Аритмии, обусловленные нарушением функции проводимости

· 5.6.1. Синдром слабости синусового узла

· Термином «синдром слабости синусового узла» обозначают клинико-электрокардиографический симптомокомплекс, характеризующийся снижением ритмогенной активности синусового узла и нарушением проведения импульсов к предсердиям в результате структурных изменений синусового узла и синоатриальной зоны.

· Синусовый узел (узел Киса-Флака или центр автоматизма первого порядка) расположен субэпикардиально в верхней части правого предсердия. В узле находятся два типа клеток: Р-клетки, генерирующие электрические импульсы и Т-клетки, осуществляющие проведение импульсов от синусового узла к предсердиям и представляющие синоатриальную зону. Нормальный автоматизм узла Киса-Флака составляет 60-90 импульсов в минуту. Следует отметить, что регистрацию импульсов синусового узла можно осуществить только с помощью специальной аппаратуры, используя электрокардиографию высокого разрешения, так как на обычной электрокардиограмме активность синусового узла не отражается.

· Нарушение функции синусового узла можно определить опосредованно, т.е. в тех случаях, когда стойко снижена его активность, и (или) функцию берут на себя нижележащие отделы (предсердия, центры автоматизма второго и третьего порядка – атриовентрикулярный узел и волокна Пуркинье желудочков).

· Синдром слабости синусового узла диагностируется при выявлении следующих нарушений сердечного ритма:

· Ё - постоянная немедикаментозная и нерегулярная синусовая брадикардия с частотой 50 ударов вминуту.

· Ё - синоатриальная блокада немедикаментозного происхождения.

· Ё - чередование синусовой брадикардии с приступами фибрилляции предсердий, предсердной тахикардии (синдром тахи-брадикардии).

· Ё - отказ (остановка) синусового узла (синоатриальная блокада III степени) с паузами более 2-3 сек. Отказ синусового узла проявляется следующими нарушениями сердечного ритма:

· · - право-, лево- или нижнепредсердные ритмы;

· · - миграция водителя ритма по предсердиям;

· · - ритм из атриовентрикулярного узла;

· · - идиовентрикулярный ритм.

· Ё - медленное восстановление функции синусового узла после*:

· · - спонтанного прекращения пароксизма наджелудочковой тахикардии;

· · - электрической кардиоверсии;

· · - электрической стимуляции предсердий.

· Примечание: * - пауза от последнего комплекса QRS тахикардии, или электрического разряда, или стимула при кардиостимуляции до волны «р» электрокардиограммы синусового ритма составляет более 1500 мс.

· Синдром слабости синусового узла чаще встречается у лиц пожилого и старческого возраста. Ведущая симптоматика у пациентов с этим синдромом определяется дисциркуляторной энцефалопатией на фоне редкого сердечного ритма: их беспокоит постоянная слабость, повышенная утомляемость, головокружение, потемнение в глазах, «пошатывание» при ходьбе, кратковременные обмороки. У пожилых больных с выраженной симптоматикой церебрального атеросклероза отмечается повышенная возбудимость, беспокойство, расстройство сна, психотические реакции. В тяжелых случаях, когда наблюдается длительная асистолия (внезапный отказ синусового узла, синоатриальная блокада II степени без включения компенсаторного ритма II и III порядка), наблюдаются приступы потери сознания (приступы Морганьи-Эдамса-Стокса), которые могут закончиться летальным исходом.

· Следует отметить, что гемодинамические нарушения, наблюдающиеся при синдроме слабости синусового узла, могут привести к ухудшению течения стенокардии, развитию рефрактерной к медикаментозной терапии недостаточности кровообращения, а также к развитию мозговых инстультов и (или) тромбоэмболических осложнений.

· В основе синдрома слабости синусового узла лежат дегенеративно-дистрофические изменения в самом узле и в синоатриальной зоне, проявляющиеся в уменьшении числа пейсмекерных клеток, развитии фиброза, пролиферации коллагеновых и эластических волокон соединительной ткани.

· r Причины синдрома слабости синусового узла:

· 1. Органическое поражение синусового узла и синоатриальной зоны:

· · - ИБС;

· · - склеродегенеративные неишемические поражения сердца в сочетании с внутрисердечным кальцинозом у пожилых людей;

· · - миокардиты;

· · - кардиомиопатии;

· · - миокардиодистрофии (микседема, сахарный диабет, амилоидоз, гемохроматоз и т.д.).

