Нарушения болевого восприятия и функций ноцицептивной и

Антиноцицептивной систем

Боль

Понятие боли подразумевает не только характерное специфическое ощущение, но и комплексный ответ организма, включающий своеобразный эмоциональный аспект поведения, вегетативные реакции, непроизвольные движения, направленные на устранения болевого фактора.

Боль может быть определена как неприятное ощущение, возникающее вследствие действия болевых факторов (алгогенов), вызвавших или способных вызвать альтерацию тканей. Это особая форма чувствительности представляющая сложный психофизиологический комплекс, который, по мере онтогенетического развития, вначале выражается в виде элементарной физической боли, а впоследствии приобретает более сложный характер аффективно-эмоциональной психической боли.

Боль представляет собой защитный механизм, сигнализирующий о возможном повреждении и инициирующий реакции, направленные на избежание агрессивных воздействий на организм. Однако, в некоторых случаях, болевая чувствительность запускает целый ряд явлений, которые, при увеличении силы и продолжительности воздействия ноцицептивного раздражителя, могут непосредственно подвергнуть опасности здоровье. Это обусловлено нейро-эндокринно-метаболическим перенапряжением организма, что может привести к истощению, нарушению гомеостаза и тканевым поражениям.
Боль характеризуется не только субъективными ощущениями, но и изменением функций различных органов и систем: усилением дыхания, повышением артериального давления, тахикардией, гипергликемией и т.д. Это объясняется рефлекторным выделением в кровь адреналина и активацией ретикулярной формации, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Таким образом, при болевой реакции включаются все эндокринные компоненты стресса, а чрезмерное болевое раздражение может вызвать шок.

При неадекватном или чрезмерном характере, боль может стать причиной истинных страданий, своеобразной «болезнью в болезни». Т.о., если на первых порах боль является настойчивым призывом к защите, то впоследствии становится страданием.

Существует множество критериев классификации боли. Согласно биоло-гическому значению боль подразделяется на физиологическую и патоло-гическую.

Физиологическая боль является преходящим ощущением, ответом на воздействие на организм поражающих факторов, достаточно интенсивных, чтобы нарушить целостность тканей. Физиологическая боль, идущая от соматических структур, передается посредством ноцицептивной нервной системы.

Патологическая боль вызывается непосредственным повреждением нервной системы и характеризуется следующими особенностями:

a) появляется при воздействии любого стимула – спонтанная боль;

б) ответ на подпороговые стимулы усилен – гиперпатия, гиперальгезия;

в) болевой порог снижен - аллодиния;

г) боль распространяется из места воспаления (поражения) в прилегающие области (отраженная боль);

д) определяется патологическое взаимодействие между вегетативной и сомато-чувствительной системами (симпатическая дистрофия, боль, поддерживающаяся посредством вегетативной нервной системы).

Патологическая боль также вызвана активацией ноцицептивной системы в условиях патологии, что и придает ей новые качественные характеристики, обусловленные дезинтеграцией процессов, реализующих физиологическую боль. Она способствует появлению морфо-функциональных нарушений в органах, тканевых дистрофий, нарушений вегетативных реакций, эндокринных, иммунных поражений, а также расстройств психо-эмоциональной сферы и поведения.

Патологическая боль подразделяется на периферическую и центральную. Патологическая боль периферического происхождения возникает при хроническом раздражении болевых рецепторов (ноцицепторов), при повреждении ноцицептивных волокон, задних корешков и спинномозговых ганглиев. Вышеперечисленные структуры становятся, в данном случае, очагами интенсивной ноцицептивной стимуляции.

Патологическая боль центрального происхождения обусловлена гиперактивностью болевых (алгогенных) спинальных и супраспинальных нейронов. В этом случае образуются констелляции нейронов, которые играют роль «генераторов патологического возбуждения», что и порождает боль.

Согласно различному характеру восприятия и передачи болевых стимулов, боль подразделяется на быструю и медленную.

