Первая врачебная помощь. При оказании первой врачебной помощи впервые ставится задача установки предварительного диагноза, проводятся внутрипунктовая и эвакотранспортная сортировки

При оказании первой врачебной помощи впервые ставится задача установки предварительного диагноза, проводятся внутрипунктовая и эвакотранспортная сортировки. В связи с тем, что главной целью остается быстрейшая эвакуация пострадавших, важно определить ее возможность и очередность, а также объем лечебных мероприятий, необходимых для подготовки к эвакуации.

Признаки острой дыхательной недостаточности (выраженная одышка, цианоз) легко определяются без детального осмотра, свидетельствуют о нетранспортабельности этой группы пострадавших и предопределяют необходимость их задержки для компенсации функции внешнего дыхания (направляются в перевязочную за исключением случаев асфиксии, устранение которой входит в комплекс реанимационных мероприятий и производится там, где асфиксия выявлена). Если пострадавшие находятся в стадии компенсированного шока без признаков выраженной дыхательной недостаточности, они могут быть эвакуированы санитарным транспортом с проведением противошоковых мероприятий по пути.Незамедлительной эвакуации подлежат пострадавшие, находящиеся в коматозном или прекоматозном состоянии без сопутствующих признаков декомпенсированного шока.

Оказание основного объема первой врачебной помощи проводится в перевязочной. Выполняется временная остановка наружного кровотечения. При этом ранее наложенные жгуты подлежат ревизии, так как, во-первых, длительное пребывание жгута на конечности грозит развитием необратимой ишемии, а, во вторых, в ряде случаев при оказании первой медицинской и доврачебной помощи жгут накладывается без достаточных показаний.

Одним из типовых патофизиологических процессов, возникающих при чрезвычайных ситуациях, является гиповолемия. Под гиповолемией понимают снижение объема циркулирующей крови. Она наблюдается при наружных и внутренних кровотечениях, травмах костей, ожогах, острых отравлениях и многих других ситуациях. Основными клиническими критериямм тяжести гиповолемии являются уровень артериального давления и уровень сознания пациента. По этой причине одну из ведущих позиций при оказании неотложной помощи пациентам с гиповолемией занимает инфузионно-трансфузионная терапия.

Под инфузией понимают введение в организм пациента жидкости искусственного происхождения. Трансфузия – это переливания пациенту крови или её компонентов. На ранних этапах оказания медицинской помощи при ЧС используется в основном инфузионная терапия. Среди множества существующих в настоящее время препаратов для инфузий принципиально можно выделить две группы.

1. Кристаллоиды – препараты с низкой молекулярной массой. Сюда относятся физиологический раствор, полиионные растворы (Трисоль, Дисоль, раствор Рингера и др.), а также растворы глюкозы и многоатомных спиртов. Кристаллоиды различаются между собой по многим параметрам, однако у них есть и ряд общих свойств. Все кристаллоиды обладают низкой вязкостью, поэтому при их использовании можно достичь большой скорости внутривенного введения. Однако длительность циркуляции кристаллоидов в сосудистом русле непродолжительна, через 15-30 минут после введения большая часть введенных препаратов перераспределяется за пределы сосудистой стенки. В связи с этим при выраженной гиповолемии использование только кристаллоидов может быть неэффективно и опасно перегрузкой организма пациента избытком жидкости.

2. Синтетические коллоиды – препараты с большой молекулярной массой. За счет размеров молекулы они длительно циркулируют в сосудистом русле и вызывают длительное и стойкое увеличение ОЦК. К коллоидам относятся декстраны (Реополиглюкин), гидроксиэтилкрахмалы (Рефортан, Гекодез) и желатины (Гелофузин). Все коллоиды обладают высокой вязкостью, что замедляет максимальную скорость их введения в вену.

При оказании неотложной помощи пациентом с острой гиповолемией необходимо придерживаться следующих принципов:

¾ Прогноз для пациента напрямую зависит от длительности и тяжести существования гиповолемии. В связи с этим при выявлении тяжелой гиповолемии (прежде всего, это касается травматического шока) инфузионную терапию надо начинать как можно раньше

¾ При выборе венозного доступа следует представлять себе, что скорость внутривенной инфузии зависит от двух основных параметров: диаметра катетера и вязкости раствора. В связи с этим при оказании неотложной помощи предпочтительным является периферический венозный доступ катетером большого диаметра. Катетеризация центральной вены (подключичной или яремной) требует высокой квалификации врача и занимает больше времени, что не позволяет рассматривать данный метод в качестве метода выбора в ЧС. Альтернативным путём введения жидкостей может быть внутрикостный доступ, требующий специального оборудования, однако отличающийся быстротой и простотой исполнения.

