Использование лазеротерапии для лечения нарушений сердечного ритма

Впервые для лечения нарушений сердечного ритма - профилактики фибрилляции желудочков в эксперименте воздействие лазерным излучением было проведено В.М. Инюшиным и соавт. (1975): при предварительном лазерном облучении миокарда и венозной крови длиной волны 0,63 - 0,65 мкм во время пережатия венечных артерий фибрилляция желудочков не развивалась. В клинической практике для профилактики и лечения аритмий при инфаркте миокарда внутрисердечное облучение миокарда светом гелий-неонового лазера впервые было осуществлено Н.Н. Кипшидзе и соавт. (1984).

В последние годы было использовано лазерное излучение для лечения экспериментальных аритмий с различным механизмом их возникновения (см. главу 2.4.4.), а также для лечения пароксизмальных наджелудочковых нарушений сердечного ритма, желудочковой экстрасистолии, желудочковой тахикардии, нарушений атриовентрикулярной проводимости у больных ИБС (Олесин А.И. и соавт., 1989, 1990, 1991, 1992, 1994, Максимов В.А. и соавт., 1991, Бобров В.А. и соавт., 1993, Гельфгат Е.Б. и соавт., 1992, 1993).

Нами была предпринята попытка выяснить эффективность использования лазеротерапии для лечения пароксизмов мерцания и трепетания предсердий с позиций оценки состояния внутрипредсердной проводимости, определяемой неинвазивным методом, описанным нами выше(см. главу 5.4.2.2., «Лечение и профилактика мерцания (фибрилляции) предсердий») с учетом предикторов перехода этих аритмий в хроническую форму.

Наблюдалось 292 больных ИБС после первых 2-3 клинических рецидивов пароксизмов мерцания и трепетания предсердий. В их число вошло 120(41,10%) мужчин в возрасте от 37 до 66 лет и 172(58,90%) женщин в возрасте от 39 до 67 лет. У 173(59,25%) была выявлена стабильная стенокардия, у 77(26,37%) - прогрессирующая стенокардия, у 13(4,45%) - впервые возникшая стенокардия и у 29(9,93%) - аритмическая форма ИБС. Гипертоническая болезнь наблюдалась у 175(59,93%) больных, хронический бронхит - у 74(25,34%), сахарный диабет - у 21(7,19%), хронический холецистит - у 17(5,82%), инфаркт миокарда в анамнезе - у 52(29,21%) больных.

Все больные по характеру распространения возбуждения по предсердиям были распределены на две группы. В I группу вошло 136(46,58%) больных с антеградным проведением возбуждения по предсердиям, во II группу было включено 156(53,42%) больных с ретроградным распространением возбуждения по предсердиям. Контрольную группу составили 38 больных ИБС без нарушений сердечного ритма. Достоверного различия по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, частоте ранее перенесенного инфаркта миокарда у больных I и II группы как между собой, так и в сравнении с контрольной группой выявлено не было.

Всем больным ИБС проводилась антиангинальная терапия нитратами пролонгированного действия, причем, пациентам нестабильной стенокардией - инфузии поляризующей смеси с нитроглицерином, а также антиагреганты и ингибиторы АПФ (капотен, эднит, энап и т.д.). Антиаритмическая терапия назначалась параллельно с антиангинальной терапией. Выбор антриаритмической терапии пароксизмов мерцания и трепетания предсердий проводился с учетом клинической формы аритмии (вагусная, адренергическая или смешанная), функции синусового узла, состояния гемодинамики, характера дисфункции левого желудочка, а также антигипертензивного, антиангинального действия, хронотропных эффектов противоаритмических средств с учетом наибольшего прогностического антиаритмического и наименьшего - аритмогенного эффектов (Метелица В.И., 1987, Сметнев А.С. и соавт., 1990, Чазов Е.И., 1992, Кушаковский М.С., 1999) и при необходимости – по результатам тестирования противоаритмических препаратов с помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции кардиостимуляторами ЭКСП-Д, ЭКСН-04 и УЭКС «Восток», проводимую по ранее описанному протоколу (Олесин А.И. и соавт., 2000). Для исключения аритмогенного действия противоаритмической терапии, особенно при применении препаратов Ic подкласса, всем больным в этот же период наблюдения проводилось суточное мониторирование электрокардиограммы. Длительность наблюдения обследованных больных составила от 1 года до 8 лет после первого приступа аритмии.

