КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Патогенез патологический боли
В отличии от физиологической боли, которая является результатом активации периферических ноцицепторов различными ноцигенными стимулами, патологическая боль не является результатом простой активации сомато-чувствительной системы, а представляет собой глубокие изменения в механизмах передачи и интеграции ноцигенной информации. Механизмы патологической боли включают периферическую сенсибилизацию афферентных первичных структур (рецепторы, афферентные волокна), спинальную (центральную) сенсибилизацию нейронов задних рогов спинного мозга и аномальное функционирование некоторых межнейрональных связей.
Периферическая сенсибилизация
Ноцицепторы А-дельта и С обладают высоким порогом возбудимости, активируясь лишь сильными стимулами; однако при травме порог возбудимости ноцицепторов в зоне повреждения резко снижается.
Многочисленные вещества, высвобождаемые в очаге поражения (брадикинин, гистамин, субстанция Р, лейкотриены, простагландины и др.) вызывают прямое раздражение ноцицепторов, либо повышение их чувствительности.
Нарушение афферентации боли может быть вызвано действием веществ, модифицирующих чувствительность посредством фосфорилирования мембранных рецепторов. Например, деполяризация немиелинизированных волокон осуществляется протеинкиназами.
Центральная сенсибилизация
Повреждения афферентных ноцицептивных структур могут вызвать центральную сенсибилизацию с изменением типа переработки периферической информации спинным мозгом и высшими центрами.
Так, раздражение волокон С вызывает длительные функциональные изменения в заднем роге спинного мозга посредством многих механизмов: раздражением нейронов, с которыми эти волокна образуют прямой моносинаптический контакт; высвобождением медиаторов, создающих медленный потенциал действия (суммация медленных потенциалов); альтерацией рецепторных полей.
Постсинаптические эффекты афферентных импульсов обусловлены изменением внутриклеточной концентрации кальция или другого вторичного мессенджера. Это, в свою очередь, модифицирует свойства рецепторных полей заднего рога и, таким образом, восприятие периферических стимулов, а также ощущение боли – появляется ошибочное восприятие и ощущение боли при действии неноцицептивных стимулов.
Изменения возбудимости нейронов заднего рога модифицируют активность симпатических преганглиолярных мотонейронов. Симпатические рефлексы становятся усиленными и продолжительными. Таким образом, формируется цепь положительной обратной связи: афферентные структуры производят центральную сенсибилизацию, что генерирует и повышает симпатическую эфферентную активность, которая, в конечном счете, потенцирует восходящий поток импульсов (норадреналиновая гипералгезия).
Роль центральной нервной системы в формировании ощущения боли
Определяющая роль в появлении болевого ощущения принадлежит ролландовому веществу спинного мозга. Именно его нейроны осуществляют контроль толстых и тонких нервных волокон при помощи пресинаптического торможения.
Менее изучены таламо-кортикальные механизмы, которые участвуют в формировании болевого ощущения. Предполагается, что «первая» боль связана с той частью антеро-латеральной системы, которая включает задние ядра таламуса и сомато-чувствительную область коры головного мозга, а «вторая» боль – с медиальными, филогенетически более древними, компонентами антеро-латеральной системы, расположенными в передней части таламуса и гипоталамусе. Эти структуры принимают участие как в формировании болевого ощущения, так и в эмоциональных и вегетативных реакциях, его сопровождающих. В случае образования в ядрах таламуса очагов патологического возбуждения констатируется «таламический синдром», который характеризуется приступами сильной, изнуряющей боли.
Лимбическая система играет важную роль в создании эмоционального колорита поведенческих реакций организма при боли.
Мозжечок, пирамидная и экстрапирамидная системы реализуют двигательные реакции при болевом ощущении, в то время как кора головного мозга определяет осознанный компонент боли.
Гуморальные механизмы боли
Кинины, продуцируемые при активации плазматической ферментной системы, наряду с другими эффектами, обусловливают ощущение боли и гипералгезию. Первоначально предполагалось, что главным алгогенным веществом является брадикинин, но впоследствии было установлено, что алгогенные вещества (pain-producing substances - PPS) не могут быть идентифицированы ни с одним из реально существующих веществ (полипептидов, белков, липидов или ионов). Брадикинин является лишь важным этапом в возникновении боли.
Некоторые, предположительно алгогенные метаболиты, генерируют боль не самостоятельно, а путем образования других факторов (например, брадикинин не вызывает боль при внутривенном введении, но становится сильно болезненным на фоне введения серотонина).
Известно, что различные медиаторы воспаления (брадикинин, серотонин, гистамин и простагландины), вещества, высвобождаемые при повреждении, обладают выраженным долоригенным эффектом. Они действуют синергично и обусловливают снижение порога возбудимости волокон С, повышая их активность. Кортикостероиды ингибируют образование арахидоновой кислоты из фосфолипидов и, косвенно, синтез простагландинов, что лежит в основе их противоболевого и противовоспалительного действия.
29.4.4. Антиноцицептивная система
В центральной нервной системе параллельно с ноцицептивной системой существуют антиноцицептивные структуры, активирование которых может изменять восприятие боли вплоть до полного отсутствия болевого ощущения. Таким образом, обеспечивается гомеостаз боли.
Модуляция ноцицепции и боли осуществляется посредством многочисленных нервных, биохимических и психофизиологических механизмов.
