Коротка характеристика теми. Одним із найважливіших етапів ендодонтичного лікування є інструментальна обробка кореневих каналів, яка передбачає повне видалення інфікованих тканин з

Одним із найважливіших етапів ендодонтичного лікування є інструментальна обробка кореневих каналів, яка передбачає повне видалення інфікованих тканин з кореневого каналу і створення сприятливих умов для його пломбування.

Основними етапами інструментальної обробки є:

1. розкриття порожнини зуба з метою створення прямого доступу до кореневого каналу;

2. знешкодження гангренозного вмісту кореневих каналів;

3. механічна обробка кореневого каналу;

4. медикаментне опрацювання кореневих каналів антисептичними середниками;

5. при необхідності – розкриття апікального отвору;

6. пломбування кореневих каналів.

Обробку кореневого каналу починають із визначення його довжини.

Далі проводять видалення вмісту кореневого каналу за допомогою пульпоекстрактора, після чого застосовують інструменти для його розширення та формування.

Знешкодження інфікованого вмісту кореневих каналів проводять за допомогою антисептичних розчинів: 4% розчину хлораміну, 0,1...0,2% розчину хлоргексидину, 3% розчину пероксиду водню або гіпохлориту натрію, антибіотиків, суміші ферментів з антибіотиками та ін.

Опрацьований канал повинен мати конусоподібну форму, поступово звужуватись у напрямку від вічка до верхівкової частини. Інструментальна обробка закінчується на відстані 0,5-1 мм від анатомічного верхівкового отвору, що відповідає верхівковому звуженню (фізіологічний отвір) кореневого каналу.

Етапи механічної обробки кореневого каналу:

1. Розкриття порожнини зуба і створення якісного доступу до вічок кореневих каналів.

2. Розкриття вічок каналу

3. Проходження кореневого каналу

4. Розширення кореневого каналу.

Сучасні методи препарування кореневого каналу засновані на застосуванні таких технологій, як:

1. Step-back („крок назад”);

2. Crown-down („крок вперед”);

3. Гібридна - комбінація технік step-back і crown-down.

Методика step-back передбачає розширення каналу від верхівкового отвору до вічка інструментами зростаючого діаметру. Складається з наступних етапів:

1. Розширення апікальної частини кореневого каналу та створення апікального уступу;

2. Розширення апікально-середньої частини кореневого каналу та надання йому форми зрізаного конуса;

3. Обробка коронкової частини кореневого каналу та остаточне формування конусності канала зуба.

Роботу починають файлом того розміру, яким проводили останнє проходження каналу. Файл вводять у кореневий канал і за допомогою рухів вверх-вниз опрацьовують його стінки. Особливу увагу слід звернути на обробку апікальної частини кореневого каналу. З метою забезпечення оптимальних умов для якісної обтурації каналу в апікальній третині його діаметр створюють якомога меншим, а для попередження потрапляння пломбувального матеріалу за апікальний отвір - формують апікальний уступ. Апікальну частину звичайно опрацьовують з допомогою 4-х послідовних розмірів інструменту, де мінімальний розмір останнього файлу має бути не меншим 025 (оскільки таке розширення просвіту каналу відповідає мінімальному розміру каналонаповнювача). Слід звернути увагу на вибір ендодонтичного інструментарію в залежності від форми та прохідності каналу. Отож, для прямих каналів зазвичай використовують К-римери та К-файли, а для вигнутих – флексикат-файли або нітіфлекс-файли.

Кореневий канал опрацьовують послідовно, щоразу використовуючи файли більших розмірів. Критерієм закінчення роботи певним розміром файла вважають появу вільного простору руху інструменту на встановлену довжину. Після чергового збільшення розміру К-файла знову повертаються до його попереднього розміру. При інструментальній обробці кореневого каналу можуть утворюватися сходинки, тому з метою вирівнювання стінок використовують файли Хедстрема. Це дозволяє створити конусоподібну форму каналу, яка є найбільш оптимальною для обтурації. Щоразу після збільшення розміру файла ендодонтичні маніпуляції мають супроводжуватися постійним зрошенням кореневого каналу антисептиками, що забезпечує видалення дентинних ошурків та залишків продуктів розпаду пульпи.