Контроль за состоянием больных, регистрацию электрокардиограммы проводили 1 раз в месяц. Регулярный контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений пациенты осуществляли самостоятельно.

Клинико-экспериментальное обоснование применения лазеротерапии для лечения нарушений сердечного ритма представлено в главе 2.5. Использовалось лазерное облучение венозной крови длиной волны 0,63 мкм, облучение миокарда длиной волны 0,89 мкм и 0,93 мкм. Внутрисосудистое облучение венозной крови проводилось через кубитальную или поключичную вену мощностью 5 - 25 мВТ. Воздействие на миокард лазерным излучением проводилось путем фиксации излучателей в 3 - 5 межреберья слева от грудины одновременно в 9 точках, расположенных квадратом и на расстоянии 1 – 2 см друг от друга так, чтобы лазерные лучи фокусировались на глубине 10-15 см. Глубину фокусирования определяли при эхокардиографическом исследовании в зависимости от расположения участков миокарда, на которые должно быть направлено лазерное излучение. Расчет однократной и суммарной терапевтической дозы лазерного излучения описан нами в главе 2.5. Метод основан на определении чувствительности больного к лазерному излучению при проведении пробной дозы 1,0 Дж с последующим продолжением внутрисосудистого облучения венозной крови длиной волны 0,63 мкм в однократной терапевтической дозе до 0,2 Дж/кг и (или) воздействием на миокард лазерным излучением длиной волны 0,89 мкм и 0,93 мкм в однократной дозе до 1,0 Дж/см2. Суммарная терапевтическая доза лазерного облучения венозной крови длиной волны 0,63 мкм и воздействием на миокард лазерным излучением длиной волны 0,89 мкм, 0,93 мкм составила до 1,0 Дж/кг и 5 Дж/см2соответственно.

Характеристика больных и используемая терапия у пациентов I и II группы представлены в таблице 5.3. Как видно из таблицы, достоверного различия клинико-инструментальных показателей, а такжеобъема и характера проводимой терапии у больных I и II группы выявлено не было.

Таблица 5.3. Характеристика больных и используемая терапия у пациентов I и II группы.

__________________________________________________________________________________

Показатели I группа (n = 136) II группа (n = 156)

__________________________________________________________________________________

ДДЛЖ 33(24,26%) 68(43,59%)

Кальциноз аорты и МК 18(13,24%) 38(24,36%)

Диаметр ЛП > 40 мм 55(40,43%) 68(43,59%)

Терапия:

Лазеротерапия* 28(20,59%) 30(19,23%)

b-блокаторы** 34(25,00%) 24(15,38%)

Дилтиазем-ретард 31(22,79%) 15(9,62%)

Соталол 32(23,53%) 46(29,49%)

Амиодарон 11(8,09%) 41(26,28%)

__________________________________________________________________________________

Примечание: о – достоверность различия показателей у больных I и II группы (при р < 0,05); ДДЛЖ – диастолическая дисфункция левого желудочка, МК – митральный клапан, ЛП – левое предсердие; * - лазеротерапия проводилась в качестве монотерапии, по показаниям, использовались только субмаксимальные дозы b-блокаторов и антагонисты кальция, ** - использовались субмаксимальные дозы b-блокаторов таких, как атенолол, метопролол и т.д. (их характеристику см. в главе 5.2.).

До проведения терапии у больных с I и II группы отмечалось достоверное снижение скорости распространения возбуждения в сравнении с больными ИБС без нарушений сердечного ритма, а у больных II группы - выявлено 10,43%-32,67% (в среднем, 21,46±1,42%) участков миокарда предсердий с ретроградным проведением возбуждения по миокарду предсердий.

Ни в одном случае не было отмечено восстановление синусового ритма при использовании лазеротерапии в различных диапазонах длин волн для купирования пароксизмов мерцания и трепетания предсердий у больных ИБС.

Лазеротерапия оказалась эффективной только в качестве противорецидивной терапии этих аритмий.

Наилучший эффект у больных I группы наблюдался при использовании лазерного облучения венозной крови длиной волны 0,63 мкм в сравнении с остальными длинами волн лазерного излучения. При использовании лазеротерапии достоверного различия значений частотного порога индуцирования аритмии в сравнении с индивидуально подобранной медикаментозной терапией выявлено не было. У больных II группы наилучший эффект наблюдался при применении внутрисосудистого облучения венозной крови длиной волны 0,63 мкм в сочетании с облучением миокарда длиной волны 0,93 мкм, причем, порог индуцирования аритмии у этих больных увеличился, в среднем, на 89,07%, а при индивидаульно подобранной фармакологической терапии - на 87,94%.