Быстрая, или первичная боль (прототипом служит ощущение укола), строго локализована, мгновенно воспринимается и не превышает длитель-ность воздействия болевого стимула малой и средней силы; она вызывает рефлексы, направленные на защиту организма от возможного повреждения. Такая боль называется эпикритической и генерируется афферентными таламо-кортикальными импульсами, которые активируют нейроны сомато-чувствительной зоны коры головного мозга.

Медленная, или продолжительная боль связана, как правило, с тканевой деструкцией, может стать нестерпимой и приводить к длительным, невыносимым страданиям. Этот тип боли, названный протопатическим, возникает как на уровне кожи, так и в любой ткани или органе как результат активации нейронов передней части таламуса и гипоталамических структур.

Не все анатомические структуры могут быть очагами ноцицептивной чувствительности (органы брюшной полости не чувствительны к обычным хирургическим вмешательствам, болезненны только брыжейка и париетальная брюшина).

Все внутренности с гладкой мускулатурой болезненно реагируют на растяжение или спазм. Очень чувствительны к боли артерии, особенно сосуды головного мозга (резкое их сужение или расширение вызывает острую боль), перикард. Легочная ткань и висцеральная плевра не чувствительны к болевому раздражению, в то же время париетальная плевра восприимчива к боли.

Согласно этио-патогенетическому критерию различают множество форм боли:

- боль при гипоксии-аноксии (нарушение местного кровообращения, вазоконстрикция, тромбоз, эмболия, сдавление и т.д.) является результатом раздражения ноцицепторов недоокисленными продуктами обмена, образующиеся в зоне ишемии;

- боль при сильном сокращении гладкой мускулатуры (почечные, печеночные колики, мышечные спазмы и т.д.);

- боль при воспалении - вызвана действием медиаторов боли, образующихся в очаге воспаления;

- боль при действии химических, токсических экзогенных веществ (горчичное масло, формальдегид и др.);

- нейрогенная боль– возникает в случае повреждения центральных или периферических структур проведения чувствительности. Подтипом нейропатической хронической боли (периферический вариант) является каузалгия, характеризующаяся приступообразной жгучей болью в области поврежденных нервных стволов, напоминающей таковую при ожоге (kausis–ожог) и сопровождающаяся вазомоторными, секреторными и трофическими нарушениями.

Боль является специфическим видом ощущения, которое имеет собственную афферентную, эфферентную системы, а так же систему интеграции. В этом плане различают следующие типы боли: висцеральная, соматическая, отраженная.

Висцеральная боль возникает в органах брюшной полости, покрытых висцеральной брюшиной, носит диффузный характер, обладает высоким порогом восприятия; пациент тяжело адаптируется к ней. При висцеральной боли выражен вегетативный ответ организма: усиленное потоотделение, тахикардия или брадикардия, снижение артериального давления, кожная гипералгезия, гиперестезия, мышечные сокращения.

Соматическая боль проводится афферентными и сегментарными спинальными нейронами. Эта боль гораздо сильнее висцеральной и четко ограничена местом стимуляции. Она подразделяется на кожную (поверхностную) и глубокую.

Отраженная боль - это боль и связанные с нею явления (мышечные спазмы и вегетативные дисфункции), которые определяются на несоответ-ствующей (гетеротопной) территориии по отношению к месту алгогенного воздействия. В целом, этот феномен представляет собой изменение метастабильности боли. Локализация отраженной боли относительно постоянна и предопределена одним и тем же алгогенным поражением, что предполагает существование одних и тех же анатомических путей ее проведения. Примеры иррадиации боли многочисленны: боль в левой руке и под левой лопаткой при приступе стенокардии или при инфаркте миокарда.

Наиболее удачным объяснением механизма отраженной боли служит конвергенция висцеральных и соматических афферентных структур на клетках заднего рога спинного мозга, способная активировать одни и те же спино-таламические нейроны.

Некоторые виды отраженной боли вызваны спазмом периваскулярной скелетной мускулатуры, что является защитной реакцией для сосудов.