Методика Crown-down передбачає розробку каналу в напрямку від його вічка до верхівкового отвору, інструментами від більшого розміру до меншого.

Ділянку вічка опрацьовують Gates Glidden борами зі швидкістю обертового руху інструменту 200-300 об/хв. Обробку каналу розпочинають у верхній третині файлом найбільшого розміру серед попередньо підібраних, який зворотньо-поступальними рухами вводять на глибину 16-18 мм, опрацьовуючи кореневий канал. Цей етап дозволяє провести екстирпацію основної маси тканинного розпаду. Потім, зменшуючи розмір Н-файлів, розширюють середню і верхівкову частини каналу. Останнім етапом є опрацювання апікальної частини.

У випадку погано прохідних, вузьких та обтурованих кореневих каналів застосовують медикаментні засоби для їх розширення. Метод ґрунтується на введенні в канал розчину кислоти, яка викликає декальцинацію і розм’якшення пристінкового дентину. У сучасній ендодонтичній практиці при обробці кореневого каналу застосовують групу речовин, які мають назву комплексони або хелатні сполуки, які при контакті утворюють пухку структуру, яка легко видаляється при механічній обробці каналу. В ендодонтії найчастіше використовують засоби на основі етилендиамінтетраоцтової кислоти (ЕДТА). До цієї групи належать трилон Б-динатрієва сіль Е і тетра-кальцій-динатрієва соль ЕДТА. Внаслідок низького поверхневого натягу речовини добре дифундують навіть у найвужчі кореневі канали. Комплексони активно впливають на дентин лише у кислотному середовищі, тому перед їх застосуванням рекомендовано проводити повне видалення вмісту каналу, оскільки воно може мати лужне середовище. Необхідно уникати контакту препаратів із гідрофобними (евгенол) та лужними (гіпохлорит натрію) речовинами. До препаратів на основі ЕДТА відносяться: Calcinase (Lege Artis, Німеччина), Edetat (Pierre Rolland, Франція), EDTA solution 17 % (Pulpdent), Endodilatator (Moyco Union Broach), File eze (Ultradent, США), Largal ultra (Septodont, Франція). Слід зазначити, що препарати на основі ЕДТА можуть бути у формі гелю і застосовують в якості лубрикантів, середників, які полегшують рух інструмента у каналі зуба: Canal+ (Septodont, Франція), Chela-Jen gel (Jendental, США), RC-prep (Premier Dental Prod), HPU 15 (Spad), канал Глайд (Радуга-Р), канал-Глейз (ВладМиВа). Лубрикант Slide (Моусо Union Broach). Методика застосування гелевих препаратів полягає у наступному: на ендодонтичний інструмент наносять гель, вводять у кореневий канал та проводять ним механічну обробку пристінкового дентину. Після розширення каналу його ретельно промивають розчином гіпохлориту натрію або дистильованою водою.

Останнім етапом підготовки кореневого каналу до пломбування є знежирення та просушування його стінок.

При інструментальній обробці неможливо розглядати систему макро- та мікроканалів без зв’язку з оточуючими тканинами, зокрема періодонтом, який може бути інфікований продуктами розпаду пульпової тканини. Тому слід чітко дотримуватися такого правила: інструментальна обробка під час лікування повинна проводитися паралельно з медикаментною. Медикаментне опрацювання кореневих каналів здійснюється шляхом їх промивання із застосуванням ендодонтичного шприца або введенням лікарських засобів на турундах.

Епоха дезінфекції кореневих каналів починається від 1867 р, коли Лістер вперше теоретично обґрунтував необхідність використання антисептичних середників. Ідеальний антисептик повинен відповідати таким вимогам:

- мати бактерицидні властивості;

- бути нетоксичним для періапікальних тканин;

- не мати сенсибілізуючої дії і не викликати утворення резистентних форм мікроорганізмів;

- швидко діяти і глибоко проникати у дентинні канальці;

- не втрачати ефективності в присутності органічних речовин;

- по можливості не мати неприємного запаху і специфічного смаку;

- бути хімічно стійкими і зберігати активність протягом тривалого часу зберігання.

Лікарські засоби для медикаментного опрацювання кореневих каналів можна умовно поділити на декілька груп:

1. Місцеві антисептики.

