записи вновь прорабатываются по вопросам и по тексту. Устанавливается взаимная связь отдельных частей, восполняются пробелы, конфабуляции заменяются правильным содержанием. Замедленный темп речи настолько привился больной, что она самостоятельно сохраняет его в домашних занятиях.

В этом периоде, т. е. через 3¹/₂ месяца регулярных занятий и через 6 месяцев после начала лечения, больная вновь сталкивается с неправильностью своей внешней речи и звукопроизношения и вновь начинается работа над постановкой звука. Этот период лечения резко отличается от первого. Больная проявляет к занятиям исключительный интерес и настойчивость. Артикуляционную гимнастику усваивает без большого труда, движения языка и губ быстро приобретают точность и свободу, труднее дается управление голосом. Больная не умеет владеть им, при повторении музыкальных звуков издает резкие выкрики, страдает от этого, но не знает, какой из звуков правильный. После ежедневных занятий пением у рояля начинает ориентироваться в звуках, овладевает голосом, может повторить короткую мелодию; через 15 дней после начала этих занятий появляются изменения в речи, самостоятельно дифференцируются буквы ш, с и ч, намечается буква ж.

Вторичная постановка звуков удается легко, в течение одной недели больная упражняет все четыре вновь появившиеся звука: с, з, ш, ж, с помощью специального зонда, потом без него в простых словах. После такого продуктивного периода работы вдруг снова наступает перерыв. Вновь приобретенные звуки и движения, четкие, полноценные, когда они изолированы, совершенно не поддаются включению в комплексное движение, необходимое для слова. Более того, эти попытки включения вызывают целую бурю звуков. Больная быстро сбивается с одного на другой, теряет их все и дает нечленораздельный комплекс, напоминающий неопределенные обрывки слов и фраз ее начальной речи. Подражание правильному звуку и артикуляция также ничего не дают больной, и только письменный образ последовательных слогов восстанавливает в речи порядок. Ввиду подобного состояния больной темп ортопедической работы замедляется и задерживается на стадии простейших слоговых упражнений, причем количество упражняемых звуков сокращается до одного. Больная вновь увлекается постановкой звука, одновременно быстро развивается музыкальная сторона речи, появляется мелодия, модуляция голоса, больная начинает увлекаться музыкой, посещает серьезные концерты в консерватории. Кругозор быстро расширяется, все полученные ею новые знания старается применять к жизни, впервые появляется интерес к газете, книге, современному положению, условиям труда.

Лицо осмысленное, мимика выразительная. В результате чисто гимнастической работы над отдельными звуками больная, минуя специальные, более трудные упражнения, начинает дифференцировать звуки в сложных комплексах и самостоятельно включает их в речь.

Не будем описывать нашу дальнейшую работу; больная давала постепенное, но прогрессивное улучшение со стороны речи, чтения и письма. В социальной жизни ее произошли также большие перемены; в конце первого года лечения она поступила ученицей в швейных цех одного из учебных комбинатов, где и работает по настоящее время. Окружающие не подозревают ее речевой недостаточности. Трудоспособность настолько повысилась, что Л. свободно занимается в группе школьников в течение двух часов, не давая за это время снижения работы.

С теоретической точки зрения считаем особенно интересным отметить связь, которая существовала между расстройством центральной функции речи, общемоторным расстройством в виде гиперкинезов, своеобразного характера артикуляторных движений и расстройством моторной стороны речи. Наша работа, направленная на психоортопедию центральной функции речи, вызвала сама по себе и без какого-либо дополнительного вмешательства изменения всей моторной сферы больной; гиперкинезы исчезли. Периферический речевой аппарат пришел в состояние некоторой готовности для применения простых артикуляционных упражнений, что было невозможно раньше. Таким образом, мы присутствовали как бы при смене двух систем движения: старейшая из них, палеокинетическая, уступила место позднейшей, неокинетической, под влиянием усилившегося регулирующего действия коры головного мозга. Неокинетическая система движения создала плодотворную почву для сознательной и произвольной ортопедии артикуляционных движений; не менее интересно и то, что больная сама ощутила эту смену и вернулась к первоначальной форме работы, но сделала это после того, как снизились гиперкинезы. Таким образом, хореиформные движения рук и всего тела служили показателем динамического состояния центральной нервной системы; их исчезновение знаменовало собой состояние некоторой компенсации в речевой области.

