Этиология рака лёгкого

Рак лёгкого, как и вообще рак любой локализации, не возникает на здоровой почве. Ему предшествуют длительные патологические процессы, вызванные тем или иным этиологическим фактором. Последний, воздействуя обще и местно на слизистую оболочку, вызывает хронический воспалительный процесс, который под влиянием продолжающегося длительного раздражения может привести к раковому превращению. Для объяснения нарастающей частоты рака лёгкого было предложено много теорий.

Из условий, благоприятствующих развитию рака лёгкого, нельзя исключить истощение и перенапряжение центральной нервной системы, нарушающие её регулирующее влияние. На этом фоне канцерогенные вещества оказывают более мощное воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей и хронические пролиферативные процессы быстрее превращаются в раковые.

Среди различных канцерогенных факторов, которые можно поставить в связь с увеличением частоты рака лёгкого, особого внимания заслуживают следующие.

Увеличение пыли и дыма в городах индустриальных стран в связи с асфальтированием дорог и большим количеством частиц неполного сгорания каменного угля и жидкого топлива, которые выбрасываются из труб фабрик, заводов, а также от двигателей внутреннего сгорания и др. В частицах дыма выявлено большое количество дёгтя и других веществ, канцерогенность которых доказана многочисленными экспериментами.

Работы ряда авторов из различных стран мира подтверждают канцерогенную роль вдыхания загрязненного воздуха в индустриальных центрах. Ими доказано, что ингаляция раздражающих тел, таких как пыль, кусочки каменного угля, дёгтя и др., приводит к клеточной пролиферации ракового характера. Имеется много примеров, говорящих об особой поражаемости дериватами каменного угля, так как эти частицы при длительном вдыхании вызывают хроническое раздражение бронхиального и лёгочного эпителия.

Влияние длительного раздражения бронхов воздухом, содержащим канцерогенную пыль, убедительно доказано на примере горняков Шнеебергских копей в Саксонии и Иоахимстальских копей в Богемии. Воздух в этих рудниках содержит частицы кобальта, никеля, железа, мышьяка и урановой смолы, вызывающих радиоактивную эманацию. Под влиянием длительного вдыхания этого воздуха у горняков часто развивается рак лёгкого, который считается профессиональным заболеванием для этой группы рабочих. Заупе и Шморль нашли, что 62% рабочих Шнеебергских копей умерли от рака лёгкого. То же самое было отмечено и для горняков Иоахимсталя. С 1929 по 1938 г. из 89 умерших горняков 47 погибли от рака, в том числе 42 от первичного рака лёгкого.

Нет сомнения, что вдыхание канцерогенной пыли является фактором, способствующим возникновению, а следовательно, увеличению частоты рака лёгкого. В самом деле, трудно предположить, что тысячи тонн угольной пыли, кусочков дёгтя и смолы, а также других продуктов неполного сгорания, которые ежедневно выбрасываются в воздух из труб фабрик и заводов, от автомобилей и дизелей, были бы безразличны для лёгких и не вызывали или не поддерживали хронического воспалительного процесса, что само по себе является предрасполагающим фактором в развитии рака лёгкого, не говоря уже о прямом канцерогенном действии вдыхаемых частиц.

Важным этиологическим фактором в развитии рака лёгкого, влияющим на увеличение его частоты, особенно среди мужчин, является курение. Экспериментальные, клинические и статистические работы последних лет убедительно доказали роль табачного дыма в развитии рака лёгкого. Наряду с местным канцерогенным воздействием табачного дёгтя на слизистую оболочку дыхательных путей здесь имеет значение общее воздействие этого яда на организм, которое снижает его сопротивляемость по отношению к различным вредным агентам. Длительное и упорное раздражение слизистой оболочки табачным дёгтем часто приводит к раковому превращению клеток слизистой оболочки бронхов.

За последние годы внимание исследователей всё больше привлекает вопрос о влиянии курения табака на развитие рака лёгкого. Этому вопросу посвящено большое количество экспериментальных, клинических и статистических работ.

