Лечение и профилактика мерцания (фибрилляции) предсердий

Для выбора адекватной терапии мерцания предсердий врач прежде всего должен выяснить у больного продолжительность этой аритмии. Поэтому, учитывая клиническую неоднородность течения этих аритмий, а также с точки зрения клинической целесообразности в выборе их дифференцированного лечения, всех больных с этими нарушениями ритма мы предлагаем подразделить на следующие 4 группы.

I группа. К этой группе относятся пациенты с клинически выраженными субъективными проявлениями при развитии аритмии: в виде ощущения частого, неритмичного сердцебиения, описываемыми ими, что «как будто сердце выпрыгивает из груди» или частого сердцебиения с периодическими ощущениями провалов или «остановки сердца». Такие больные могут точно сказать дату и час появления пароксизма аритмии (сердцебиения). Как правило большинство из них в течение нескольких часов или сразу после начала аритмии обращаются за скорой медицинской помощью. Следует отметить, что у пациентов этой группы, если мерцание предсердий выявлено впервые, то следует попросить ранее зарегистрированные электрокардиограммы или другие медицинские документы, по которым можно определить, был ли в течение предыдущих нескольких месяцев синусовый ритм. В тех случаях, когда нельзя установить давность аритмии, то у пациентов этой группы в возрасте до 60 лет без признаков сердечной недостаточности впервые выявленное мерцание предсердий расценивается как пароксизмальная форма мерцательной аритмии.

II группа. В нее включены пациенты, у которых мерцание предсердий протекает бессимптомно: они не ощущают аритмию. Примерно 5-10% больных из этой группы выявляют ее у себя случайно, например, при пальпации пульса, измерении артериального давления домашними тонометрами. У остальных больных, как правило, аритмия выявляется при случайном обследовании, например, при регистрации электрокардиограммы по поводу получения медицинской страховки или при проведении профобследования, а также при обращении к врачу по поводу различных заболеваний, включая болезни сердечно-сосудистой системы, но без клинических признаков сердечной недостаточности, т.е. при гриппе и других вирусных инфекциях, травме, стенокардии, гипертоническом кризе и т.д. У больных этой группы приблизительно можно (с точностью от нескольких дней до месяцев) установить давность мерцания предсердий. Считается, что купировать приступ мерцательной аритмии можно при ее длительности не более 1 года (Олесин А.И. и соавт., 1988, 1996, Егоров Д.Ф., 1998, Кушаковский М.С., 1999, Levy S. et al., 1998). Поэтому давность мерцания предсердий определяется по предыдущим электрокардиограммам, другим медицинским документам, например, карточке амбулаторного больного, выпискам из истории болезни стационарного больного (справкам о госпитализации) и т.д., причем, если у больного в течение года до момента выявления мерцательной аритмии наблюдался синусовый ритм (от 7 дней до 1 года), например, 5 месяцев назад, то такое нарушение ритма расценивается как хроническая форма мерцания предсердий.

III группа. В эту группу входят больные с осложненным течением мерцания и трепетания предсердий. К ней относятся пациенты с острыми нарушениями кровообращения в момент развития аритмии такими, как сердечная астма, отек легких, коллапс, острая коронарная недостаточность и др., а также пациенты I и II группы, у которых мерцание предсердий осложнилось прогрессирующей сердечной недостаточностью, тромбоэмболиями, в частности, тромбоэмболией легочной артерии, инсультом и т.д. Больным с острыми нарушениями кровообращения в момент развития мерцания и трепетания предсердий показано устранение этих осложнений путем купирования аритмии с помощью электрической кардиоверсии. У остальных больных этой группы купирование мерцания предсердий проводится только после устранения осложнений (сердечной недостаточности, инсульта, тромбоэмболии легочной артерии и т.д.).

IV группа. В нее включены больные с постоянной формой мерцательной аритмии (при длительности аритмии более 1 года), а также мерцанием предсердий, давность которой точно нельзя установить (мерцательной аритмия неизвестной давности), причем, по-видимому, диагноз мерцательной аритмии неизвестной давности правомерен при выявлении этой аритмии в следующих ситуациях:

· - у пациентов в возрасте старше 70 лет;

· - у больных старше 60 лет с клиническими проявлениями сердечной недостаточности III-IV функциональных классов по NYHA;

· - у больных с врожденными и приобретенными пороками сердца с клиническими проявлениями сердечной недостаточности III-IV функциональных классов по NYHA;

· - у больных после перенесенного инфаркта миокарда с клиническими проявлениями сердечной недостаточности III-IV функциональных классов по NYHA;

· - у больных с хроническим легочным сердцем III-IV стадии.

Больным этой группы показана терапия сердечными гликозидами, диуретиками, препаратами калия.

Решение о попытке восстановления синусового ритма у больных I, II и III группы принимают с учетом следующих факторов:

1. Размер левого предсердия. Восстановление синусового ритма может быть рано или поздно достигнуто и у больных с заметным расширением предсердий: между эффективностью лечения и размерами предсердий нет четкой зависимости. Но все же при очень больших размерах левого предсердия (при выявлении диаметра левого предсердия более 5,5-6 см при эхокардиографическом исследовании в М-режиме) даже после купирования аритмии, вероятность сохранения синусвого ритма очень низкая. Одним из противопоказаний к восстановлению синусового ритма является выявление больших размеров левого предсердия в сочетании с наличием внутрипредсердных тромбов и опухолей.

2. Этиология заболевания сердца, которая обуславливает возникновение пароксизмов мерцания предсердий. Следует отметить, что чаще всего само по себе основное заболевание не влияет на результаты лечения этой аритмии. Намного хуже результаты лечения у больных со значительным повышением конечного диастолического давления в желудочках или при больших плевро-перикардиальных сращениях в области левого предсердия. Легче и лучше восстанавливается синусовый ритм при тахикардитическом варианте мерцания предсердий. Если же она протекает с бради- или нормосистолией, необходимо предварительно вызвать учащение сердечных сокращений.

3. Острые воспалительные заболевания миокарда (острый миокардит, активная фаза ревмокардита и т.д.) являются противопоказанием для неотложного устранения пароксизма мерцания предсердий: аритмию можно купировать после адекватной терапии основного заболевания.

Перед попыткой купирования мерцания предсердий необходимо учитывать следующие противопоказания к восстановлению синусового ритма:

1. Брадикардитическая форма мерцания предсердий без приема сердечных гликозидов, верапамила и a-адреноблокаторов, что является признаком синдрома слабости синусового узла;

2. Мерцание предсердий как проявление тахикомпонента при синдроме слабости синусового узла, проявляющегося в виде синдрома «тахи-брадикардии»;

3. Повышенная склонность к тромбообразованию в предсердиях и к тромбоэмболическим осложнениям.

4. Значительная степень кардиомегалии у лиц с тяжелой недостаточностью кровообращения при неоперабельном пороке сердца, постинфарктной аневризме левого желудочка, вторичной ишемической дилатации сердца, дилатационной кардиомиопатии, т.е. в тех клинических ситуациях, когда имеют место полиорганные необратимые изменения и восстановление синусового ритма уже не может повлиять на гемодинамику и прогноз жизни больного.

5. Частые (чаще 1 раза в месяц) пароксизмы мерцания предсердий, требующие для своего купирования внутривенное введение антиаритмических препаратов (на фоне постоянной фармакологической противорецидивной терапии) или электроимпульсную терапию.