B-адреноблокаторы1 Дилтиазем-ретард2 Сердечные гликозиды,

(алтиазем-РР) препараты калия,

¯ ¯ диуретики

_______________________________

¯ ¯ ¯

Препараты резерва: соталол, кордарон Кордарон

Примечание: СДЛЖ – систолическая дисфункция левого желудочка, ДДЛЖ – диастолическая дисфункция левого желудочка, СН – сердечная недостаточность, * - лечение пароксизмов мерцания предсердий проводится при использовании адекватной антиангинальной терапии.

Комментарии к алгоритму 5.15.

1 - b-адреноблокаторы принимаются в субтерапевтических дозах, в том числе для предупреждения прогрессирования сердечной недостаточности. Наиболее эффективны следующие препараты: атенолол в дозе 25-50 мг/сутки, метопролол – 12,5-50 мг/сутки и соталол – 40-80 мг/сутки.

2 – для устранения диастолической дисфункции левого желудочка у больных ИБС после первого пароксизма мерцания предсердий наиболее эффективным оказался дилтиазем-ретард (алтиазем-РР) в сравнении с остальными используемыми средствами такими, как b-адреноблокаторы, верапамил, неретардные формы дилтиазема (см. рис. 5.25.). Следует отметить, что при назначении этого препарата необходимо не реже 1 раза в месяц проводить эхокардиографическое исследование, так как дилтиазем-ретард (алтиазем-РР) у больных ИБС достаточно быстро (в течение нескольких недель или месяцев) переводит из диастолической в систолическую дисфункцию левого желудочка, при которой уже отмечается отрицательный эффект этого препарата, что требует его замены, например, на b-адреноблокаторы.

· - Полученные нами данные показали, что у 24,37% больных при применении ингибиторов АПФ в сочетании с b-адреноблокаторами и антагонистами кальциевых каналов пароксизмы мерцания предсердий не наблюдались на протяжении 1 года и более. У этих пациентов после первого приступа аритмии была выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка, достоверное увеличение объема левого предсердия в сравнении с больными без нарушений сердечного ритма, выявление до 25% участков с ретроградным проведением возбуждения, причем соотношение скоростей в антеградном и ретроградном направлениях до проведения антиаритмической терапии не превышало 5,0.

Рис. 5.25. Эффективность (в%) коррекции диастолической дисфункции левого желудочка у больных ИБС после купирования первого пароксизма мерцания предсердий.

* - достоверность различия показателей в сравнении с b-адреноблокаторами, о- верапамилом (при р < 0,01).

По нашим данным, у 8(36,36%) из 22 больных и у 6(33,33%) из 18 больных I группы, получавших дилтиазем-ретард (алтиазем-РР) и метопролол соответственно наблюдался переход из ретроградного в антеградное проведение возбуждения по предсердиям, а у остальных пациентов этой группы - достоверно уменьшилось количество участков с ретроградным проведением возбуждения (до 9%), число возможных кругов re-entry, скорость распространения возбуждения в антеградном направлении, и достоверно увеличилась скорость проведения возбуждения в ретроградном направлении в сравнении с исходными данными (р<0,001). Следует отметить, что назначение этих препаратов оправдано тем, что после использования кордарона в качестве противорецидивной терапии пароксизмов мерцания предсердий, остальные антиаритмические препараты, как правило, малоэффективны. Поэтому до назначения препаратов III класса, по-видимому, целесообразно использовать, по показаниям, вначале препараты, позволяющие устранить такие предикторы перехода этой аритмии в хроническую форму, как диастолическая дисфункция левого желудочка (ингибиторы АПФ в сочетании с алтиазем-РР), предупредить прогрессирование начальных классов сердечной недостаточности (игибиторы АПФ в сочетании с b-адреноблокаторами). При наличии клинически выраженной сердечной недостаточности, по-видимому, вначале показано устранение проявлений недостаточности кровообращения, а затем – назначение кордарона. Кроме того, у больных ИБС с выявлением после первого пароксизма мерцания предсердий только нарушений проведения возбуждения по предсердиям, без наличия предикторов перехода этой аритмии в хроническую форму, после купирования первого приступа аритмии, по-видимому, показано применение только адекватной гипотензивной и антиангинальной терапии.

Следует подчеркнуть, что для купирования клинических рецидивов пароксизмов мерцания предсердий при выявлении волн f-f электрокардиограммы в наиболее продолжительном диапазоне частот от 250 до 430 в мин., наиболее эффективными оказались b-адреноблокаторы и препараты Ia и Ic подклассов, а в диапазоне частот 410-1400 в мин. – III класса, а также комбинации хинидина с верапамилом и кордарона с дилтиаземом или аллапинином.

При наличии 2-3 предикторов у больных ИБС, выявляемых после первого приступа мерцания предсердий таких, как:

· длительность пароксизма мерцания предсердий более 7 суток в сочетании, например, с кальцинозом митрального клапана, аорты и (или) систолической дисфункцией левого желудочка – показана терапия препаратами III класса (вначале используя соталол, при отсутствии противопоказаний, а затем – кордарон) в сочетании с терапией сердечной недостаточности - ингибиторами АПФ, диуретиками;

· кальциноз митрального клапана, аорты и (или) диастолическая дисфункция левого желудочка – показана терапия препаратами III класса в сочетании с терапией сердечной недостаточности - ингибиторы АПФ, диуретики, дилтиазем-ретард (алтиазем-РР), а при их неэффективности – препараты III класса.

У больных с некоронарогенной патологией наиболее эффективными на первом этапе, по нашим данным, оказались препараты I класса такие, как пропафенон, хинидин, флекаинид т.д., причем, при отсутствии положительного результата при их применении, препаратами резерва являются средства III класса – соталол и кордарон. Следует отметить, что у пациентов ИБС и с некоронарогенной патологией с избыточной вагусной активностью целесообразно вначале использовать препараты с ваголитическим действием такие, как хинидин, дизопирамид и т.д., регистрируя, не реже 1 раза в месяц суточное мониторирование электрокардиограммы для выявления возможного аритмогенного эффекта этих средств.