Роффо относит табак к наиболее важным факторам, определяющим локализацию рака. Он считает, что канцерогенные свойства табака являются важнейшим фактором, вызывающим развитие рака лёгкого, однако полагает, что они заключаются не в никотине, а в табачном дёгте, получающемся вследствие горения табака. Роффо нашёл, что канцерогенные свойства дёгтя из табака сходны с таковыми из каменноугольного дёгтя. При смазывании поверхности уха кролика обоими агентами опухоль развивалась в 100% случаев. В 1 кг табака содержится 70 мл табачного дёгтя. Если человек в месяц выкуривает 1 кг табака, он пропускает через свои дыхательные пути в год 840 мл, а в 10 лет — свыше 8 л табачного дёгтя. Таким образом, непрерывное воздействие на слизистые оболочки дыхательных путей в течение многих лет такого мощного канцерогенного вещества, как табачный дёготь, оказывает огромное влияние на эпителий бронхов, способствуя его раковому превращению. В эксперименте доказана роль табачного дёгтя в развитии рака. Дым собирали и охлаждали, что вызывало осаждение дёгтя, который затем растворяли в равных частях в ацетоне. Этим раствором 3 раза в неделю смазывали кожу мышей, штаммы которых не имели кожного рака. Контрольных мышей смазывали одним ацетоном. У них не выявилось никакой реакции на коже, даже никаких следов раздражения. У подопытных мышей появилась папиллома в 59% случаев. В 8,6% случаев папилломы регрессировали, но в 44,4% случаев из них развился рак кожи. Трансплантация его нормальным мышам была осуществлена повторно (в одном случае более чем 30 генераций). Эти трансплантации явились убедительным доказательством злокачественности получаемых опухолей. Средняя продолжительность смазывания равнялась 71 неделе. Этот период времени представляет немногим более половины продолжительности жизни мыши.

Как известно, табачный дым со всеми содержащимися в нем частицами дёгтя, если он задерживается в лёгких достаточно долго, абсорбируется и при выдыхании дыма почти не видно. При этом ультрамикроскопические частицы дыма, содержащие дёготь, остаются на стенках альвеол. Они обволакиваются альвеолярной слизистой жидкостью и быстро аккумулируются фагоцитирующими пневмоцитами. Эти «пыльные клетки» проделывают свой путь к глотке, чтобы быть выплюнутыми или проглоченными. В мокроте курящего при её выделении появляются коричневые пятна. Во время движения «пыльных клеток» большинство из них разрушается и содержимое выделяется по пути движения по бронхиальной системе. Это движение, как известно, осуществляется с помощью ресничек цилиндрического эпителия, выстилающего бронхи. Частицы дыма, содержащие табачный дёготь, покрывают слизистый слой трахеобронхиального дерева. Эти кусочки дёгтя, будучи рассеянными по всей поверхности альвеол, находятся в очень слабой концентрации. Однако, чем ближе к крупным бронхам они собираются, тем в большей концентрации находят табачный дёготь в слизи трахеобронхиального дерева. Таким образом, слизистая оболочка средних и крупных бронхов подвергается воздействию более концентрированным содержимым табачного дёгтя. Этим и надо объяснять, почему средние и крупные бронхи чаще всего являются местом возникновения первичного рака лёгких.

Целый ряд клинических и статистических работ также подтверждают значение курения табака как важного этиологического фактора в развитии рака лёгкого, при этом большое значение имеет курение сигарет. Это обосновывается тем, что при курении сигар курящий меньше вдыхает табачный дым, а больше выпускает его изо рта, в то время как при курении сигареты курящие вдыхают почти весь дым и таким образом подвергают воздействию табачного дыма весь респираторный аппарат и в первую очередь слизистые оболочки бронхиального дерева. Это положение подкрепляется статистическими данными, которые показывают, что рак лёгкого значительно чаще встречается у курящих сигареты, чем у курящих сигары, в то время как рак полости рта чаще встречается у курящих сигары.

