Глава 5 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИНФЕКЦИИ

•

Послеоперационные инфекции возникают вследствие наруше­ния целостности кожных и слизистых барьеров во время операции, несоблюдения правил асептики и антисептики во время операции, а также гигиенического режима в операционных и стационарах.

При интубации задерживается выделение слизи в воздухонос­ных путях, что способствует развитию инфекции. Различные кате­теры (мочевые и внутривенные), зонды и дренажные трубки, имп-лантаты могут быть обсеменены микрофлорой.

Выделяют два типа хирургических инфекций: локальные, обус­ловленные инфицированием операционной раны и приводящие к развитию местных гнойных инфекций; системные, характеризую­щиеся развитием септицемии.

Локальные инфекции.Признак микробного обсеменения — гнойное отделяемое. Раны разделяют на четыре категории:

чистые раны, без признаков воспаления;

условно контаминированные, без значительного инфицирова­ния, например при хирургических разрезах на воздухоносных пу­тях и органах ЖКТ;

инфицированные раны со значительным обсеменением, но без гнойного отделяемого;

гнойные раны с наличием обильного гнойного отделяемого.

Абсцессы — форма локализованных инфекций кожи и мягких тканей, которые развиваются после хирургического вмешатель­ства. Характерно скопление гнойного экссудата с образованием свищей. Для абсцесса типична гиперемия, флюктуация и повыше­ние температуры над областью гнойника. Развитие абсцесса со­провождается лихорадкой и лейкоцитозом.

Системные инфекции.Возникают вследствие диссеминации возбудителя гематогенным путем. Наиболее часто наблюдается сепсис (см. гл. 2).

Клиническое проявление локализованных поражений начина­ется через 4...6 сут после операции. Чаще всего эти процессы вы­зывают стафилококки — золотистый и эпидермальный (коагула-зоотрицател ьный).

Инфекции, которые обусловлены грамотрицательными микро­бами, развиваются через 1...2нед после операции и проявляются отеками, эритемой, болезненностью при пальпации.

Для поражений, вызванных гноеродным стрептококком, ха­рактерно быстрое развитие процесса, лимфадениты и лимфанго-

иты, а также образование пузырей, заполненных кровянистой жидкостью.

Энтерококки часто находятся в ассоциации с грамотрицатель-ными бактериями и способны вызвать сепсис.

Заражение ран почвой или навозом приводит к развитию клос-тридиальной инфекции. Клинически это выражается крепитиру-ющим отеком мягких тканей и некрозами.

Исследование отделяемого ран.Для взятия материала из ран, со­держимого карбункулов, свищей используют стерильные шпри­цы, пинцеты или стерильные ватные тампоны (из глубоких отде­лов). После снятия повязки (наклейки) следует очистить поверх­ность от мази, отмерших тканей и только потом взять материал.

Во время операции хирург берет кусочки измененных тканей с помощью стерильных инструментов. Материал помещают в сте­рильную посуду (пробирки, чашку Петри или баночку) и доставля­ют в лабораторию в течение 1 ...2 ч. Посев отделяемого ран с тампо­на производят непосредственно на кровяной агар, а для исследова­ния на анаэробы — дополнительно на тиогликолевый бульон.

Жидкие пробы рекомендуется засевать количественно (см. гл. 4). Навеску кусочков ткани в 1 г измельчают в стерильной ступке, а затем делают 10-кратные разведения бульоном; из каж­дого разведения по 0,1 мл высевают на чашки. После 24-часовой инкубации подсчитывают число выросших колоний. Уровень об-семененности, равный 1·10⁵ КОЕ/г, принимают за критический.

При оценке результатов анализа раневого отделяемого необхо­димо учитывать следующие обстоятельства:

1) если исследуется материал из закрытых полостей или из глу­бины раны, то выделенный микроорганизм чаще всего является возбудителем гнойного процесса;

2) если изолируется ассоциация микробов, внимание следует обратить на возбудители, количественно преобладающие в этой ассоциации.

Глава 6

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО ИЗ ГЛАЗА И УХА*

•

6.1. МИКРОФЛОРА ГЛАЗА

Микроорганизмы обитают только на конъюнктиве. В отличие от других слизистых оболочек на конъюнктиве количество видов бактерий незначительно. Регулярно выделяют S. epidermidis, Corynebacterium, представителей группы Neisseria, сарцины.