Кроме того, необходимо отметить соотношение, которое существовало между изолированным звуком-движением и звуком как частью речевой функции. Речь в целом отказывалась принять подаваемые ей новые звуки до тех пор, пока не была проделана подготовительная работа над ее музыкальной стороной.

Соотношение между социально-трудовым положением нашей больной и состоянием ее речи не требует особых пояснений.

Мы остановились подробно на предыдущем случае, так как он представляется нам достаточно типичным для целой группы больных. Аналогичный путь проделал другой наш больной К. Г., который находился у нас на лечении в продолжение 2-х лет. Этот больной учился и работал в среде глухонемых, усвоил себе все их навыки, но тем не менее упорно настаивал на лечении, утверждая, что он «не такой». Поступил к нам с речью, которая приближалась к лепетной.

История болезни II. Больной К. Г., 19 лет, родился в срок, но с большой головой. Роды трудные – 2 дня; ходить начал до одного года, «говорил простые слова с 3 лет, но язык раздваивался на двух слогах». 1¹/₂ лет – судорожный припадок с потерей сознания, 4 лет энцефалит с температурой 40°, потерей сознания и судорожными припадками. После этого заболевания «почти совсем перестал говорить», до 10 лет не понимал своей речевой недостаточности; в играх не отставал от сверстников. 14 лет с трудом выучился подписывать свою фамилию, 16 лет поступил в ФЗУ для глухонемых. По окончании остался работать там же в качестве токаря по металлу. Попытка домашних обучать его речи осталась безрезультатной – выучил несколько малопонятных слов. На работе считается аккуратным, но объяснения понимает плохо, соображает с трудом, делает простейшие стереотипные детали и все-таки дает брак.

Настоящее состояние. Несколько диспластичен, не соответствует своему возрасту. Нервная система (консультация проф. А. А. Капустина): дрожание пальцев вытянутых рук, анизокория: d / s, реакция на свет сохранена, подвижность глазных яблок удовлетворительная, рот тянет вправо, атаксии и адиадохокинеза нет, сухожильные рефлексы равномерно высокие, клонус обеих стоп, двусторонние симптомы Нери и Кернига; брюшные рефлексы живые, анестезия на туловище справа от D_6–7 до D₁₂. Мышечный тонус в правой руке и ноге повышен. Дизартрия. Подозрение на периоститы голени.

Клинический диагноз. Подозрение на цереброспинальный процесс специфической этиологии.

Реакция Вассермана в крови отрицательная, от пункции больной категорически отказался; рентгеновский снимок обеих голеней периоститов не обнаружил. Дно глаза – норма, поле зрения – норма, проделал курс йодистого калия, от биохиноля категорически отказался.

Речь при поступлении напоминает лепетную, объясняется жестами и неопределенными звуками; запас определенных слов очень незначителен, не знает названий обыденных предметов, точно так же понимает речь окружающих лишь отчасти, приблизительно. В речи почти все звуки неправильны, неустойчивы, дизартрически скользят. Чтение аналогично речи, письмо несколько лучше, но все-таки резко аграмматично и не всегда понятно вследствие неправильных согласований, пропусков, замены звуков; облик слова очень приблизительный. Голос глухой, монотонный, напоминает голос глухонемых.

Осмысляет даже простейший материал с трудом, соображает очень медленно. Общий уровень умственного развития низкий, память на события хорошая, запоминание словесного материала резко понижено. Поведение правильное, поскольку осмысляет обстановку. Все движения бедные и маловыразительные.

