ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Патология печени в последние два десятилетия значительно возросла. Это не только собственно гепатиты и циррозы печени, рост которых обусловлен увеличением вирусных поражений печени, но и патология печени при разнообразных болезненных состояниях (операции, ожоги, отравления и другие острые повреждения). Диагностика болезней печени осуществляется на основе комплексного подхода, который включает общеклинические, функциональные (в основном лабораторные) и инструментальные методы исследования.

Основу печени представляют около полумиллиона печеночных долек, имеющих размеры 6-8 мм и форму шестигранника (рисунок). В центре нее находится печеночная вена (центральная вена), это конечное разветвление печеночной вены, впадающей в нижнюю полую вену. Радиально от нее расходятся гепатоциты в виде балок, представленных двумя пластами печеночных клеток, обращенных друг к другу билиарными полюсами, между которыми формируется желчный капилляр (желчный ход), перед выходом в портальный тракт он превращается в каналец Геринга, а в портальном тракте - в желчный проток.

Второй полюс (базолатеральный) гепатоцита ориентирован в кровеносный сосуд, синусоид, он начинается от портального тракта и заканчивается центральной веной. Между гепатоцитом и эндотелиоцитом синусоида находится лимфатическое пространство Диссе. В стенке синусоида кроме эндотелиоцитов есть соединительнотканные купферовские клетки (макрофаги), они содержатся также в интерстициальной ткани печени. Синусоид – это конечное разветвление портальной вены и печеночной вены, при этом 1/3 составляет артериальная кровь, 2/3 –венозная.

Долька окружена пограничной пластинкой, это группа гепатоцитов, которая охватывает дольку со всех сторон, далее идет портальный тракт, представленный соединительной тканью с единичными нейтрофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиоцитами. В портальном тракте находится триада – артерия, вена и желчный проток.

Зная строение печени, легко понять, что при резком нарушении ее архитектоники, перестройке сосудистого русла может развиться синдром портальной гипертензии. Это повышение давления в бассейне портальной вены, связанное с наличием препятствия оттоку крови (блок). Различают надпеченочную (препятствие во внепеченочных отделах печеночных вен и нижней полой вены проксимальнее места впадения печеночных вен), внутрипеченочную (блок в сосудистой системе печени) и подпеченочную (препятствие в стволе v.portae и ее крупных ветвей) портальную гипертензию.

Для терапевической клиники наиболее важна внутрипеченочная портальная гипертензия (ПГ). Это один из основных («больших») признаков цирроза печени (ЦП). Зарастание соединительной тканью синусоидов формирует синусоидальную ПГ. Вокруг характерных для ЦП «ложных» долек развиваются анастомозы между артерией, портальной и печеночной венами. При сдавлении портальных вен фиброзными тяжами, окружающими «ложные» дольки, венозная кровь шунтируется, минуя синусоиды в печеночную вену по внутрипеченочным и внепеченочным анастомозам (пресинусоидальная ПГ). Могут сдавливаться также и печеночные вены, что формирует постсинусоидальный компонент ПГ и также приводит к образованию анастомозов между v. porta и нижней полой веной.

Синдром ПГ представлен четырьмя основными симптомами: спленомегалия, развитие портокавальных анастомозов, появление асцита и лабораторные показатели гиперспленизма (рисунок). Различают три стадии ПГ. Первая (начальная) характеризуется портальными кризами: эпизодически наблюдается метеоризм, боли в эпигастральной области, нарастание диспептических явлений. Во второй стадии симптомы становятся постоянными, появляется асцит, который легко уступает терапии. В третьей стадии наблюдается картина отечно-асцитического синдрома, который с трудом поддается лечению, появляются кровотечения из варикозных вен пищевода, гиперспленизм, синдром печеночной энцефалопатии (ПЭ).

Наиболее ранний признак ПГ - увеличение селезенки. При значительной спленомегалии больной может жаловаться на тяжесть и тупые боли в левом подреберье. Возможно возникновение инфарктов селезенки и периспленита.

