ЛЯМБЛИОЗ

Лямблиоз является одним из самых распространенных протозойных кишечных инфекций, особенно среди детей, пораженность которых составляет до 35%. Возбудитель заболевания Lamblia intestinalis (Giardia lamblia) представляет собой одноклеточное жгутиковое простейшее, паразитирующее в двенадцатиперстной и проксимальной части тощей кишки человека в виде вегетативной подвижной стадии трофозоита. Тело трофозоита, покрытое пелликулой, имеет постоянную грушевидную форму и в расширенной части два овальных ядра. Размножение трофозоитов происходит в зоне их максимального количества бинарным путем каждые 9-12 часов. С помощью 4 пар жгутиков лямблия активно передвигается в слизистом слое между ворсинками или прикрепляется к слизистой оболочке кишечника посредством присасывательного диска. Трофозоиты эндоосмотически поглощают питательные вещества и различные ферменты непосредственно из щеточной каемки, нарушая процесс мембранного пищеварения. С содержимым кишечника простейшие попадают в дистальные отделы тонкого кишечника и ободочной кишки, где постепенно превращаются в цисты, инвазивные для человека. Это неподвижная стадия лямблии имеет овальную форму, кислотоустойчивую толстую оболочку и содержит 4 ядра. Зрелые цисты периодически (с промежутками 8-12 дней) попадают во внешнюю среду, где сохраняют жизнеспособность в увлажненном кале до 3 недель, в почве до 4 недель,в хлорированной воде до 3 месяцев, в молочных продуктах до 4 месяцев, в других продуктах питания до 2 суток. При ускоренном пассаже кишечника с жидким стулом могут выделятся трофозоиты, но они быстро погибают и значения в распространении инфекции не имеют. Длительность паразитирования лямблий от 10 до 240 дней. Источником инфекции, как правило, является человек и ,возможно, собаки и бобры. Заражение ребенка происходит фекально-оральным путем через воду, продукты питания, употребляемые без термической обработки (молочные продукты, салаты) или контактно от больного лямблиозом. Контактно-бытовой путь наибольшее значение имеет в домашних условиях и в детских учреждениях, где заражение происходит через руки детей и персонала, игрушки, полы, ковры и туалеты, а также насекомых. При массовом попадании цист в источники водоснабжения возникают водные вспышки заболевания, которые следует считать основным путем инфицирования людей всех возрастов. Для развития лямблиозной инфекции достаточно попадания в организм 10 цист, а в 1 г. фекалий больного ребенка их содержится свыше 200 тыс., а у взрослого человека соответственно до 12 млн. В тонком кишечнике после освобождения от оболочки из каждой цисты образуется 2 трофозоита, которые размножаются в огромных количествах (на 1 см2 слизистой оболочки паразитируют более 1 млн лямблий). Высокий риск заражения , как при энтеробиозе , обуславливает широкую распространенность лямблиозной инфекции среди детей, особенно младшего возраста, в связи со неразвитыми гигиеническими навыками и незрелостью иммунитета. Наиболее восприимчивы к лямблиозу дети с иммунодефицитными состояниями, гиповитаминозами, дисбактериозом, гастродуоденитами с пониженной кислотностью, ДЖВП, преимущественно углеводистым или недостаточным белковым питанием, а также при употреблении пищевых продуктов, в состав которых входят консерванты, красители и вкусовые добавки.

Патогенез Основное значение в развитии патологического процесса имеют механическая блокада и травматизация слизистой оболочки тонкой кишки трофозоитами, что приводит к нарушению пристеночного пищеварения и изменению структуры микроворсинок в виде повреждения гликокаликса, уплощения ресничек, гипертрофии крипт, клеточной инфильтрации, атрофических процессов, которые под влиянием лечения носят обратимый характер. Паразитирование лямблий вызывает снижение ферментативной активности дисахаридаз (особенно лактазы), пептидаз, деконьюгацию желчных кислот, а также нарушение транспорта конечных продуктов пищеварения через клеточные мембраны. В результате снижается всасывание прежде всего углеводов, жиров, белков и витаминов (в основном жирорастворимых, В12 и С), развивается синдром мальабсорбции. Воздействие лямблий на рефлексогенные зоны двенадцатиперстной кишки, обуславливает дискинетические и секреторные ра.сстройства желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, желчного пузыря и желчевыводящих путей. Концентрированная желчь губительно действует на лямблии, однако при нарушении регуляции и моторики желчевыводящей системы, дуодено-билиарном рефлюксе , дисхолии возможно участие лямблий в развитии заболеваний желчевыводящих путей. Жизнедеятельность лямблий в кишечнике, воздействие продуктов их метаболизма приводит к развитию дисбактериоза , истощению местной иммунной защиты (снижение секреторного иммуноглобулина А), эндогенной интоксикации и аллергизации организма ребенка. Длительное течение лямблиозной инфекции способствует формированию хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, аллергодерматозов.

