Распознавание рака лёгкого

Рак лёгкого в зависимости от своего местоположения в лёгком может давать различную клиническую картину. Кроме того, различные стадии рака лёгкого клинически проявляются по-разному, так как по мере роста опухоли в процесс вовлекаются соседние с лёгким ткани и органы (плевра, грудная стенка, средостение), что значительно меняет клиническую картину. Тем не менее диагноз рака лёгкого можно поставить в ранней стадии с большой долей вероятности.

В настоящее время принято различать две основные формы рака лёгкого: а) рак периферического бронха, б) рак крупных бронхов.

Несмотря на некоторую условность такого деления, клинические проявления этих форм значительно отличаются друг от друга.

а) Рак периферического бронха

При возникновении рака в мелких бронхах опухоль растёт равномерно во все стороны. Не встречая сопротивления со стороны более плотных тканей и будучи окружённой со всех сторон лёгочной паренхимой, опухоль в течение значительного времени сохраняет строго шаровидную форму. Достигнув величины 3 — 5 мм в диаметре, опухоль может быть обнаружена при просвечивании или на рентгеновских снимках. Пока она не войдёт в соприкосновение с какими-нибудь соседними структурами, давление или прорастание которых может сказаться появлением тех или иных симптомов, а также пока не проросла или не сдавила более крупный бронх, опухоль, как правило, протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при профилактических осмотрах или просвечивании грудной клетки по поводу другого заболевания.

Округлые опухоли, которые на первых порах не сопровождаются никакими воспалительными или реактивными явлениями со стороны окружающих тканей и вырисовываются на фоне лёгочной паренхимы как ровные, чёткие, шаровидные тени, за последнее время привлекают всё большее внимание, так как чаще всего они представляют ранние формы рака лёгкого.

Анализ заболеваний, которые встречаются в группе так называемых бессимптомных образований, показывает, что помимо значительного процента злокачественных опухолей, которые тем выше, чем старше возраст осматриваемых больных, здесь встречаются такие формы, которые сами, по себе, не будучи злокачественными, служат показанием к их хирургическому лечению.

Поэтому каждое обнаруженное случайно или при профилактических осмотрах бессимптомно текущее округлое образование в лёгких должно считаться подозрительным на рак. Чётко очерченные формы тени, обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании лёгких, не только не исключают рака лёгкого, но, наоборот, подтверждают этот диагноз и являются характерными для рака периферического бронха в ранней стадии. Отсутствие или недостаточные изменения в величине и форме этого образования при наблюдении за больными в течение нескольких месяцев и даже лет также не исключают этого диагноза, как не исключают его отрицательные данные цитологического исследования мокроты или бронхиального секрета. Здесь показана диагностическая и лечебная торакотомия как неотложное вмешательство. Задержки с операцией из-за повторных исследований мокроты и других диагностических процедур не оправдана, так как потеря времени может быть гибельной для больного, а отрицательные данные исследований не исключают злокачественного характера опухоли.

Такая тактика по отношению к больным с бессимптомными лёгочными образованиями, выявленными случайно, даёт возможность произвести радикальную операцию в большом проценте случаев, а отдаленные результаты в смысле 3- и 5-летнего выживания у этих больных в 2–2½ раза выше, чем у оперированных в стадии появления симптомов.

Вначале такая периферическая опухоль протекает бессимптомно и может быть выявлена только при профилактических осмотрах. Затем по мере роста опухоли появляются некоторые симптомы.

По мере роста опухоли, особенно если вокруг неё возникают вторичные воспалительные явления, она спаивается с грудной стенкой, а затем врастает в неё. Весь этот период сопровождается, как правило, резкими болями, и по их характеру трудно определить, имеется ли прорастание опухоли в грудную стенку или возникли воспалительные спайки.

Бросается в глаза тот факт, что при периферическом расположении опухоли и прорастании ею грудной стенки, как правило, сопровождающемся резкими болями, мы почти не встречаем раннего установления диагноза. Наоборот, в тех случаях, когда нам приходилось наблюдать или оперировать больных раком периферического бронха с прорастанием ребер (таких у нас было 5), опухоли достигали больших размеров, нередко занимая всю долю, и у всех диагноз устанавливался поздно.

В некоторых периферически расположенных опухолях довольно рано намечается распад в центре, что рентгенологически выявляется наличием округлого образования с полостью и нередко горизонтальным уровнем жидкости. Это чаще всего трактуется как абсцесс лёгкого. Однако внимательное изучение жалоб, данных анамнеза, объективное исследование, особенно данные рентгенологического обследования, позволяют поставить правильный диагноз.

б) Рак крупного бронха

При возникновении рака в сегментарном или долевом бронхе он может довольно рано проявиться кашлем, кровянистой мокротой и вследствие частичного или полного закрытия просвета бронха появлением застоя в бронхах, перифокальными явлениями и повышением температуры.

Таким образом, высокая или субфебрильная температура, «гриппозные явления» или «бронхопневмония» являются частым спутником рака крупного бронха. Поэтому каждый больной среднего или старшего возраста с затянувшейся картиной гриппозных явлений или бронхопневмонии должен быть обязательно подвергнут рентгенологическому обследованию. Промедление в обследовании приводит к запоздалому диагнозу и неоперабельности больного.

