R Принципы купирования пароксизмов мерцания и трепетания предсердий

Нами наблюдалось за период 1983 по 2000 гг. 3128 больных с пароксизмами мерцания и трепетания предсердий, причем 1733 (55,40%) – начиная с догоспитального этапа медицинской скорой помощи. Для купирования аритмии использовались такие препараты, как анаприлин, атенолол, метопролол, этацизин, верапамил, новокаинамид, хинидин, пропафенон, кородарон и т.д. Дозы используемых средств не превышали терапевтически допустимых (Метелица В.И., 1987).

Результаты исследования показали, что эффективность лечения пароксизмов мерцания предсердий зависит от ряда факторов. К ним относятся:

1. Пациент-зависимый фактор. Для принятия решения об обращении к врачу у больных, которые субъективно ощущают аритмию (I группа), проходит от 1 ч до 5-7 суток. Решения вызвать врача, как правило, доктора скорой помощи, зависит от следующих факторов:

· - от выраженности субъективных ощущений аритмии: в среднем, у 20% больных при развитии мерцания предсердий наблюдается страх смерти, особенно, если аритмия развивается впервые в жизни. Эти пациенты обращаются к врачу (вызывают скорую помощь) в течение 1 от начала пароксизма (в среднем, через 25±3 мин. от начала приступа).

· - времени суток развития пароксизма мерцания предсердий: при возникновении аритмии в утренние и дневные часы больные обращаются к врачу через 1-3 ч от начала приступа (в среднем, через 1±0,2 ч), если пароксизм развился в вечернее время или ночью – в среднем, 25% пациентов вызывает скорую помощь в течение 1-3 ч, а 75% - через 5-6 ч (в среднем, через 3±0,2 ч) от начала аритмии, мотивируя в большинстве случаев тем, что «может быть аритмия пройдет сама» или «не хотят беспокоить врачей ночью».

· - от социальной группы населения: около 65% пенсионеров обращаются за медицинской помощью через 3-10 дней (в среднем, через 5,5±0,7 суток), причем, они принимают различные средства такие как корвалол, валидол, нитраты, реже гипотензивные средства и т.д., считая, что «может быть аритмия пройдет самостоятельно», в то время как работающие пациенты обращаются к врачу через 0,2-2 суток (в среднем, через 1,1±0,1 суток) от момента развития пароксизма мерцания предсердий (р < 0,001).

2. Особенность течения пароксизмов мерцания предсердий:

· - в тех случаях, когда больные субъективно не ощущают аритмию, ее выявляют при случайном обследовании (II группа);

· - когда больные субъективно не отмечают аритмию, они обращаются за медицинской помощью при развитии осложнений, таких, как прогрессирующая сердечная недостаточность, инсульт, а также при тромбоэмболических осложнениях и др. (III и IV группы).

Анализ лечения пароксизмов мерцания предсердий показал, что эффективность различных групп противоаритмических средств при купировании этой аритмии зависит как от ее продолжительности до начала лечения, так и объема и характера терапии антиаритмическими средствами. Учитывая вышеуказанные данные, т.е. в зависимости от времени, требующееся больному для принятия решения об обращении за медицинской помощью при развитии пароксизма мерцания и трепетания предсердий, особенностей течения приступов этой аритмии у отдельных групп пациентов (II и III группы), а также, используя ранее полученные результаты о эффективности противоаритмических средств для ее купирования в зависимости от продолжительности пароксизма аритмии (Сметнев А.С. и соавт., 1990, Шабров А.В. и соавт., 1998, Кушаковский М.С., 1999, Levy S. et al., 1996, 1998), продолжительность мерцания предсердий (от начала пароксизма), когда достаточно эффективны различные противоаритмические мероприятия для ее устранения (до 1 года от начала аритмии), была распределена на 5 временных отрезков: до 30 мин., от 30 мин. до 3 ч, от 3 ч. до 7 суток, от 7 суток до 6 месяцев и от 6 месяцев до 1 года. Эффективность (в %) антиаритмических средств при купировании пароксизмов мерцания предсердий в зависимости от длительности аритмии до начала лечения представлены на рис. 5.19.

Как видно из представленных данных, в первые 30 мин. от начала пароксизма мерцания предсердий эффективны практически все антиаритмические средства, причем положительный результат сублингвальной терапии анаприлином в дозе 20-40 мг, атенололом в дозе 50-100 мг, метопрололом в дозе 50-100 мг, этацизином в дозе 150-200 мг и соталолом в дозе 80-120 мг сопоставим внутривенной терапией и хинидином в сочетании с верапамилом. От 30 мин. до 3 ч от начала пароксизма аритмии эффективность сублингвального приема b-адреноблокаторов не превышает 30%, в то время как сохраняется положительный антиаритмический эффект (77%) при применении этацизина, соталола, а также остальных используемых средств. От 3 ч до 7 суток эффективна только внутривенная терапия хлорида калия с сульфатом магнезии в дозе 1,5–2,0 г и 5,0 г соответственно в сочетании с новокаинамидом в дозе 1,0-2,0 г, или пропафеноном в дозе 210-280 мг, или флекаинидом в дозе 100-200 мг, или кордароном в дозе 300-600 мг, а также использование хинидина с верапамилом и электроимпульсной терапией (электрическая кардиоверсия). Следует отметить, что снижение эффективности (с 84% до 78%) внутривенной терапии в первые 3 ч течения пароксизма мерцания предсердий в сравнении с ее использованием в первые 30 мин. и до 7 суток, по-видимому, обусловленотем, что до ее проведения больные в большинстве случаев самостоятельно применяли различные препараты, включая b-адреноблокаторы и т.д., что снижало эффективность проведения этой терапии. От 7 суток до 6 месяцев течения мерцания предсердий оказалась эффективной только терапия хинидином в сочетании с верапамилом и элктроимпульсная терапия; от 6 месяцев до 1 года – только электрическая кардиоверсия.

Рис. 5.19. Эффективность (в %) антиаритмических средств при купировании пароксизмов мерцания предсердий в зависимости от длительности аритмии до начала лечения.

| Начало пароксизма мерцательной аритмии

|______________________________________________________________________

| до 30 мин. от 30 мин. до 3 ч от 3 ч до 7 сут. от 7 сут. до 6 мес. от 6 мес. до 1 года

|______________________________________________________________________

| 1 – 73% 1 – 30% 1 – 2% 1 – 0,01% 1 - (-)

| 2 – 85% 2 – 77% 2 – 4% 2 – 0,01% 2 - (-)

| 3 – 84% 3 – 78% 3 – 83% 3 – 5% 3 - (-)

| 4 - 90% 4 – 93% 4 – 92% 4 – 85% 4 - 34%

| 5 - 99% 5 – 99% 5 – 98% 5 – 96% 5 – 88%

|______________________________________________________________________

Наиболее эффективная терапия для купирования мерцания предсердий:

1 – сублингвальная терапия b-адреноблокаторами: анаприлин (20-40 мг),