Клиника Клинические проявления заболевания зависят от количества паразитирующих лямблий в кишечнике, уровня иммунитета и особенностей питания ребенка. Выделяют лямблиоз с клиническими проявлениями, для которого характерно острое или затяжное рецидивирующее течение, а также бессимптомное паразитоносительство ( лямблиоз без клинических проявлений). Острая форма заболевания чаще развивается при первичном инфицировании младенцев и детей раннего возраста в виде выраженного диспепсического синдрома. Через 1-3 недели после заражения у детей появляется частый (до 10 раз в сутки), водянистый, пенистый стул со слизью, который затем становится зловонным и жироподобным. Диарея сопровождается снижением аппетита, тошнотой, метеоризмом, урчанием в кишечнике, вздутием живота и субфебрильной температурой. Одновременно возникают периодические боли в животе без четкой локализации, возможны кожные изменения в виде ярко-розовой мелкоточечной сыпи. Острая стадия заболевания протекает обычно 5-7 дней и при неразпознавании инфекции может закончится постепенным спонтанным выздоровлением или переходом в затяжное рецидивирующее течение. Эта форма чаще возникает у детей дошкольного возраста при повторном заражении и у школьников на фоне иммунодефицитных состояний и неправильном питании. В клинике преобладают симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта в виде упорной диареи, чередовании запоров и поносов, схваткообразных болей в животе чаще в пилородуоденальной зоне и эпигастрии, метеоризма и стойкого снижения аппетита. При длительном течении заболевания развивается вторичный синдром мальабсорбции (в основном дисахаридазная недостаточность), для которого характерно, наряду с диспепсическим синдромом, отставание в физическом развитии, интоксикация, изменения обмена веществ. У детей нарушается общее состояние, появляются бледность кожных покровов, быстрая утомляемость, слабость, боли в области сердца. Со стороны нервной системы возникают головные боли чаще по утрам, головокружения, раздражительность эмоциональная лабильность и вегетососудистая дистония. Для затяжного рецидивирующего течения лямблиоза характерна дерматологическая симптоматика: неравномерная окраска кожи (буро-коричневый или серый оттенок кожи шеи, боковых поверхностей живота, подмышечной области, кирпично-красный цвет ладоней и подошв), сухость кожи, крупнопластинчатое шелушение концевых фаланг и пероральной зоны, фолликулярный точечный кератоз , поражение красной каймы губ ( хейлит с трещинами, заедами), блефариты и уртикарные высыпания. При длительном паразитированием лямблий развиваются дискинезия желчевыводящих путей чаще по гипертоническому типу, диспанкреатизм и дисбактериоз кишечника преимущественно в виде роста аэробной микрофлоры. Лямблиоз с преобладанием аллергических проявлений может проявлятся симптомами обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.

Диагностика Диагноз основывается на обнаружении цист лямблий в оформленном кале или трофозоитов в жидком стуле, содержимом двенадцатиперстной кишки, в биоптатах двенадцатиперстной или тощей кишки. Для копрологической диагностики используется жидкая или кашицеобразная фракция свежего кала из последней порции, лучше формалин-эфирным методом. Исследование необходимо проводить многократно с недельным интервалом в связи с прерывистым выделением цист (через 7-14 дней). Для подтверждения диагноза используются высокочувствительные иммунологические методы (встречный иммуноэлектрофорез, ферментосвязывающий иммуносорбентный анализ)

Лечение Для этиотропной терапии в настоящее время наиболее эффективным и малотоксичным препаратом является макмирор (нифурател), который назначается из расчета 15 мг/кг 2 раза в день в течении 7 дней. Хорошим противолямблиозным действием обладают тиберал: детям с массой тела менее 35 кг 40 мг/кг один раз в сутки в течении 1-2 дня; детям с массой тела более 35 кг 1500 мг (3 таблетки) однократно вечером; фуразолидон в суточной дозе 6-8 мг/кг 4 раза в день (10 дней); метронидазол (трихопол) в суточной дозе 15 мг/кг в 3 приема ( 2 пятидневных цикла с перерывом 5 дней); тинидазол (фазижин) однократно 50 мг/кг, но не более 2 г; паромомицин в суточной дозе 25-30 мг/кг 3 раза в день (7 дней). Для достижения максимального эффекта лечение заболевания должно быть комплексным и этапным (Н.П.Торопова,1996). Первый этап (2-4 недели) включает диету (каши, отруби, печеные яблоки, сухофрукты, овощи, брусника, клюква, растительное масло) со значительным снижением углеводов, желчегонные препараты и энтеросорбенты (полифепан, холестирамин, смекта), очищение кишечника и билиарной системы приемом натощак 50-100 мл 25% раствора сернокислой магнезии 1 раз в неделю или 30-50% раствором сорбита или ксилита с последующим питьем кипяченной воды (300 мл в течении 2 часов), рисорбцию. На втором этапе проводится противопаразитарная терапия. На третьем этапе основное внимание придается диете, куда дополнительно включается ежедневный прием свекольных салатов и отвара свеклы, фитотерапии ( отвар березовых почек в течении 2-3 недель, затем отвар толокнянки в течении 10-12 дней), а также средств, повышающих иммунитет. При плохой переносимости противолямблиозных препаратов или противопоказаний показаны препараты из соссюреи иволистной (голубушки) в разовой дозе отвара 10-30мл (на курс 210-630 мл), лекарственный сбор из листьев толокнянки и плодов шиповника (1:5). Контроль эффективности лечения проводится через месяц.

Профилактика Своевременное выявление и лечение инвазированных лиц, строгое соблюдение правил личной и общественной гигиены, санитарное просвещение населения, качественное обеззараживание питьевой воды.