Электроимпульсная терапия (электрическая кардиоверсия).

________________________________________________________________________

Примечание: в % указана средняя эффективность противоаритмических средств; (-) – антиаритмический эффект препаратов отсутствует (противоаритмический эффект антиаритмических препаратов для купирования пароксизмов мерцания предсердий считается положительным, если он составляет более 40%).

Комментарии к рисунку 5.19. (к терапии, направленной на купирование пароксизмов мерцания предсердий).

¨ - учитывая достаточно высокую эффективность сублингвальной терапии пароксизмов мерцания предсердий в первые 3 ч от начала приступа, врачу необходимо объяснить пациентам, что необходимо принимать в первые минуты и часы от начала аритмии. Кроме того, следует помнить, что b-адреноблокаторы эффективны только в первые 30 минут от начала пароксизма, причем, наиболее активными являются анаприлин (пропранолол) и метопролол, а также соталол. Если эти препараты не помогают или прошло более 30 минут (до 3 ч) от начала пароксизма мерцания предсердий наиболее эффективным является этацизин в дозе 150-200 мг (однократный прием 3-4 таб. сублингвально). Сублингвальная терапия может быть использована как метод для самостоятельного купирования аритмии у больных I группы.

¨ - при отсутствии эффекта сублингвальной терапии или в тех случаях, когда прошло более 3 ч (но до 7-10 суток) от начала пароксизма мерцания предсердий, используют внутривенную терапию хлорида калия с сульфатом магнезии в дозе 1,5–2,0 г и 5,0 г соответственно в сочетании с новокаинамидом в дозе 1,0-2,0 г, или пропафеноном в дозе 210-280 мг, или флекаинидом в дозе 100-200 мг, или кордароном в дозе 300-600 мг. При проведении внутривенной терапии следует использовать дифференцированный подход к назначению этих препаратов в зависимости от клинических особенностей течения пароксизмов мерцания предсердий и состояния гемодинамики в момент аритмии. По нашим данным, в момент пароксизма могут наблюдаться гипер-, нормо- и гипокинетический гемодинамические варианты. У всех больных при гиперкинетическомгемодинамическом типе наблюдалось повышение систолического артериального давления свыше 160 мм рт. ст. и акцент II тона над аортой, у 92% - полиурия, у 86% - боли в области сердца, у 60% - головная боль и возбуждение, а также у всех пациентов при этом варианте отмечалось тахисистолическое мерцание предсердий (в среднем, частота сердечных сокращений в момент аритмии составляла более 120 ударов в минуту) и гипокалиемия (содержание калия в крови было < 3,5 ммоль/л); при гипокинетическом варианте – у 31% отмечалась одышка в покое или удушье, незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких, у 55% - акцент II тона над легочной артерий, у 19% - снижение систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст. (до 80 мм рт. ст.), у 64% - увеличение частоты сердечных сокращений в момент аритмии (более 90 ударов в минуту). При нормокинетическом варианте, кроме субъективного ощущения сердцебиения в момент аритмии, характерных клинических проявлений выявлено не было. Следует отметить, что гипокалиемия при гиперкинетическом варианте обусловлена полиурией, по-видимому, вследствие повышения клубочковой фильтрации из-за увеличения минутного объема крови, также выделения натрий-уретического фактора, а снижение сократительной функции сердечной мышцы при гипокинетическом варианте приводит к застою крови в малом кругу кровообращения, что способствует дилатации и растяжению миокарда предсердий, поддержанию и появлению в них новых эктопических очагов (Олесин А.И., Ловкачева М.К., 1988). Эффективность лечения пароксизмов мерцания предсердий в зависимости от состояния гемодинамики в момент аритмии представлена на рис. 5.20.

Рис. 5.20. Эффективность лечения пароксизмов мерцания предсердий в зависимости от состояния гемодинамики в момент аритмии