· 2. Снижение функции синусового узла за счет избыточного вагусного воздействия: активизация n. Vagus наблюдается при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта таких, как грыжа пищеводного отдела диафрагмы, язвенная болезнь, заболевания желчного пузыря и т.д.

· 3. Снижение функции синусового узла, связанное с медикаментозными воздействиями: чрезмерная дигитализация, использование b-адреноблокаторов, верапамила, кордарона, солей лития и т.д. Синусовая брадикардия постепенно исчезает после отмены препаратов.

. Алгоритм диагностики брадисистолических форм нарушений сердечного ритма, в том числе характерных для синдрома слабости синуовго узла, представлен на рис. 5.28.

Рис. 5.28. Алгоритм диагностики брадисистолических нарушений сердечного ритма

Частота сердечных сокращений Ј 60 ударов в минуту

Я

______________________________________________________

· Ї Ї

· R-R нерегулярны R-R регулярны

· Я Я

· ______________ ___________________________________

· Ї Ї Ї Ї

· Зубец “Р” Зубец “Р” Зубец “Р” Зубец “Р” (+)

· отсутствует (+ или ±) отсутствует перед QRS

· перед QRS Я Ї

· Ї Ї __________________________ Синусовая

· Мерцание или Зубец “Р” в одном Ї Ї брадикардия

· трепетание отведении меняет- QRS Волны «f-f»

· предсердий ся по форме Я Ї

· Ї Ї _____________________ Синдром Фредерика

· Частота Миграция Ї Ї

· волн f-f водителя ритма Ј 0,11 s і 0,12 s

· Я по предсердиям Ї Ї

· _____________ Атриовен- Идиовен-

· Ї Ї трикуляр- трикуляр-

· f-f f-f ный ритм ный ритм

· > 440 от 250 до

· в мин. 440 в мин.

· Ї Ї

· Мерцание Трепетание

· предсердий предсердий

·

· Комментарии к диагностическим признакам синдрома слабости синусового узла.

· r Электрокардиографические критерии синусовой брадикардии (см. рис. 5.29):

· · - наличие зубца «р» перед каждым комплексом QRS;

· · - разница интервалов R-R при частоте желудочкового ритма менее 60 ударов в минуту не превышает 10% от средней их длительности;

· · - зубец «р» в каждом отведении одинаков и не меняется при оценке как минимум в 5 комплексах QRS по направлению, амплитуде и длительности;

· · - интервалы P-Q в каждом отведении одинаковы между собой;

· · - между зубцом Т и последующим за ним зубцом «Р» наблюдается изолиния – никаких дополнительных волн, за исключением волны U (сразу после зубца Т), нет.

Рис. 5.29. Электрокардиограмма при синусовом ритме.

· Перед каждым комплексом QRS зубец Р на одинаковом расстоянии от зубца R или q, интервалы P-Q одинаковы между собой, зубец Р одинаковой конфигурации, разница интервалов R-R не превышает 10% от их длительности, от зубца Т до последующего Р – изолиния.

Рис. 5.28. Алгоритм диагностики брадисистолических нарушений сердечного ритма

Частота сердечных сокращений Ј 60 ударов в минуту

Я

______________________________________________________

Ї Ї

R-R нерегулярны R-R регулярны

Я Я

______________ ___________________________________

Ї Ї Ї Ї

Зубец “Р” Зубец “Р” Зубец “Р” Зубец “Р” (+)

отсутствует (+ или ±) отсутствует перед QRS

перед QRS Я Ї

Ї Ї __________________________ Синусовая

Мерцание или Зубец “Р” в одном Ї Ї брадикардия

трепетание отведении меняет- QRS Волны «f-f»

предсердий ся по форме Я Ї

Ї Ї _____________________ Синдром Фредерика

Частота Миграция Ї Ї

волн f-f водителя ритма Ј 0,11 s і 0,12 s

Я по предсердиям Ї Ї

_____________ Атриовен- Идиовен-

Ї Ї трикуляр- трикуляр-

f-f f-f ный ритм ный ритм

> 440 от 250 до

в мин. 440 в мин.

Ї Ї

Мерцание Трепетание

предсердий предсердий