2. Матеріали для лікувальних прокладок, які застосовують з метою збереження життєздатності пульпи.

3. Препарати для девіталізації пульпи зуба.

4. Рідини для медикаментної обробки (промивання) кореневих каналів.

5. Препарати для антисептичних пов’язок.

6. Препарати для хімічного розширення кореневих каналів.

7. Медикаментні засоби для зупинки кровотечі з кореневого каналу.

8. Препарати для висушування кореневих каналів.

9. Препарати для тимчасової обтурації кореневого каналу.

10. Препарати для розпломбування кореневого каналу.

11. Речовини для імпрегнації вмісту погано прохідних кореневих каналів.

Рідини для промивання. Постійне промивання кореневих каналів під час механічної обробки необхідне для їх очищення від дентинних ошурків, залишків м’яких тканин, дезінфекції. Іригацію каналу здійснюють за допомогою шприца, використовуючи голки з атравматичним або сліпим кінцем і бічним отвором. Наведемо основні медикаментні засоби для іригації кореневого каналу: 3 % розчин пероксиду водню, розчин фурациліну 1: 5000, 0,5- I % розчин хлораміну, 0,02 % розчин хлоргексидину, 1% розчин йодинолу, 1% розчин йодопірону, 40% розчин диметилсульфоксиду, 0,5-1% спиртовий розчин хлорофіліпту, 0,01% розчин мефенамінату натрієвой солі, 0,5% розчин ектерициду.

При лікуванні деяких форм пульпіту та періодонтиту виникає необхідність у застосуванні лікарських засобів пролонгованої дії. Ці препарати застосовують внутрішньоканально у вигляді антисептичних пов’язок експозицією від 1 до 5 діб.

Антисептичні пов’язки відіграють важливу роль у дезінфекції макро- і мікросистем кореневих каналів, їх залишають на період між відвідуваннями. Застосовують тільки після ретельного очищення кореневого каналу. Для антисептичних пов’язок використовують препарати полівалентної дії, до складу яких входять, наприклад: 1-2 антисептики (або антибіотики), кортикостероїдні препарати, ферменти, знеболюючі засоби, ефірні олії (гвоздична олія, олія шавлії, евгенол та ін.), неспецифічні медикаменти з групи фенолу (формокрезол, крезатин), антиоксиданти тощо:

Контрольні питання поточного матеріалу

1. Які правила розкриття порожнини зуба?

2. Перелічіть етапи ендодонтичного опрацювання кореневих каналів при лікуванні пульпіту

3. Перелічіть етапи ендодонтичного опрацювання кореневих каналів при лікуванні періодонтиту

4. Опишить методику інструментального опрацювання кореневих каналів

5. Опишіть етапи step-back („крок назад”) техніки опрацювання кореневих каналів

6. Опишіть етапи step-down („крок назад”) опрацювання кореневих каналів

7. Які групи медикаментних засобів використовують для опрацювання кореневих каналів?

8. Які препарати застосовують для хімічного опрацювання кореневих каналів?

9. Терміновий і відтермінований методи впливу на систему макро- і мікроканалів.

10. Яким вимогам мають відповідати антисептичні препарати для внутрішньоканальної обробки?

11. На які основні групи поділяються лікарські засоби для обробки кореневого каналу зуба?

12. У чому полягає особливість обробки кореневого каналу рідинами?

13. Які антисептичні засоби застосовують для опрацювання кореневого каналу?

14. Наведіть приклади груп офіцинальних антисептичних засобів для обробки кореневого каналу.

15. Який механізм впливу 3-5% гіпохлориту натрію на вміст кореневого каналу?

16. До якої групи препаратів відноситься 3% розчин пероксиду водню і з якою метою його застосовують?

17. Що таке антисептичні пов’язки?

18. Перерахуйте показання до застосування антисептичної пов’язки.

19. Опишіть методику застосування антисептичної пов’язки на етапах ендодонтичного лікування.

20. Наведіть приклади рецептурного пропису антисептичної пов’язки, що готується ex tempore.

21. За допомогою яких інструментів фіксують антисептичну пов’язку в кореневому каналі?

22. Які ускладнення можуть виникнути при застосуванні антисептичної пов’язки?