Статистическими исследованиями установлена причинная связь между увеличением частоты рака лёгкого и увеличением потребления сигарет и явный параллелизм между увеличением продажи сигарет и частотой рака бронха. Ежегодная продукция сигарет в США возросла пропорционально (в единицах измерения) с 46,3 в 1907 г. до 2,546 в 1948 г., т. е. за 41 год в 55 раз. Авторы считают, что канцерогенный эффект сказывается только после многолетнего курения табака (приблизительно 20 лет), поэтому они полагают, что увеличение частоты рака лёгкого будет пропорционально нарастать.

По статистическим данным Общества онкологов США, в 1961 г. среди курящих число смертей от рака лёгкого нарастало строго пропорционально количеству ежедневно выкуриваемых папирос.

Долл и Хилл определили, что среди больных раком лёгкого было только 0,3% некурящих. Они решили выяснить, как часто развивается рак лёгкого у заядлых курильщиков, и для этого разослали анкеты группе врачей с целью выяснить привычку к курению и количество выкуриваемых сигарет. Получив ответ от 40000 врачей, они выделили 24000 мужчин старше 35 лет и через 29 месяцев выяснили судьбу этих людей. Оказалось, что из этого количества 36 человек умерли от рака лёгкого. Продолжив наблюдения по март 1956 г., т. е. в течение 54 месяцев, они установили, что за указанный срок от рака умерло 84 человека, при этом число смертей среди много курящих (25 папирос в день и более) было почти в 20 раз больше, чем среди некурящих. Это относилось одинаково ко всем возрастам. Среди курящих число смертей от рака лёгкого нарастало строго параллельно количеству ежедневно выкуриваемых папирос.

Долл и Хилл приводят и такие данные. Частота рака лёгкого среди некурящих составляет 7:100000. Среди курящих женщин этот коэффициент равняется 38, среди мужчин, курящих сигареты, — 125. При этом среди курящих от 1 до 14 сигарет в день он равен 47, от 15 до 24 сигарет — 86, а среди курящих более чем 25 сигарет — 166.

Эти данные, полученные авторами с учётом ряда других работ, посвящённых этому вопросу, с убедительностью показывают, что рак лёгкого развивается значительно чаще среди много курящих по сравнению с мало курящими. Кроме того, из этих данных видно, что курение табака оказывает общее воздействие на организм, увеличивая коэффициент смертности для много курящих. Надо думать, что снимая резистентность организма, оно способствует увеличению частоты рака лёгкого не только от местного воздействия табачного дёгтя на слизистую оболочку дыхательных путей, но и путём общего воздействия, ослабляя организм и понижая его защитные силы.

Об общем воздействии на организм курения табака, а также о его влиянии на частоту смертей от некоторых заболеваний и в особенности от рака лёгкого убедительно говорит большая статистическая работа Берксона. На совершенно однородном материале, насчитывающем около 100000 больных, он установил, что при общем коэффициенте смертности, равном 2,1, он был среди некурящих 1,6, а среди курящих 2,3. Зависимость процента смертности от количества выкуриваемых сигарет при раке лёгкого и при некоторых других заболеваниях по Берксону выражается следующим образом. При всех заболеваниях смертность среди много курящих почти в 2 раза выше, чем среди некурящих. Что же касается рака лёгкого, то смертность при нём у много курящих в 10 раз выше, чем у некурящих, и в 2 раза выше, чем у мало курящих.

Для появления рака лёгкого необходим период около 20 лет. Следовательно, если в настоящее время количество курящих стало больше, то через 20 лет соответственно возрастёт и количество больных раком лёгкого.

Коэффициент летальности от рака лёгкого на 100000 населения выражается следующими цифрами: некурящие — 3,4, курящие менее половины пачки сигарет в день — 51,4, от половины пачки до пачки — 144, более 40 сигарет — 217.

Хотя большинство статистических данных указывает на причинную взаимосвязь между курением и раком лёгкого у мужчин, имеются указания и на то, что и среди женщин имеет место подобное соотношение.