*По С. Нейчеву, 1977.

22
У отдельных животных на конъюнктиве обнаруживают и дру­гие микроорганизмы, патогенность которых выше: Staph, aureus, пневмококки, зеленящие стрептококки, кишечные стрептококки, гемофильные бактерии, микоплазмы, энтеробактерии. Эти мик­роорганизмы не принадлежат к резидентной микрофлоре. Они присутствуют временно и их выделяют при контрольных исследо­ваниях, например перед оперативным вмешательством.

При различных неблагоприятных внешних условиях перечис­ленные микроорганизмы более длительно задерживаются в глазах. Устранение вредных факторов приводит к нормализации микро­флоры, но только если конъюнктива не повреждена. При стойком ее поражении число видов микроорганизмов и их количество зна­чительно возрастают. Более длительное местное и общее приме­нение антибиотиков создает угрозу замещения нормальной чув­ствительной флоры более устойчивой, т. е. обладающей большими болезнетворными возможностями.

В слезных путях встречаются микроорганизмы, которые обита­ют в носовых ходах и на конъюнктиве. В отдельных случаях нахо­дили микроорганизмы, принадлежащие к составу нормальной флоры конъюнктивы, в передней камере глаза при отсутствии па­тологических изменений.

Бактериологическое исследование следует начинать с изуче­ния микроскопического препарата, окрашенного по Граму, Циль—Нильсену, Нейссеру или иным способом. Чтобы просле­дить динамику процесса, следует чаще делать препараты и сопос­тавлять результаты микроскопии и исследования культуры.

Конъюнктива. Материал берут непосредственно плати­новой петлей или шпателем, чтобы можно было весь, нередко скудный, секрет использовать при исследовании. Когда секреция более обильная, используют ватный тампон.

Край век. Корочки удаляют пинцетом. Берут материал из язвочек у основания ресниц. Выдергивают несколько ресничек.

Слезные мешки. Выделяемый при массаже секрет берут пипеткой или ватным тампоном.

Роговица. Материал на исследование берут платиновой петлей или другим подходящим инструментом после обезболи­вания.

Передняя камера глаза. Пунктировать может толь­ко специалист.

Заболевания конъюнктивы.Большинство известных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов вызывают конъюнктиви­ты. При микробиологическом исследовании конъюнктивы выяв­ляют самые разнообразные микроорганизмы: пневмококки, α- и β-стрептококки, кишечные и анаэробные стрептококки, S. aureus, микроорганизмы группы Neisseria, гемофилы, Moraxella, Klebsiella, Е. coli, Proteus, Ps. aeruginosa, List, monocytogenes, F. tularensis, M. tuberculosis, C. albicans. Уместно провести исследования на хла-

мидии, вызывающие инклузионный конъюнктивит самостоятель­но или в связи с цервицитом и уретритом.

Staphylococcus aureus, попадая на здоровую конъюнктиву, может оставаться там на некоторое время и размножаться, не вызывая нарушений. Он вызывает конъюнктивит в связи с механическими, химическими раздражениями. У новорожденных стафилококк по­падает на конъюнктиву от взрослых носителей. Его обнаруживают и в других органах: в носовой и ротовой полостях.

Listeria monocytogenes выделяют в редких случаях при острых или подострых конъюнктивитах. Поражаются и слезные железы. Вызывает экспериментальный конъюнктивит у подопытных жи­вотных.

Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Ps. aeruginosa выделяют при конъюнктивитах у новорожденных, как следствие инфицирования во время родов и отсутствия иммуноглобулинов против этих мик­роорганизмов. У взрослых животных они встречаются при нали­чии предварительного поражения конъюнктивы вредными хими­ческими веществами и физическими воздействиями.

Moraxella — микроорганизмы этой группы часто вызывают так называемые «конъюнктивиты наружных уголков глаз». Они встре­чаются чаще, чем их диагностируют (из-за сложностей выращива­ния). Диагностически важно обнаружить грамотрицательные дип-лобактерии в микроскопическом препарате.

Clostridium perfringens иногда выделяют при геморрагическом конъюнктивите, обычно вместе с другими микроорганизмами.

Заболевания век.При инфицировании желёзок края век (яч­мень, мейбомит) чаще выделяют S. aureus. Исследуют гнойный секрет — желательно из невскрывшейся желёзки.