Расширенные портокавальные анастомозы могут определяться на передней брюшной стенке - «голова Медузы», а также обнаруживаются в пищеводе и кардиальном отделе желудка при ЭГДС, в прямой кишке – при ректороманоскопии и пальцевом исследовании, расширенные вены брюшины – при лапароскопии. Портокавальные анастомозы с нижней полой веной определяются на передней брюшной стенке от паховых областей к краям реберных дуг, исчезают при контроле асцита; анастомозы с верхней полой веной располагаются вокруг пупка радиально, не исчезают даже при хорошем контроле асцита.

Асцит выявляется при осмотре живота, методом перкуссии и пальпации (симптом баллонирования), а также при УЗИ и КТ. Притупление перкуторного звука в отлогих частях живота – ранний признак, появляется уже при наличии 2 л жидкости в брюшной полости. При выраженном асците живот значительно увеличен, напряжен, пупок выпячен. Верхушечный толчок смещается вверх. При асците жидкость может пропотевать в правую плевральную полость. Наряду с асцитом могут быть отеки. Асцитическая жидкость содержит не более 1-2 г/100 мл белка, количество белка повышается при инфекции (асцит-перитонит), так же как и число лейкоцитов (более 250 /мл).

Наиболее грозное осложнение ПГ – кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. У больного внезапно появляется рвота алой кровью без предшествующей тошноты. На фоне острой постгеморрагической анемии нарастает печеночная недостаточность (ПЭ) вплоть до развития печеночной комы.

Диагностика ПГ в развернутой стадии основывается на клинических симптомах. На ранних стадиях она выявляется при измерении давления в системе v. portae (спленопортометрия и спленопортография с использованием контрастного вещества). При измерении давления выделяют 2 степени ПГ: Iст. – 150-300 мм водяного столба, IIст. –более 300 мм. Новые методы диагностики ПГ – цветное допплер УЗ-сканирование (оптимальный неинвазивный метод, позволяющий визуализировать порто-системные шунты и направление тока крови в них, двойное допплер УЗ-сканирование дает возможность измерить скорость тока крови). Высокоинформативным, но не безопасным методом является транспеченочная портография. Прямое измерение давления проводится с помощью катетера с раздувающимся баллончиком, он проводится через бедренную или яремную вену. Если из портального давления (свободное давление) вычесть давление «заклинивания» в одной из мелких печеночных вен, получим градиент печеночного венозного давления, он равен синусоидальному. Норма – 5-6- мм рт.ст., если больше 12 мм рт.ст, то предполагается наличие коллатералей и возможность кровотечения.

Патогенез асцита связан прежде всего с повышением гидростатического давления в системе v.portae. Существенным фактором является гипоальбуминемия (гипоонкия), вызванная снижением белковосинтетической функции гепатоцитов, а также вторичный гиперальдостеронизм, возникающий в ответ на гиповолемию, снижение кровотока через почки и снижение инактивации альдостерона в печени. Придается также значение повышению сосудистой проницаемости и лимфопродукции в печени. Последняя связана с блокадой оттока венозной крови, лимфа богата белком, она просачивается через лимфатические сосуды капсулы печени прямо в перитонеальную полость, увлекая за собой жидкость.

Следующим «большим» синдромом патологии печени является синдром печеночной недостаточности. В настоящее время его принято называть печеночной энцефалопатией(ПЭ), поскольку он характеризуется прежде всего нервно-психическими нарушениями, которые иногда могут быть обратимыми. Различают портосистемную (шунтовую) ПЭ или истинную печеночно-клеточную, связанную с уменьшением массы функционирующей паренхимы печени. Портосистемная ПЭ обычно развивается при ЦП, но возможна и при гепатитах с преходящим синдромом ПГ. В клинике наиболее часто наблюдаются сочетанные формы ПЭ.

Патогенез ПЭ: кровь от брюшной полости, содержащая токсические продукты энтерогенного происхождения (фенолы, аммиак, аминокислоты – фенилаланин, триптофан, тирозин, метионин; жирные кислоты с короткой цепью, меркаптаны), минуя печень или недостаточно обезвреживаясь в ней, попадает в общий кровоток. Эти вещества оказывают токсическое воздействие на головной мозг, присоединяются также расстройства КЩС, водно-электролитного обмена, гемодинамические расстройства, гипоксемия, гипоксия, почечная недостаточность, нередко гипогликемия (угнетение глюконеогенеза в печени). Большое значение придается также нарушению выделения средних молекул, а также катаболизма катехоламинов и других биологически активных веществ (половые гормоны, серотонин, гистамин, гастрин и др.).