Процесс психоортопедической работы с больным К. Г. строился аналогично работе с больной Л. Б.: точно так же, как и первая больная, он прошел через ряд последовательных фаз, среди которых особенно яркой была фаза общего гипоманиакального состояния и речевого возбуждения, которая закончилась развитием музического остова речи; больной, бывший молчаливым до этого, избегавший звуков, впервые в жизни запел. Включение музических элементов в речь потребовало особой работы; в промежуточной фазе больной присоединял обе формы речи, причем эмоциональные моменты он громко выпевал, а безразличные для него говорил глухо, тихо и монотонно. Теоретический интерес этого случая затрагивает важнейшие вопросы в развитии мышления, которые не входят в рамки настоящей статьи. Больной за 2 года лечения значительно улучшил свою речь и изменился психически. Обследование, сделанное нами на производстве и дома в конце первого года лечения, выяснило, что больной, по мнению окружающих, стал другим; у него появилась инициатива в общении с людьми, а также в производственной работе; до лечения работал стереотипно, причем каждый раз приходилось заново давать объяснения, и тем не менее он давал большое количество брака; в случаях затруднения никогда не обращался с вопросом, как будто бы не отдавал себе даже отчета в наличии этого затруднения. В настоящее время перешел на различные и более сложные части машин; в случае затруднения сам обращается за разъяснениями, количество брака резка снизилось, по собственной инициативе включен на производстве в учебную группу. Дальнейшее наблюдение над больным выяснило, что он на протяжении последующих 2 лет продолжал прогрессировать в своем служебном положении, точно так же, как и в речи и в письме, все больше и больше приближаясь к положению здорового человека.

Третий из описываемых нами случаев несколько отличается от предыдущих; эта больная окончила 7 классов среднего учебного заведения, где к ней, впрочем, относились очень снисходительно из-за ее речи. Приехав в Москву, поступила на лечение в одну из логопедических организаций; провела здесь в 4¹/₂ месяца курс; согласно данным полученной нами истории болезни, при первом обследовании у нее обнаружено сложное косноязычие, парастигматизм шипящих и свистящих, параротацизм, параламбдацизм, совершенно отсутствует звук «б», бо$льшая часть отсутствующих звуков заменяется «ть». Прикус боковой, односторонний – левый закрытый, правый открытый, язык в поднятом положении – справа опускается. Мимика вялая, не может наморщить лоб, сдвинуть брови. Щитовидная железа увеличена. Гипертиреоз.

К. К. пришла на консультацию в логопедическое отделение института с жалобами на полную бесполезность продолжать дальнейший курс лечения; вновь поставленные звуки не входили в речь; последняя оставалась без изменения; частые головные боли.

Со стороны наследственности особых отклонений не отмечается, кроме речевых расстройств; из 5 братьев и сестер последние трое, в том числе наша больная, говорят неправильно; у сестры запаздывание в развитии речи до 15 лет.

Развивалась правильно, инфекционных заболеваний не указывает, училась с 7 лет «трудно», но все-таки окончила 7 классов.

По характеру капризная, обидчивая, много плачет. Речь при поступлении: все вновь поставленные звуки в изолированном произношении вполне выражены. В упражнениях, свободной речи и при чтении поставленные звуки совершенно отсутствуют; если же они включаются в слово, то настолько господствуют над ним, что слово разрушается, гласные исчезают, пропускаются целые слоги. Все звуки становятся неустойчивыми, скользят, скрадываются; логическое ударение теряется, слово в целом носит характер парафазического образования и становится мало понятным. Артикуляция вялая, голос напряженный. К своему произношению относится некритически, так как не слышит его или же слышит неправильно, так, например, «р» в своей речи воспринимает как «з». В речи окружающих те же звуки слышит правильно.

Больная с трудом анализирует структуру слова – не может разделить его на слоги, выделить ударный слог, корень, окончание, не воспринимает в речи ни ритма, ни размера.

В коротком пересказе дает более или менее правильное содержание, отражая и в устной, и в письменной речи все имеющиеся у нее искажения звуков. В более длинном пересказе – искажение слова: пропуски букв, слогов, раскладывание слова на две самостоятельные части и т. д.; фраза строится часто без подлежащего и сказуемого, не говоря уже о пропуске дополнительных частей. Наречие и другие части речи употребляются неправильно, окончания не всегда согласованы, даже в отношении рода. Вся речь в целом напоминает речь иностранца. Письменная речь соответствует устной.