Спинной мозг является лишь первой необходимой ступенью для возникновения боли, интеграция же ее происходит в высших центрах, которые играют роль модуляторных «ворот» ноцицептивного спино-таламокортикального афферентного потока импульсов. Структуры антиноци-цептивной системы осуществляют нисходящий контроль восходящего ноцигенного потока на сегментарном уровне, вызывая торможение нейронов спинного мозга.
Топографически структуры антиноцицептивной системы расположены на различных уровнях ствола головного мозга, диэнцефало-гипофизарного комплекса, коры больших полушарий. Например, электрическая стимуляция или химическое раздражение некоторых зон центрального серого вещества, миндалевидного тела, гиппокампа, корковых ядер, ретикулярной формации среднего мозга вызывает выраженную аналгезию.
Важная роль в ноцицептивной модуляции принадлежит большому ядру шва ствола мозга (nucleus raphe magnus), а также некоторым областям ретикулярной формации ствола головного мозга. Тормозная нейрональная система, которая расположена в nucleus raphe magnus, оканчивается в задних рогах спинного мозга и избирательно ингибирует второй нейрон пути болевой чувствительности.
Серое околоводопроводное и околожелудочковое вещество генерирует импульсы, которые спускаются по заднелатеральному пучку и стимулируют интернейроны роландового вещества на всех уровнях спинного мозга. Некоторые из этих нейронов вырабатывают энкефалин, который ингибирует передачу ноцицептивной информации путем предупреждения высвобождения субстанции Р - нейротрансмиттера, осуществляющего передачу ноцицептивных импульсов от одного нейрона к другому.
Сущность феномена аналгезии заключается именно в активации ингибирующих механизмов, а не в прерывании проводимости ноцицеп-тивной системы.
В настоящее время известны четыре антиноцицептивные системы: нейрональная опиоидная, гормональная опиоидная, нейрональная неопиоидная и гормональная неопиоидная.
Нейрональная опиоидная система локализована в среднем, продолговатом и спинном мозге. Существуют данные, которые подтверждают наличие энкефалинергических нейронов в центральном сером веществе и ретикулярной формации.
На сегодняшний день считается установленным факт существования двух нейрональных опиоидных индивидуализированных систем: энкефалинергической и эндорфинергической.
Энкефалинергические нейроны обнаруживаются в конечном, промежуточном, среднем, спинном мозге, а также в ретикулярной формации.
Наличие эндорфинергических нейронов ограничено уровнем медиобазального гипоталамуса и zona arcuata, с проекциями и окончаниями в переднем гипоталамусе, периапедуктальном сером веществе и области Варолиева моста.
Таким образом, в нисходящих системах контроля боли существует нижний спинномозговой этаж, исключая энкефалинергический, и высший промежуточно-среднемозговой, с эндорфин-энкефалинергической медиацией.
Участие опиоидных систем в регуляции глубокой и поверхностной алгоцепции осуществляется посредством специфических рецепторов.
Тормозной контроль боли подразделяется на две системы: восходящую и нисходящую.
Восходящая ингибирующая опиоидная система включает энкефалинергические и специфические нейроны в ключевых точках контроля боли: заднем спинномозговом роге, периапедуктальном сером веществе, черной субстанции, таламусе и др. Эти структуры блокируют восприятие боли в таламусе и коре головного мозга.
Нисходящий ингибирующий контроль боли представлен опиоидной и неопиоидной системами. Опиоидная система включает некоторые нисходящие волокна, оказывающие выраженное антиноцицептивное действие на задние рога спинного мозга.
Гормональная опиоидная система локализована в гипоталамусе и гипофизе. Афферентная импульсация из спинного мозга, поступающая в эту область, вызывает высвобождение кортиколиберина, проопиомеланокортина, из которого впоследствии образуется сильный фактор аналгезии - β-эндорфин. Последний, попадая в кровоток, ингибирует ноцицепторы в спинном мозге и таламусе и возбуждает рецепторы центрального серого вещества.
Опиоиды являются гипноаналгетиками с центральным эффектом ингибирования боли. Они вызывают избирательное блокирование ноцицептивной передачи в средний мозг и лимбическую систему (идентификация боли), на уровне водопровода и IV желудочка (экстра-лемнисковые пути), оказывая селективный эффект на немиелинизированные С волокна. Они тормозят нейроны промежуточного и спинного мозга, а также нейроны лобной доли коры головного мозга, ответственные за болевое восприятие.
Нейрональная неопиоидная система представлена серотонин-, дофамин- и норадренергическими нейронами, образующими ядра в стволе головного мозга, от которых отходят норадренергические, серотонинергические или дофаминергические волокна, реализующие антиноцицептивный эффект на уровне спинного мозга. Стимуляция моноаминергических структур ствола головного мозга вызывает сильный аналгезирующий эффект.
Гормональная неопиоидная система представлена гипоталамусом, гипофизом, секртирующими вазопрессин. Вазопрессинергические нейроны гипоталамуса регулируют работу большинства аналгетических систем (в частности, механизм «воротного входа»). Возможно, подобным эффектом обладают и другие гипоталамо-гипофизарные гормоны (например, соматостатин и др.).
Как минимум часть опиоидного эффекта осуществляется благодаря пресинаптическому ингибированию первичных афферентных ноцицептив-ных волокон, являясь тем самым начальным этапом в модификации ноцицеп-тивной информации.
Дата добавления: 2014-12-23; просмотров: 255; Мы поможем в написании вашей работы!; Нарушение авторских прав |