В последнее время признается, что в основе ПЭ лежит первичное нарушение функции астроглии (астроцитов) с вторичным поражением нейронов. Нейротоксическое действие вызывает, прежде всего, аммиак, который в норме почти полностью обезвреживается в печени. Дисбаланс аминокислот приводит к синтезу из ароматических аминокислот ложных нейротрасмедиаторов. Усиливается ГАМК-ергическая передача нервных импульсов в головном мозгу.

У 70-80% больных ЦП имеется латентная ПЭ, которая выявляется только психометрическими тестами, при проведении электроэнцефалографии, изучении вызванных потенциалов. На начальных стадиях у больных меняется почерк. В дальнейшем появляется тремор, желтуха становится ярче, приобретает красноватый оттенок, появляются малиновые пятна вокруг рта и носа, яркие «печеночные ладони, губы и язык, увеличивается число сосудистых «звездочек». Геморрагические явления сначала заметны лишь в местах инъекций и давления на кожу, а затем становятся и спонтанными (петехии, синяки, кровотечения, носовые, десневые и др.). Постепенно нарастают психические нарушения, заторможенность, изо рта больного ощущается сладковатый «печеночный» запах, в конце концов, наступает кома.

Различают пять степеней ПЭ. За латентной стадией идет I стадия – спутанность сознания (изменения настроения и поведения, эйфория, ребячливость или агрессивность, раздражительность или безразличие к окружающим, нарушения ритма сна). Характерен своеобразный «хлопающий» тремор. II стадия – сохраняется неадекватность поведения, сонливость (сопор). III стадия – ступор, не выполняются простые команды, невнятная речь, IV а стадия– кома, но еще сохранены реакции на болевые раздражители, IV б – глубокая кома. Стадии III и IV можно оценить по шкале Глазго.

Очень большое значение для распознавания заболеваний печени имеет лабораторная диагностика. Этот раздел можно назвать клинической физиологией (патофизиологией) печени. На основании знаний об изменениях функций печени можно представить патоморфологию процесса. При любом заболевании печени имеет место цитолиз гепатоцитов (гепатолиз), воспаление, дистрофия печеночных клеток, фиброз и регенерация. Лабораторное обследование позволяет выявить эти изменения и оценить степень их выраженности.

Как известно, печень участвует в обмене разнообразных веществ: в настоящее время описано более 500 метаболических функций печени. Она участвует в обмене белков, синтезируя альбумины, альфа-1,2 и бета-глобулины, а в патологических условиях и гамма-глобулины, которые обычно синтезируются в клетках РЭС, большей частью вне печени (купферовские). Гепатоциты продуцируют белки прокоагулянты (11,У,У11 факторы свертывания), фибриноген. Одна из важнейших детоксицирующих функций печени – образование мочевины, конечного продукта обмена белков, таким образом ядовитые осколки белковых молекул превращаются в практически нетоксическое вещество. Печень синтезирует холестерин, липопротеины. В ней образуется и распадается гликоген, который важен не только для поддержания постоянства гликемии, но и как важнейший резервуар энергии. Печень тесно связана с обменом гормонов, в частности, кожные печеночные знаки («звездочки», печеночные ладони, гинекомастия у мужчин) отражают это. В печени метаболизируется серотонин, гистамин, половые гормоны, катехоламины, гастрин и др. Печень принимает участие в обмене микроэлементов. Это прежде всего депонирование и транспорт железа, меди (нарушение синтеза белка-переносчика, церуллоплазмина). Она регулирует витаминный, водно-солевой обмены. Чрезвычайно важна детоксицирующая функция печени - биотрансформация ксенобиотиков и эндогенных соединений.

Пигментный обмен представляет специфичную функцию печени, знание которой необходимо для дифференциальной диагностики различных типов желтух.