Комментарии к классификации мерцания и трепетания предсердий.

В настоящее время у подавляющего большинства пациентов пароксизмы мерцания и трепетания предсердий развиваются на фоне органической кардиальной патологии (Levy S., 1994.), у 80% больных - чаще всего обусловленной гипертонической болезнью и ИБС (Wolf P.A. et al., 1996.), причем размер левого предсердия находится в прямо пропорциональной зависимости от уровня артериального давления и гипертрофии левого желудочка (при гипертрофии левого желудочка в большинстве случаев выявляется нарушение спектра трансмитрального диастолического потока, называемое как диастолическая дисфункция левого желудочка, приводящее к дилатации предсердий)( Feigenbaum H., 1994, Flaker G.G., еt al., 1995, Vaziri S.M. et al., 1995, Scanes A.C., Green M.C., 1996). Кроме артериальной гипертензии и ИБС, у 10-15% больных мерцание и трепетание предсердий обусловлено пороками сердца, гипертрофической или дилатационной кардиомиопатией (Haissaguerre M. et al., 1985, Clementy J. et al., 1989).

Развитие пароксизмов мерцания и трепетания предсердий в большинстве случаев обусловлено замедлением проведения возбуждения в верхних и средних отделах предсердий, что отражает дисперсию возбудимости миокарда предсердий (Бокерия Л.А., 1989, Zipes D.P.,1984, Olshansky B. et al., 1991, Shimisu A. et al., 1991), причем, у этих больных нарушение предсердной проводимости отмечается задолго до выявления увеличения предсердий и других предикторов развития этих аритмий (Шабров А.В. и соавт., 1999, Олесин А.И. и соавт., 2000).

W. Evans, P. Swann (1954) показали возможность возникновения мерцания и трепетания предсердий при отсутствии органической патологии сердца, а R. Brugada et al. (1992) считают, что возможно наличие наследственной предрасположенности в развитии мерцания и трепетания предсердий у пациентов без патологии сердечной мышцы.

По данным Р.Coumel et al. (1982, 1996) дисбаланс вегетативной нервной системы занимает одно из первых мест в ряде других предикторов неблагоприятного течения аритмии. Мерцание и трепетание предсердий может быть результатом повышенного вагусного тонуса и возникать в ночное время или после приема пищи у людей без органической патологии сердца, которая расценивается многими авторами как «вагусная» форма мерцания и трепетания предсердий, в то время как у части пациентов эта аритмия может развиваться на фоне физической нагрузки, эмоциональных реакций, инфузии изопротеренола и обозначается как «катехоламиновая» форма мерцания и трепетания предсердий (Сметнев А.С. и соавт., 1990, Кушаковский М.С., 1999). Следует подчеркнуть, что в эксперименте D.P Zipes et al. (1997) показал, что вагусная денервация действительно приводила к возникновению мерцания и трепетания предсердий. Вагусный тип этих аритмий наблюдается чаще у мужчин, чем уженщин и соотношение между ними составляет 4:1 (Schwarts Р., 1992). Пароксизмы данного типа мерцания и трепетания предсердий рецидивируют с определенной периодичностью: ежедневно, еженедельно и т.д., причем, возможен спонтанный выход из пароксизма, что чаще всего связано со снижением усиленного тонуса блуждающего нерва и служит указанием на отсутствие расширения левого предсердия и его существенных органических изменений. Важной особенностью вагусного типа мерцания и трепетания предсердий является то, что повторение пароксизмов этих аритмий происходит без склонности к переходу в постоянную форму (Кушаковский М.С., 1999). Мерцание и трепетание предсердий, возникшее в результате усиления активности симпатической нервной системы в миокарде левого предсердия, называется адренергической формой и, по мнению, некоторых авторов, является наиболее частым вариантом нейровегетативной пароксизмальной мерцательной аритмии (Сметнев А.С. и соавт., 1990, Кушаковский М.С., 1999).