Ханцель и Шимкин нашли, что рак лёгкого имел место в 1,6 раза чаще у случайных курильщиков сигарет, чем у некурящих, у курящих до 20 сигарет в день он встретился в 2,3 раза, а среди тех, кто курил более 20 сигарет, — в 7,1 раза чаще, чем у некурящих.

Противники теории причинной связи между курением и раком лёгкого указывают на то, что в лёгких курящих не находят прекарценозных изменений. В самом деле, этот вопрос не был изучен до последнего времени. Только недавно, по словам Окснера, такие исследования были начаты Гвилермо и Костиловым. Они нашли, что изменения в слизистой бронхов варьируют в зависимости от длительности курения. Слизистая трахеобронхиального дерева у некурящих мужчин в 50-летнем возрасте, исследованная на аутопсии, показала очень мало изменений. У умеренных курильщиков была выявлена гиперплазия и утолщение слизистой оболочки, а у заядлых — не только выраженная метаплазия, но также и рак. Подобные результаты были сообщены и другими. О причинной связи курения с раком лёгкого говорит также и уменьшение частоты рака лёгкого у лиц, бросивших курить.

Экспериментальные работы последнего времени также с большой убедительностью доказывают этиологическую роль курения в возникновении рака лёгкого.

Ессенберг и его ассистенты смогли вызвать бронхогенный рак, подвергнув лёгкие животных воздействию сигаретного дыма. Лейхтенберг и его сотрудники показали, что у мыши при воздействии на неё сигаретным дымом возникли в бронхах изменения, которые варьировали от бронхита с небольшими пролиферативными изменениями эпителия до атипичной гиперплазии базальных клеток, гиперплазии плоскоклеточного эпителия и даже карциномы in situ.

Таким образом, современные работы, освещающие вопрос об отношении курения табака к частоте заболеваний раком лёгкого, с большой убедительностью показывают, что 1) курящие болеют раком лёгкого значительно чаще, чем некурящие; 2) частота возникновения рака лёгкого у курящих стоит в прямой связи со степенью курения, т. е. более злостные курильщики болеют чаще, чем мало курящие; 3) курение табака оказывает в первую очередь местное воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей, главным образом через воздействие на неё табачного дёгтя, канцерогенность которого твёрдо установлена; 4) курение оказывает не только местное, но и общее воздействие на организм, понижая его сопротивляемость и предрасполагая к развитию ракового заболевания вообще.

Хронические воспалительные и гнойные заболевания лёгких также имеют определённое значение в развитии рака лёгкого. Отмеченное за последнее время увеличение процента хронических воспалительных процессов может быть поставлено в связь с современными методами лечения острых воспалительных процессов антибиотиками. Лечение антибиотиками значительно снижает летальность при острых процессах, но одновременно неполное излечение их ведёт к увеличению процента больных с хроническими формами заболевания. С. С. Вайль, например, изучив свыше 40 лёгких у погибших от хронических пневмоний с помощью посмертной бронхографии и последующим тщательным гистологическим исследованием препаратов, обнаружил у 8 на фоне грубых изменений бронхиального дерева начальные формы первичного рака лёгких.

При гистологическом исследовании лёгких, удалённых у больных бронхоэктазиями и хронической абсцедирующей пневмонией, также обнаружена у ряда больных значительная пролиферация эпителия бронхов с образованием большого количества полипов и «аденомоподобных разрастаний», т. е. картина, которую надо трактовать как предрак. В отдельных случаях на гистологических препаратах обнаруживались начальные формы рака лёгкого на фоне хронической пневмонии.

Подводя итоги суждениям по вопросу об этиологии рака лёгкого, надо сказать, что имеется три основных фактора, приводящих к его возникновению, что совокупность и взаимодействие этих трёх важнейших этиологических факторов может, как нам кажется, объяснить нарастающую частоту рака лёгкого. Всё же из этих трёх этиологических факторов решающим, по-видимому, является табачный дым.