При дальнейшем росте опухоли происходит полная закупорка сегментарного или долевого бронха. Рентгенологически это выявляется сегментарным или долевым ателектазом — важнейшим диагностическим признаком рака крупного бронха. У больных средних лет или более старшего возраста ателектаз в подавляющем большинстве случаев возникает на почве рака лёгкого. Другие причины ателектаза в этом возрасте настолько редки, что практически могут не приниматься во внимание.

При раке главного бронха на томограмме довольно рано будет выявлено сужение просвета бронха, а при его полной закупорке — тотальный ателектаз всего лёгкого со смещением средостения в больную сторону.

В целях своевременного выявления рака лёгкого некоторые учёные предлагают организовать массовые рентгенологические осмотры здоровых людей. По их мнению, это является лучшим способом раннего выявления первичных и вторичных злокачественных опухолей лёгкого.

Однако опыт показывает, что проведение массовых рентгенологических осмотров не даёт должных результатов, а в то же время организация их требует огромных усилий и материальных средств. Поэтому более правильным следует считать практику специализированных профилактических осмотров определённых возрастных групп. Необходим также более строгий и внимательный осмотр больных, поступивших в лечебные учреждения по поводу любого заболевания. Такие осмотры дают возможность выявить так называемые бессимптомные опухоли, что несомненно будет способствовать раннему выявлению рака лёгкого у многих больных.

Для улучшения ранней диагностики всех больных с малейшими проявлениями или подозрением на возможность злокачественного роста в лёгочной ткани необходимо подвергать особо тщательному рентгенологическому, бронхоскопическому и бронхографическому обследованию.

При детальном изучении истории болезни больных раком лёгкого, находившихся в нашей клинике, установлены некоторые причины запаздывания диагноза.

Одной из них является слабая осведомленность больных о раке лёгкого как о серьёзной болезни, излечимой только при раннем обращении. Большое число больных уже при наличии многих симптомов рака лёгкого не обращалось к врачу.

Как нами установлено, после появления серьёзных симптомов заболевания больные по 2–4–6 месяцев не обращаются к врачу, теряя драгоценное время. Если же при определённой настороженности больного он будет обращать внимание на свое здоровье, то наверняка сможет заметить даже так называемые «малые» симптомы болезни ещё задолго до появления обычных признаков рака лёгкого.

Бессимптомность течения также является одной из причин позднего выявления рака лёгкого. Следует признать, что в ряде случаев причиной позднего диагноза является почти полная бессимптомность течения рака лёгкого. Однако эта бессимптомность относительная. Осведомлённость о ранних проявлениях рака лёгкого обычно позволяет выявить ряд начальных признаков заболевания, которые при более чутком и внимательном отношении к себе больного, а также при его определённой настороженности несомненно говорили бы о неблагополучии в состоянии его здоровья.

Анализ случаев «бессимптомного» течения рака лёгкого показывает, что в большинстве случаев эта «бессимптомность» является мнимой и объясняется отсутствием онкологической настороженности больных, их невниманием к своему здоровью.

Страх больных перед словом «рак» является также совершенно реальной причиной многих поздних диагнозов. Нам не раз приходилось наблюдать больных, которые не думая о раке, обращались к врачу, охотно подвергались всем необходимым обследованиям и консультациям. Но как только вставал вопрос о направлении этих больных в онкологический институт, они или категорически отказывались от такой консультации или чаще всего под различными предлогами не шли туда в течение длительного времени. Иногда не шли до тех пор, пока тяжесть симптомов не вынуждала их снова обратиться к врачу и выполнить его предписание о консультации. Такое предубеждённое отношение к раку основывается на неправильном представлении о полной безнадёжности раковой болезни. По мнению таких больных, в случае установления диагноза рака дальнейшее лечение окажется совершенно бесполезным и будет носить чисто формальный характер.

С таким предвзятым убеждением нужно решительно бороться. Необходимо убедить население в полной и стойкой излечимости рака при своевременном обращении больных к врачу и систематическом их лечении.

Серьёзной причиной позднего оперативного вмешательства в ряде случаев является отказ больного от своевременной операции. В данном случае возникает серьёзная проблема, как убедить больного пойти на операцию в то время, когда он чувствует себя совершенно здоровым. Между тем именно в это время операция наименее опасна для больного, а результаты её наиболее благоприятны. Однако больной, чувствуя, что у него ничего не болит, часто категорически отказывается от операции. Чтобы преодолеть это очень серьёзное препятствие к ранней операции, необходимо коллективное воздействие на больного не только со стороны врачей, но и всех его близких, друзей и товарищей.

Необходимо без колебаний рекомендовать больному с сомнительным диагнозом оперативное вмешательство, которое или избавит больного от смертельной опасности, или в крайнем случае уточнит диагноз, не принося больному большого вреда. Учитывая громадное значение каждого месяца выжидания в развитии самой опухоли и появление отдалённых её очагов, надо решительно отказаться от «наблюдения» за больными в сомнительных случаях в пользу пробной торакотомии. Здесь, конечно, имеет большое значение культурный уровень окружающих людей. Мы не раз слышали, как больной, категорически отказываясь от операции, заявляет, что ему «не разрешает» или «не советует» делать операцию жена или муж, родственник и т. д. Между тем, в этом вопросе не нужно слушать мнения некомпетентных лиц, которые, не зная всего вопроса, решают его односторонне и субъективно. Необходимо прислушаться к совету хирурга, который способен взвесить всё — и силы больного, и опасность операции, и несёт за свой совет полную ответственность.