Комментарии к алгоритму 5.18.

Электрическая кардиоверсия или электроимпульсная терапия. Можно выделить несколько видов электрической кардиоверсии: наружная, чреспищеводная, внутрисердечная. При наружнойдефибрилляции в настоящее время наиболее широко применяется передне-боковое расположение электродов. При трепетании предсердий и острых нарушениях гемодинамики, при острой коронарной недостаточности - кардиоверсия проводится разрядом с энергией порядка 150-200 Дж, но иногда требуется больший разряд – до 250 Дж и более. Следует отметить, что ряд авторов считает оправданным нанесение первого разряда напряжением 250-300 Дж, в случае его неэффективности – повышение разряда до оптимального значения 400 Дж (Недоступ А.В. и соавт., 1998). Следует отметить, что низкоэнергетические разряды энергией до 100 Дж способствуют более, чем в 75% случаев переходу из трепетания предсердий в мерцание предсердий.

Чреспищеводный способ нанесения разряда является достаточно новым достижением в технике выполнения электроимпульсной терапии. При этом методе кардиоверсии один электрод располагается над областью сердца, а другой – в пищеводе, на уровне левого предсердия (McNally E.M. et al., 1964, Richter S. M., 1968). По данным разных авторов, эффективность купирования трепетания предсердий составляет 85%-90% (Лукошевичуте А.И., Пелючете И.Р., 1976, 1978). Другой современной модификацией электрической кардиоверсии является внутрисердечный метод электрической дефибрилляции предсердий (Levy S. et al., 1992). Клинические наблюдения показали высокую эффективность и безопасность этого способа кардиоверсии. Величина дефибриллирующего разряда составляет обычно 6-8 Дж. Эффективность почти всегда достигает 100%, в том числе у больных, которым трансторакальная электроимпульсная терапия не восстановила ритма. Осложнения при применении внутрисердечной дефибрилляции практически отсутствуют (Murgatroyd F.D. et al., 1995; Santini M. et al., 1996). Внутрисердечная и чреспищеводная методика используются при наличии противопоказаний к наркозу или неэффективности трансторакального метода. Эффективность электроимпульсной терапии увеличивается при сочетании с фармакологическими препаратами. Для снижения риска возникновения постконверсионных аритмий общепринятым является прием хинидина в день проведения электроимпульсной терапии, что также позволяет немедленно после восстановления синусового ритма начать профилактическую противоаритмическую терапию (Недоступ А.В. и соавт., 1998). Также широко используется в период подготовки к электрической дефибрилляции верапамил в дозе 120-140 мг/сутки (Недоступ А.В. и соавт., 1998). Это позволяет устранить нежелательную при проведении кардиоверсии тахисистолию и не использовать во время подготовки сердечные гликозиды. Кроме того, недавно появились данные о том, что верапамил, возможно, позволяет предотвратить «электрическое ремоделирование» миокарда предсердий при мерцании и трепетании предсердий, заключающееся в постепенном укорочении эффективного рефрактерного периода в волокнах миокарда при сохранении скорости проведения, что способствует «закреплению», стабилизации этой аритмии (Toscano S. et al., 1996). Однако в литературе есть указания на то, что Са-блокаторы, включая верапамил, сами по себе могут увеличивать продолжительность мерцания предсердий за счет укорочения эффективного рефрактерного периода миокарда предсердий (Shenasa M. еt al., 1983). Оправданным также считается применение кордарона перед электроимпульсной терапией, особенно в тех случаях, когда предстоит его назначение в качестве средства поддерживающей терапии после восстановления ритма (Недоступ А.В. и соавт., 1998). Кроме того, амиодарон увеличивает эффективность повторной электрической кардиоверсии у больных с трепетанием предсердий, которым ранее не удавалось восстановить ритм c помощью электроимпульсной терапии (Opolski G. et al., 1998).

Электрическую стимуляцию предсердий осуществляют эндокардиальным (путем введения зонда в правое предсердие) и чреспищеводным методами, причем последний метод доступнее за счет неинвазивности.

Нами наблюдалось 224 больных ИБС, осложненной пароксизмальной формой трепетания предсердий. У 134(59,82%) больных было выявлено трепетание предсердий I типа, у остальных – II типа. Всем больным проводилась чреспищеводная электрокардиостимуляция с использованием электрода фирмы Сименс стимулятором УЗК “Восток” амплитудой 26-32V продолжительностью импульса 15-20 мс. Стимуляция проводилась в несколько этапов: вначале, согласно рекомендациям Ю.В. Зубрина (1989), стимулировали с частотой на 15-20% большей, чем частота волн f-f трепетания, в течение 40-50 сек., причем, вначале с продолжительностью импульса 15 мс (Ia режим стимуляции), затем – 20 мс (Iв режим стимуляции), а при отсутствии эффекта – частота стимуляции увеличивалась до 1200 импульсов, причем, продолжительность стимуляции в этих режимах составила 5-20 сек. (II режим стимуляции). Стимуляция считалась эффективной, если сразу после окончания процедуры восстанавливался синусовый ритм.