¾ При лечении гиповолемии большее значение имеет не тип применяемого раствора, а своевременность его использования. Тем не менее, для стартовой терапии лечения травматического или ожогового шока обычно используют кристаллоиды как препараты с низкой вязкостью, с помощью которых можно добиться большой скорости инфузии. В то же время следует помнить, что при тяжелой гиповолемии и необходимости проведения массивных инфузий необходимо совместное использование коллоидов и кристаллоидов.

¾ В настоящее время для ликвидации гиповолемии не рекомендуется использовать растворы 5% глюкозы.

Целью инфузионной терапии является систолическое артериальное давление 90 мм.рт.ст. и более.

Начиная с первой врачебной помощи и далее все лекарственные средства пострадавшим с шоком вводятся только непосредственно в сосудистое русло.

Для устранения воздействия шокогенных факторов в случаях неполного травматического отрыва конечности выполняется транспортная ампутация нежизнеспособного дистального фрагмента путем отсечения сохранившегося кожно-мышечного лоскута.Транспортная иммобилизация (если ранее выполненная иммобилизация недостаточна, или в процессе оказания первой врачебной помощи шины пришлось снимать) проводится стандартными транспортными шинами.

Шок - представляет значительную опасность для жизни пациента, поэтому профилактика и лечение должны быть начаты ка можно раньше. Сам характер повреждений, еще до постановки диагноза “шок”, может и должен подвигнуть медицинского работника любого уровня подготовки к немедленному началу противошоковых мероприятий. При этом можно ориентироваться на такое понятие как “шокогенная травма” (повреждения, с большой степенью вероятности приводящие к развитию шока).

К таким повреждениям относятся, например, огнестрельные ранения; открытые и закрытые повреждения бедра, таза; множественные и сочетанные повреждения; ранения, проникающие в грудную и брюшную полости; продолжающееся кровотечение, массивная кровопотеря; обширные ожоги.При шокогенной травме активная противошоковая терапия должна быть начата даже при отсутствии в первые часы выраженных клинических проявлений шока.

При массовом поступлении пострадавших целесообразно воспользоваться унифицированным подходом к оказанию помощи при шоке, что позволит сэкономить время и не упустить каких-либо важных аспектов терапии в первые часы после повреждения, что в дальнейшем может оказать определяющее влияние на прогноз. К настоящему времени сформирован т.н. комплекс противошоковых мероприятий, выполнение которого является обязательным при оказании всех видов медицинской помощи:

Остановка кровотечения. Продолжающееся кровотечение приводит к угрожающему жизни увеличению дефицита ОЦК, восполнить который без полноценного гемостаза невозможно. Обезболивание. Афферентная болевая импульсация является одним из важнейших звеньев в патогенезе развития шока. Адекватное обезболивание, устраняя одну из главных причин шока, создает предпосылки для успешной коррекции гемостаза при развившемся шоке, а выполненное в ранние сроки после повреждения – для его профилактики.

Иммобилизация повреждений. Сохранение подвижности в области повреждений приводит к усилению как болевого синдрома, так и кровотечения из поврежденных тканей, что, безусловно, способно вызвать шок или усугубить его течение. Помимо непосредственной фиксации поврежденной зоны, целью иммобилизации является также бережная транспортировка при эвакуации пострадавших.

Поддержание функции дыхания и сердечной деятельности. Коррекция нарушенного гемостаза при шоке требует определенного времени, однако критическое падения уровня АД и угнетение функции дыхания, характерные для декомпенсированного шока, могут быстро привести к смерти. И терапия, непосредственно направленная на поддержание дыхания и сердечной деятельности, являясь по сути симптоматической, позволяет выиграть время для патогенетического лечения.

Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора. К этой группе мероприятий относится освобождение пострадавших из-под завалов, тушение пламени, прекращение воздействия электрического тока и прочие подобные действия, не нуждающиеся в отдельной расшифровке и обосновании их необходимости. Однако при массивных травмах и разрушениях конечностей кровообращение часто не удается нормализовать до тех пор, пока не будет ампутирован размозженный сегмент, обработана рана, остановлено кровотечение, на обработанную рану наложена защитная асептическая повязка и иммобилизирующая шина.