После проведения лазеро- и фармакотерапии у всех больных II группы наблюдался переход из ретроградного в антеградное проведение возбуждения по предсердиям. Кроме того, у больных I и II группы при проведении лазеротерапии отмечалось достоверное увеличение скорости проведения возбуждения в антеградном направлении, а при применении фармакологической терапии - достоверное ее снижение в сравнении с исходными данными.

Продолжительность положительного противорецидивного антиаритмического эффекта при проведении лазеро- и фармакотерапии у больных I и II группы представлено на рис. 5.26., 5.27.

Рис. 5.26. Эффективность использования лазеротерапии (продолжительность положительного противорецидивного антиаритмического эффекта при проведении лазеро- и фармакотерапии) у больных I группы.

* - достоверность различия показателй в сравнении с фармакотерапией (при р < 0,01).

Рис. 5.27. Эффективность использования лазеротерапии (продолжительность положительного противорецидивного антиаритмического эффекта при проведении лазеро- и фармакотерапии) у больных II группы.

· - достоверность различия показателй в сравнении с фармакотерапией (при р < 0,01).

· У 21(75,00%) из 28 больных I группы после проведения лазерного облучения венозной крови длиной волны 0,63 мкм пароксизмы мерцания предсердий не рецидивировали в течение 8 лет, а у остальных 7(25,00%) - частота клинических рецидивов пароксизмов мерцания предсердий уменьшилась с 1-4 раз в месяц (в среднем, 3±1 пароксизм в год) до 1-3 раз в год (в среднем, 2±1 пароксизм в год) (р<0,001), причем, продолжительность положительного клинического эффекта отмечалась на протяжении 3,2-5 лет (в среднем, 4,1±0,3 года). У всех больных II группы положительный клинический эффект наблюдался только при использовании внутрисосудистого лазерного облучения венозной крови длиной волны 0,63 мкм в сочетании с воздействием на миокард лазерным излучением длиной волны 0,93 мкм наблюдалось уменьшение клинических рецидивов пароксизмов мерцания предсердий с 1-3 приступов в месяц (в среднем, 16± 2 приступа в год) до 1-2 в 6 месяцев (в среднем, 3±1 приступ в год) (p<0,001), причем положительный эффект сохранялся на протяжении 1,1-2 лет (в среднем, 1,6± 0,1 года). Следует отметить, что длительность противорецидивного эффекта фармакологической антиаритмической терапии у больных I группы была достоверно меньше в сравнении с лазеротерапией и составила, в среднем, 2,1±0,8 года (р < 0,001), а у больных с II группы - достоверно больше, составив, в среднем, 3,1±0,3 года (р < 0,001).

· В настоящее время хорошо известно, что наиболее эффективными противорецидивными средствами для лечения пароксизмов мерцания предсердий являются препараты III класса. Однако их положительный антиаритмический эффект не превышает 5-7 лет из-за привыкания к ним или «ускользания эффекта при терапии кордароном» (Кушаковский М.С., 1993, 1999). Поэтому, анализируя полученные результаты, следует отметить, что до назначения этих препаратов, по-видимому, целесообразно использовать средства и методы терапии, направленные на устранение предикторов перехода мерцания предсердий в хроническую форму, а также нарушений распространения по миокарду предсердий.

· Таким образом, у больных ИБС, осложненной 1-3 клиническими рецидивами пароксизмов мерцания предсердий, после первого приступа аритмии с антеградным проведением возбуждения по предсердиям наиболее эффективной оказалось лазерное облучение венозной крови длиной волны 0,63 мкм, а у пациентов с ретроградным распространением возбуждения – внутрисосудистое облучение венозной крови длиной волны 0,63 мкм в сочетании облучением миокарда длиной волны 0,93 мкм. Длительность положительного антиаритмического эффекта лазеротерапии пароксизмов мерцания предсердий у больных с антеградным проведением возбуждения по предсердиям составила, в среднем, 6,1±1 год и достоверно меньше - у больных с ретроградным распространением возбуждения по предсердиям в сравнении с фармакологической антиаритмической терапией.