Настоящее состояние. Больная небольшого роста, инфантильна, редкая постановка зубов, щитовидная железа увеличена. Нервная система (консультация проф. А. А. Капустина): край зрачков ровный, реакция живая, глазные яблоки не доводит до наружного угла, парез конвергенции слева, язык и мягкое нёбо отклонены влево, при испытании на диадохокинезию левая рука несколько отстает. Коленные рефлексы равномерны, ахиллов слева выше, чем справа, клонусоид обеих стоп, патологических рефлексов нет, мышечный тонус всюду понижен, чувствительность без грубых изменений; брюшной рефлекс слева отсутствует, справа нижний отсутствует, верхний средний ослаблен. Двусторонние симптомы Нери, Брудзинского. Акроцианоз, красный дермографизм, подозрение на периоститы голени.

Клинический диагноз: менинго-энцефалит (специфический); эндокринопатия с явлениями ангионевроза.

Дно глаза, поля зрения – норма, реакция Вассермана отрицательная.

Психическое состояние: больная эмоционально лабильна, раздражительна, капризна, упряма, формально доступна. Уровень умственного развития значительно ниже полученного образования. Память на словесный материал резко снижена. Способность к соображению понижена. Память на события хорошая.

При анализе речи больной выяснилось, что изменение и неправильности в звуковой стороне слова скрывали за собой патологическое состояние самого слова. Это последнее представляло собой неподвижное, лишенное гибкости образование, состоящее из ряда не гармонизированных между собой звуков; оно не поддавалось ни зрительному, ни слуховому анализу, несмотря на сохранность элементарных сведений по грамматике; больная не умела произвольно разделить его ни на слоги, ни на звуки, не могла выделить корень, окончание, не могла дать производных форм, а также перенести ударение с одного слога на другой. Интересно отметить, что анализ слова оказался нарушенным, независимо от его произношения, как в правильных, так и в неправильных образованиях. Несколько меньше пострадала структура фразы.

Контроль над собственной речью был также расстроен как в плоскости акустического, так и в плоскости оптического поля; больная «не слышала и не видела» своих ошибок до тех пор, пока они не произносились или не писались другим лицом; речь окружающих воспринималась гораздо правильнее, чем собственная.

Подобное состояние речевой функции делает совершенно понятными те затруднения, которые встретились у больной в процессе введения в речь вновь приобретенных звуков; более глубокие слои речи оказались серьезно пораженными и совершенно не подготовленными для введения здоровых элементов. Основная наша работа была направлена раньше всего на это общее расстройство, после чего больная успешно автоматизировала все нужные ей звуки.

Методические выводы касаются в основном следующих вопросов:

1. Симптоматика сложного косноязычия маскирует часто более глубокие поражения речевой функции с картиной остаточного или не вполне оформленного афазического синдрома. В этих случаях дислалия представляет собой лишь периферический слой заболевания; слишком поспешное применение соответствующих методических приемов в таких случаях не остается безвредным для всей функции речи в целом; в частности, оно может повести к разрушению слова и послужить толчком к образованию парафазий; поэтому при применении того или иного ортопедического приема необходимо учитывать его влияния на всю речь в целом, а не только на тот элемент, на который оно непосредственно направляется.

2. В случаях сложных и неясных заболеваний речи необходимо проводить полное обследование всей речевой функции до начала терапии; это обследование вскрывает очень часто наличие комбинированного расстройства (дислалия, дизартрия, афазия). Успешность лечебной работы находится в прямой зависимости от системы правильного чередования различных ее форм; при этом рекомендуется начинать работу с более глубокого поражения, включая сюда и мышление; подобная работа подготовляет, а иногда и выправляет периферические слои синдрома.

3. Большое значение имеет дозировка работы над больным как в отношении времени работы, так и в отношении трудности материала. Несоблюдение этой строгой дозировки немедленно отражается на больном и ведет к назреванию патологических образований.

4. Система психо-лого-ортопедического воздействия представляет собой системы воздействия не только на речь, но и на всю нервную систему больного в целом, компенсируя или декомпенсируя невродинамическое ее равновесие. В наших случаях особенно показательным в этом отношении считаем стойкое снижение гиперкинезов в случае 1 под влиянием речевой терапии; последняя направлена на повышение общего тонуса функций коры головного мозга и тем самым косвенно воздействует на состояние подкорковой сферы.

ЛОГОПЕДИЧЕСКИЙ ПОДХОД К АФАЗИЯМ¹