Результаты исследования показали, что при использовании I режима стимуляции синусовый ритм восстановился только у 36(26,87%) больных с I типом трепетания предсердий: у 8(5,97%) и у 28(20,90%) больных при использовании Ia и Iв режимов стимуляции соответственно, в то время как у 182(81,25%) обследованных пациентов – при применении II режима стимуляции трепетание перешло в мерцание (фибрилляцию) предсердий, у а 6(2,68%) – сохранялось трепетание предсердий. Следует отметить, что у 11(30,56%) больных из 36 больных трепетание предсердий купировалось только при проведении 2-4 процедур. У 168(92,31%) из 182 больных с фибрилляцией предсердий в течение 1 суток после проведения процедуры восстановился синусовый ритм: у 86(51,19%) пациентов после применения инфузии хлорида калия с 0,25 мг дигоксина , у 57(33,93%) – хлорида калия с новокаинамидом в дозе 1,0-1,5 г, у 25(14,88%) – хлорида калия с пропафеноном. У остальных больных фибрилляция предсердий была купирована хининидином (кинилентин, хинидин-дурулес) в течение 2-6 суток.

Следует отметить, что по данным Ю.В. Зубрина (1989), при использовании применяемых нами параметров чреспищеводной кардиостимуляции восстановление синусового ритма удалось, в среднем, у 80% больных с трепетанием предсердий I типа, а у 13% - наблюдался переход в мерцание предсердий с меньшей частотой сокращения желудочков. При более низкой частоте стимуляции может возникнуть феномен entraiment (подчинение предсердий более редкому ритму), а если же, напротив, частота стимуляции превышает частоту трепетания предсердий, в среднем, на 35% и более, то наблюдается переход трепетания в мерцание предсердий, причем при трепетании предсердий II типа чреспищеводная электрокардиостимуляция в редких случаях восстанавливает синусовый ритм, а чаще трепетание переходит в мерцание предсердий (Жданов А.М., и соавт., 1989, Зубрин Ю.В., 1989, Гимрих А.М. и соавт., 1996, Кушаковский М.С., 1999).

Нами были получены аналогичные данные. Более низкий эффект, наблюдаемый нами при купировании трепетания предсердий с помощью кардиостимуляции, по-видимому, обусловлен тем, что практически у всех пациентов, начиная с 5-15 секунд при проведении стимуляции на I режиме наблюдались выраженные неприятные болевые ощущения в виде жжения, резкой боли в грудной клетке, ощущения «стука за грудиной» и у 88(38,60%) из них из-за появления этих негативных проявлений данный режим стимуляции был прекращен, а 32(36,37%) их них самостоятельно удаляли зонд-электрод. У этих пациентов трепетание предсердий переведено в фибрилляцию при применении II режима стимуляции. Вероятно, в момент развития неприятных болевых ощущений при проведении чреспищеводной электрокардиостимуляции, а также за счет самопроизвольных глотательных движений зонд-электрод дислоцируется, что приводит к неэффективной стимуляции. Для достижения положительного результата кардиостимуляции требуется увеличение силы тока, что, соответственно, увеличивает болевые ощущения. Между тем, у 92% больных, по нашим данным, в течение первых суток после перехода трепетания предсердий в фибрилляцию, аритмия купировалась при применении хлорида калия с дигоксином или новокаинамидом или пропафеноном. Поэтому, вероятно, при негативных эффектах при проведении чреспищеводной электрокардиостимуляции в первые секунды не следует ее продолжать в течение 30-40сек. (практически до одной минуты), а сразу перейти ко II режиму или до проведения стимуляции больному ввести анальгетики или седативные средства. При переходе трепетания предсердий в фибрилляцию после проведения кардиостимуляции помимо используемых средств для купирования мерцания предсердий, как показало наше исследование, оказались эффективны и другие антиаритмические средства (см. ниже, раздел: «Лечение и профилактика мерцания (фибрилляции) предсердий»). Сохранение трепетания предсердий после кардиостимуляции, по-видимому, является показанием для проведения электрической кардиоверсии (Жданов А.М., и соавт., 1989, Зубрин Ю.В., 1989, Кушаковский М.С., 1999).

После устранения трепетания предсердий, особенно после первого приступа, многие авторы не рекомендуют использовать профилактическую антиаритмическую терапию, но если применять – то преимущественно кордарон (Кушаковский М.С., 1999, Levy S. et al., 1998). При рецидивировании трепетания предсердий (более чем 1-2 раз в год) показано кардиохирургическое лечение. Методом лечения, получившим распространение в последние годы, является воздействие радиочастотным током на круг macrore-entry (после проведения интракардиального картирования). Этим способом, по-видимому, у 60-70% больных можно полностью избавить больного от повторных пароксизмов трепетания предсердий, однако, по данным разных авторов, в 8-30% случаев после воздействия радиочастотной энергией наблюдается переход трепетания в мерцание предсердий. Следует отметить, что радиочастотный метод более эффективен при I типа, включая случаи, когда эта аритмияразвивается вследствие наличия аномальных путей проведения (Кушаковский М.С., 1998, 1999). При отсутствии эффекта вышеуказанных методов проводят трансвенозную эндокардиальную электродеструкцию атриовентрикулярного соединения для уменьшения прохождения числа импульсов из предсердий на желудочки через атривентрикулярный узел, что с 1983 года во всех странах принято называть как «абляция» или «кардиоабляция» атривентрикулярного соединения.