![]() КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Дни Продолжительность комыРис. 37. Зависимость процента больных с полным восстановлением сознания от продолжительности комы в днях. (Из: Carlsson С. A., von Essen С. S., Lof-gren J. Factors affecting the clinical course of patients with severe head injuries. — J. Xeurosurg, 1968, 29, 242—251. Перепечатано с разрешения Journal of Neurosurgery.) сторон или окулоцефалический рефлекс [26]. Анализ большого клинического материала (1000 больных) позволил установить, что при фиксированном состоянии зрачков в течение 24 ч исход был смертельным в 91%, а удовлетворительное восстановление отмечалось только в 4% наблюдений. Аналогичные выводы о плохом прогнозе на основании нейроофтальмологических признаков делает Overgaard [34]. По данным Becker, при фиксированном состоянии обоих зрачков 85% больных умирают или остаются в вегетативном состоянии [5]. В то же время при фиксированном состоянии только одного зрачка смертельный исход наблюдается значительно реже — у 28% больных. Плохой исход был зарегистрирован у 73% больных с нарушением или отсутствием окулоцефалического рефлекса и только у 19% —с нормальным окулоцефалическим рефлексом. Нарушения двигательных реакций. Нейрохирурги па основании большого опыта знают, что правильная оценка тяжести повреждения может быть сделана при изучении реакции больного на болевую стимуляцию. Статистика дает количественное подтверждение этой точки зрения. Ненормальная флексорная (де-кортикационпая), экстензорная (децеребрационная) или преимущественно атоническая реакции свидетельствуют о плохом прогнозе во всех опубликованных сериях клинических наблюдений. По данным Jennett, в течение 6 ч после возникновения коматозного состояния отсутствие лучшей двигательной реакции, чем флексорная, соответствует 63% смертности, а экстензорная или атони-
ческая реакции — 83 % [26]. Overgaard установил что нарушенные двигательные реакции у больных старше 30 лет сопровождаются смертью или тяжелыми остаточными явлениями в 100% наблюдений [34]. Даже у более молодых больных наличие нарушенных двигательных реакций совместимо с выздоровлением только в 20%' По данным Pagni, при наличии патологических двигательных реакций и отсутствии нейроофтальмологических нарушений выжили 40% взрослых [36]. Если же к двигательным нарушениям присоединялись глазные, число выживших больных уменьшалось до 7,8% независимо от возраста. Сочетание неврологических признаков. Как было указано выше, наличие после черепно-мозговой травмы двигательных нарушений (характеризующих в лучшем случае грубые изменения функций диэнцефальных отделов мозга) или нейроофтальмологических симптомов (свидетельствующих о нарушении функций мозгового ствола) значительно ухудшает прогноз заболевания. При этом для прогноза не имеет существенного значения, зависят ли эти признаки от первичного или вторичного повреждения ствола мозга в результате транстенториального вклинения [56]. Однако в опубликованных сериях клинических наблюдений число больных с отсутствием полного выздоровления, число умерших и число больных, оставшихся в хроническом вегетативном состоянии, существенно варьирует, если для оценки состояния были использованы единичные неврологические признаки. Кроме того, за исключением Jennett с соавт. [26], никто из авторов не пытался выявить ранние признаки хорошего исхода, т. е. полного выздоровления или лишь умеренной инвалидизации. Jennett с соавт. первыми показали, что использование простого статистического метода Байеса для оценки сочетания признаков позволяет предсказать с точностью большей чем 95% смертельный исход или выживание у многих больных в течение первых 24 ч после "травмы. Оценивая сочетание признаков у больных, выживших в течение 3 дней, они могли правильно (с точностью до 97%) предсказать исход примерно в половине наблюдений, включая большое число больных с умеренным или хорошим восстановлением функций. Jennett с соавт. еще не опубликовали достаточного количества сведений, позволивших бы другим исследователям сделать аналогичные выводы. Однако можно ожидать, что, когда возраст и продолжительность коматозного состояния будут анализироваться в сочетании с глазными и двигательными симптомами, такой комплекс признаков позволит в течение суток после начала заболевания достаточно точно представить, наступит ли или не наступит выздоровление у большинства больных, находящихся в коматозном состоянии после травмы черепа. У большинства обследуемых, вероятно, можно будет предсказать также и степень восстановления в течение нескольких дней после травмы. Лабораторные показатели. Большинство попыток найти простые лабораторные методы предсказания степени невро-486 логических нарушений или исходов травматической комы были безуспешными. Оценка изменений ЭЭГ, внутричерепного давления, радиологических данных способствовала выявлению степени повреждения мозговой ткани, выбору лечебных мероприятии и диагностике смерти мозга. Однако они редко помогали предсказать исход заболевания без использования клинической симптоматики (частичным исключением из этого правила является использование КТ в случаях, когда она позволяет выявить впутри.мозговую 1ематому, отрицательно влияющую на прогноз [26]). Результаты определений мозгового кровотока п метаболизма, кислотно-щелочного состояния и метаболитов спинномозговой: жидкости слишком вариабельны или основаны на оценке слишком небольшого числа наблюдений, чтобы можно было использовать эти данные для прогнозирования исходов. Недавно были начаты исследования вызванных потенциалов мозга с надеждой использовать их в предсказании исходов и степени конечных неврологических нарушений у больных с травмой черепа. Первые исследования свидетельствуют о том, что по крайней мере в некоторых случаях электрофизиологические данные могут коррелировать с исходом заболевания, а изменения формы потенциалов могут способствовать локализации повреждения в полушариях и стволе мозга [19]. Для того чтобы установить, добавляет ли это требующее времени исследование что-либо существенное к клинической оценке, основанной на исследовании неврологических признаков и течения заболевания, необходима дополнительная информация.
|