Диуретики

Антигипертензивный эффект диуретиков обусловлен уменьшением объема циркулирующей крови и снижением общего содержания натрия в плазме. При длительном их применении отмечается снижение сопротивления сосудистой стенки и уменьшение общего периферического сопротивления. Косвенными признаками больных гипертонической болезнью, чувствительных к терапии диуретиками, является пожилой возраст и женский пол. Использование диуретиков снижает частоту развития инсультов, хронической сердечной недостаточности, в то время как при их применении может увеличиваться частота инфарктов миокарда, нарушений сердечного ритма. Кроме того, при использовании этих препаратов может подавляться образование фиброзной ткани в сердце и сосудах.

Для лечения стабильной гипертонической болезни обычно предпочтительно применение диуретиков с длительным периодом полувыведения из группы тиазидовых диуретиков: дихлотиазид, оксодолин, циклометиазид, клопамид, индапамид. Наиболее универсальным является дихлортиазид (гипотиазид). Сходными свойствами обладает индапамид (арифон). Петлевые диуретики (фуросемид, урегит) в силу небольшой длительности эффекта не имеют самостоятельного значения в терапии гипертоническойболезни. Антагонисты альдостерона - сипиронолактон (верошпирон) избирательно показаны в терапии этого заболевания, особенно в сочетании с гиперальдостеранизмом (как правило, вторичным).

1 Характеристика диуретиков, применяемых для лечения гипертонической болезни:

1) тиазидныеи тиазидноподобные с умеренным диуретическим денйствием - гидрохлортиазид (гипотиазид, эзидрекс), индапамид (арифон, лозол), клопамид (бринальдикс), ксипамид (аквафор), хлорталидон (гигротон, оксолидин и т.д.).

2) сильнодействующие петлевые диуретики - фуросемид (лазикс, фурантрил, фурезис), буметанид (бумекс, буфенокс, буринекс), пиретанид (ареликс), этакриновая кислота (урегит, эдекрин) и др.

3) калийсберегающие диуретики с относительно слабым диуретическим действием - спиронолактон (верошпирон, спиронол, спиро), триамтерен (птерофен, дайтек), амилорид (мидамор, пуритрид).

В контролируемых рандомизированных исследованиях у больных гипертонической болезнью наиболее хорошо изучены гемодинамические эффекты гидрохлортиазида и хлорталидиона. В суточных дозах не более 25 мг эти диуретики редко вызывают гипокалимемию и нарушают толернтность к глюкозе. Ограничение потребления поваренной соли не только усиливает антигипертензивное действие диуретиков, но и уменьшает риск развития гипокалиемии. Всем больным гипертонической болезнью, получающим эти препараты, рекомендуется увеличить потребление калия с пищей. Достаточно большое количество калия содержится в овощах и фруктах (помидоры, апельсины, бананы и т.д.). Следует отметить, что при гипокалиемии менее 3,5 ммоль/л добавляют соли калия и (или) комбинируют тиазидные диуретики с калийсберегающими препаратами (спиронорлактоном, амилоридом, триамтереном) или ингибиторами АПФ. Гидрохлортиазид и хлорталидион вначале уменьшают объем циркулирующей крови, объем внеклеточной жидкости, а затем - почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации, причем частота сердечных сокращений незначительно повышается, а сердечный выброс - снижается. При длительном их назначении снижается общее периферическое сопротивление, а сердечный выброс нормализуется.

Клиническое значение имеет две особенности тиазидных и тиазидноподобных диуретиков. Первая из них заключается в том, что диуретический и антигипертензивный эффект этих препаратов ослабевает, когда скорость клубочковой фильтрации снижается менее 50 мл/мин, вторая - тиазидные диуретики снижают экскрецию ионов кальция. Кальцийсберегающее действие тиазидных диуретиков может быть полезным у больных гипертонической болезнью с выраженным остеопорозом (например, у женщин в постменопаузальном периоде, а также у больных пожилого и старческого возраста) или мочекаменной болезнью. В клинической практике для длительной терапии гипертонической болезни широко используются комбинированные диуретические препараты, содержащие амилорид или триамтерен.

1 Противопоказания к применению диуретиков:

— - Сахарный диабет (наиболее безопасно использовать арифон);

— - Подагра или гиперурикемия;

— - Выраженная артериальная гипотензия;

— - Гиперлипидемия (наиболее безопасно использовать арифон);

— - Хроническая почечная недостаточность, требующая гемодиализа или трансплантации почек (наиболее безопасно использовать фуросемид, урегит);

— - Склонность к флеботромбозам;

— - Пароксизмальные и эктопические нарушения сердечного ритма;

— - Беременность и лактация;

— - Электролитные нарушения – гипокалиемия, а для калийсберегающих – гиперкалиемия;

— - Непереносимость сульфаниламидных препаратов.

Диуретики комбинируют с b-адреноблокаторами (вискен), препаратами рауфольфии.