При блефарите из края века или корня волоска ресницы чаще всего изолируют Staph, epidermidis и реже Staph, aureus, а иногда кандиды.

При гангрене и некрозе век из секрета под некротизированной кожей можно выделить Р-гемолитические стрептококки, Staph, aureus, пневмококки. Тяжелое развитие процесса иногда обуслов­лено каким-то основным заболеванием (лейкемия, диабет).

Сибиреязвенная бацилла также вызывает тяжелый некроз. Сравнительно редко наблюдают другие инфекции — газовая ганг­рена и актиномикоз, которые не ограничиваются только охватом век глаз.

Заболевания роговицы.При них выделяют микроорганизмы, которые служат причиной возникновения конъюнктивитов: чаще пневмококки, реже — Р-гемолитические стрептококки, гноерод­ные стафилококки, Klebsiella, Ps. aeruginosa. Важным условием для развития инфекции является нарушение целости роговицы. Допускают, что ограниченное число микроорганизмов (напри­мер, возбудитель туляремии) может проникнуть через непов­режденную роговицу. Ps. aeruginosa вызывает более тяжелое пора-

жение роговицы, чем многие микроорганизмы за счет протеоли-тических энзимов.

Примикробиологическом исследовании кератитов необходимо обращать внимание на микотические агенты, которые встречают­ся все чаще ввиду местного применения антибиотиков и кортико-стероидных препаратов. Кератиты также связаны с травмами, влажным климатом, возникают при загрязнении сеном, соломой, навозом и почвой.

Выделяют следующие грибы: аспергиллы, пенициллиумы, но-кардии, мукоры, кандиды и др. Своевременное диагностирование имеет большое значение для лечения, так как на указанные мик­роорганизмы, за исключением нокардий и актиномицетов, анти­биотики не оказывают воздействия. Против кандид применяют нистатин, а при подозрении на диссеминирование инфекции — амфотерицин В.

Mycobacterium fortuitium из группы атипичных кислотоустойчи­вых бактерий может вызвать трудно поддающиеся лечению кера­титы после ранения, при наличии язв или кератоконуса.

Заболевания глазного яблока.Инфицирование наступает при нарушении целости глазного яблока и гематогенным путем. Нор­мальная для конъюнктивы флора может оказываться патогенной для внутренних отделов глаза. В них могут проникнуть все мик­роорганизмы, которые вызывают конъюнктивиты и септические процессы. Опасность внесения микроорганизмов существует при операциях после продолжительного лечения антибиотиками, при бактериальных исептических состояниях. Уместно напом­нить, что после удаления хрусталика глаза инфекции встречают­ся очень редко.

При проведении микробиологического исследования необхо­димо учитывать также наличие С. albicans, микоплазм, Bacteroides, фузиформных бактерий, анаэробных кокков. Возбудители газовой гангрены, как и некоторые другие микроорганизмы, могут образо­вывать газ в передней камере глаза. Микотические возбудители могут вызывать гранулематозные увеиты.

Используемые в офтальмологической практике антибиотики создают, особенно при субконъюнктивальном применении, ус­ловия для достижения хороших лечебных концентраций во всех тканях, за исключением хрусталика глаза и отчасти стекловидно­го тела.

Заболевания слезного мешка.Всекрете из воспаленного слезно­го мешка чаще всего обнаруживают S. aureus, S. epidermidis, α- и β-гемолитические стрептококки, Neisseria, E. coli, Proteus, Ps. aeruginosa, туберкулезные микобактерии. Также иногда выде­ляют кандиды, нокардий, актиномицеты, плесневые грибы.

Проводить исследования для выявления наличия туберкулез­ных микобактерии, актиномицетов, нокардий и кандид необходи-

мо в тех случаях, когда при стойкой воспалительной реакции об­наруживают только нормальную микрофлору.

В ряде случаев микробный компонент не играет важной роли. Находящиеся в секрете, количество которого повышено, микро­организмы преимущественно вегетируют или же вызывают воспа­лительный процесс.

Заболевания глазницы.При инфекции в глазнице чаще всего выделяют S. aureus и β -гемолитические стрептококки, анаэробные бактерии, как и грамотрицательные бактерии кишечной группы. Нередко процесс связан с заболеваниями околоносовых полостей, кожи, глотки, мозговых оболочек и других органов, которые вследствие этого подлежат микробиологическому исследованию. Необходимо иметь в виду возможность бактериемии.