ПРОГНОЗ ИСХОДОВ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ

У больных с тяжелыми повреждениями мозга предсказать пс-:ход заболевания сложнее, чем диагностировать смерть мозга. Смерть мозга — простое биологическое состояние, исход которого не вызывает сомнений. В то же время исходы повреждений мозга могут быть представлены в виде непрерывной шкалы, зависящей от большого числа переменных, к которым относятся не только степень неврологических нарушений, но так же тяжесть основного заболевания и наличие или отсутствие осложнений. Неясности научного п этического порядка и эмоциональные переживания, возникающие при предсказании исходов заболевания людей, могут поставить в затруднительное положение даже опытного врача. Проблема тем не менее требует решения, так как в связи с разви­тием возможностей интенсивной терапии критических состояний почти каждому врачу часто приходится оказывать помощь боль­ным с выраженной степенью неврологических нарушений. Отно­сясь к своим задачам ответственно, врач, наблюдающий больного в коматозном состоянии, должен знать, сможет ли он (или она) предсказать (н если сможет, то когда), выздоровеет ли больной или останется навсегда тяжелым инвалидом. Все мы знаем, что финансовые затраты и эмоциональные переживания, связанные с уходом за больным с необратимыми повреждениями или демеп-цией, возникшими в результате острого заболевания или травмы, изнуряют как семью, так и медицинский персонал. Наше меди­цинская ответственность заключается частично в том, чтобы по­пытаться облегчить это тяжелое бремя и в то же время в соответ­ствии со своим врачебным долгом сделать все возможное, чтобы обеспечить соответствующее лечение тем больным, которым оно принесет пользу.

До недавнего времени было сделано мало попыток определить более или менее точно, влияет ли на прогноз заболевания наличие или отсутствие определенных неврологических нарушений. За по­следнее десятилетие, однако, несколько групп неврологов и ней­рохирургов попытались выявить и оцепить количественно ранние признаки, которые могли бы помочь в предсказании исхода у боль­ных с грубыми неврологическими нарушениями. Несмотря на то что подходы к решению задачи и способы регистрации данных в разных медицинских центрах несколько отличались друг от друга, многие из полученных результатов поразительно совпали. Эти результаты свидетельствовали о том, что в течение нескольких ча­сов или дней после возникновения коматозного состояния у многих 480

больных выявляются неврологические симптомы, которые с вы­сокой степенью вероятности позволяют дифференцировать крайние возможные варианты: плохой исход и выздоровление. Как будет показано далее, для многих заболеваний наличие или отсутствие определенных неврологических симптомов имеет большее значение для прогнозирования исхода, чем даже характер заболевания пли травмы, которые привели к повреждению мозга.

В соответствии с существующими традициями и врачи, и боль­ные считают, что состояние ступора или комы свидетельствует о плохом прогнозе. Статистика подтверждает это положение: Cullen сообщил, что из поступивших в центр интенсивной терапии 226 больных выздоровели в течение года 60% из тех, которые пер­воначально были в бодрствующем состоянии и реагировали па окружающую обстановку. В то же время из больных, поступивших в коматозном состоянии, 54% умерли в течение месяца и только 12% выздоровели за 12 мес [12]. Согласно данным нескольких ней­рохирургических центров, нз больных, находившихся в коматозном состоянии в результате черепно-мозговой травмы, приблизительно 50% погибают даже при наилучшем медицинском обслуживании [26, 38]. Из 310 больных с нетравматической комой (исключая тех, у кого бессознательное состояние было обусловлено приемом деп­рессантов или алкоголя), по данным Bates, к концу первого меся­ца 70% умерли или находились в хроническом вегетативном со­стоянии, в то время как полное выздоровление в течение этого же времени отмечалось только у 16%.