АНАЛИЗ ИСХОДОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ КОМЕ НЕТРАВМАТИЧЕСКОЙ НРИРОДЫ

За исключением данных, представленных Jennett, полученных при травматической коме, и первоначального сообщения Bates, основанного па наблюдении 310 больных с комой иетравматиче-ской природы, прогностические корреляции, представленные в предшествующих разделах этой главы, имеют существенные огра­ничения, затрудняющие их практическое использование. Большин­ство этих ограничений обусловлено тем, что данные из историй бо-

лезни собирались ретроспективно. Это делало весьма вероятным возникновение ошибок, обусловленных неполным обследованием ц недостаточным опытом врачей. Во многих сообщениях описыва­ется слишком небольшое число больных, чтобы делать достаточно убедительные выводы, имеющие более общее значение. В боль­шинстве исследований исход оценивается на основании очень упрошенных и однократных обследований больного или в лучшем случае на основании немногих обследований в течение всего не­скольких дней. Кроме того, лишь в малом числе работ сделана попытка количественной оценки исходов по степени остаточных явлении физической, психологической и профессиональной ил-валидизации. К сожалению, никто не проводил сравнительны]! анализ исходов коматозных состояний в зависимости от природы вызвавших кому заболеваний, не определял, зависит ли прогности­ческое значение различных неврологических признаков от причи­ны комы и от выраженности острых нарушений функций мозга. Учитывая указанные выше ограничения, в конце 60-годов мы качали в Нью-Йоркском Госпитале изучение проблемы прогнози­рования исходов коматозных состояний при различных иетравма-тпческнх заболеваниях. К счастью, наш интерес к этой проблеме поддержали другие неврологи, и мы получили возможность со­трудничать с коллегами из госпиталя Королевы Виктории в Нью­касле в Англии, а впоследствии и из Главного госпиталя Сан-Франциско. Такое сотрудничество позволило нам оценить состоя­ние 500 больных с остро развившимися коматозными состояниями при различных заболеваниях. Все данные о больных первоначаль­но собирали в университете в Глазго, где их обрабатывали на компьютере. Более ранний статистический анализ провел доктор Knill-Jones в Глазго с использованием тех методов, которые были разработаны совместно с профессором Jennett при изучении че­репно-мозговой травмы. Из обрабатываемого материала были ис­ключены больные с черепно-мозговой травмой и любыми экзоген­ными интоксикациями. В то же время все больные с остро развив­шимися коматозными состояниями в возрасте старше 12 лет обсле­довались повторно через короткие интервалы времени, причем материал, собранный в нескольких госпиталях, был унифициро­ван. В течение ряда лет в нескольких учреждениях проводилось тщательное обследование каждого больного, находившегося в ко­матозном состоянии. При этом схема во всех учреждениях была одинаковой, что давало полную уверенность в том, что собранный клинический материал будет сопоставим. Во избежание каких-либо ошибок исследователи воздерживались от каких-либо реко­мендаций по поводу терапии и от предварительных выводов по поводу различных схем лечения. Наблюдение за каждым больным проводилось по крайней мере 12 мес (если смерть не наступала раньше), а во многих случаях значительно дольше (только у 2 пз 500 больных была упущена возможность динамического кон­троля за их состоянием). Большое число обследованных обеспе­чило достаточную представительность основных категорий забо-

.деланий и дало возможность выявить корреляции между исходом, с одиой стороны, и выраженностью ранних признаков нарушений функций мозга и природой патологического процесса, с другой.

Для оценки больных была использована их неврологическая характеристика, аналогичная описанной в главе 8. Под состоянием комы понимали бессознательное состояние, для которого харак­терны длительность, невозможность разбудить больного, закрытые глаза, отсутствие реакций на словесные стимулы и двигательных реакций защитного или локализующего характера. При обобщении клинического материала были исключены наблюдения с прехо­дящими бессознательными состояниями, обусловленными заболе­ваниями, для которых характерно благоприятное течение и быст­рое самостоятельное излечение. Поэтому в исследование были включены только состояния ареактивности продолжительностью не меньше 6 ч. Исходы заболевания оценивались в соответствии с гра­дациями, которые представлены в табл. 25.

Основной целью исследования являлась оценка влияния на ис­ход именно неврологических факторов, а не основного заболевания и сопутствующих осложнений. Поэтому по выходе из комы прежде всего определялась степень максимального в о с с т а и о в л е н и я неврологических ф у н к ц и и. разные градации которого наиболее адекватно характеризуют потенциальные возможности мозга. Нужно отметить, что реальные исход ы з а б о л е в а-ния во многих наблюдениях были хуже, чем можно было бы ожидать, оценивая наилучшее восстановление неврологических функций, так как после временной нормализации функций мозга многие больные умерли от таких осложнений, как сердечные арит­мии, инфекции или инфаркт легких.

Результаты нашего исследования больных, находящихся в ко­матозных состояниях нетравматической природы, вновь подтвер­дили, что при длительности бессознательного состояния 6 ч и бо­лее прогноз обычно становится неблагоприятным. Из 500 больных 379 (76%) умерли в течение первого месяца, а 88% —в течение года. Из больных, которые умерли в течение месяца, в ³Д наблю­дений сознание никогда не восстанавливалось. В течение этого же месяца только у 15% больных из 500 отмечалось удовлетворитель­ное восстановление неврологических функций (был достигнут уро­вень умеренной инвалидизации или полного выздоровления).

В табл. 27 представлены данные о связи наилучшего восста­новления этих больных в течение первого месяца с причиной за­болевания. Некоторые из этих больных умерли за этот месяц от причин, не связанных с повреждением мозга. Но таблица построе­на так, чтобы показать наибольшую вероятность восстановления функций мозга.

Коматозное состояние всегда является признаком тяжелого повреждения мозга. Однако возникновение комы при одних забо­леваниях может быть совместимо с гораздо лучшим исходом, чем при других. Приблизительно у 30% больных, у которых коматоз­ное состояние было обусловлено печеночной интоксикацией и дру-

Таблица 27. Зависимость наилучшего исхода через месяц от причины комы (%)

¹ Гипоксия-ишемия наблюдалась у 150 больных с остановкой сердца, 38 — с вы­раженной гипотензнеГг. 22 — с остановкой дыхания, К цереброваскулярным забо­леваниям относится 70 больных с инфарктом мозга и 67 — с кровоизлиянием в мозг. Группа — разные заболевания — включает 19 больных со смешанными ме-таоолнческтш нарушениями, 16 — с инфекциями, 11 — с обратимыми коматозны­ми состояниями, обусловленными объемными поражениями мозга, и 12 — с отдель­ными нарушениями, такими как гипогликемия.

гимн причинами того же типа, выздоровление наблюдалось в 3 раза чаще, чем при сосудистых повреждениях мозга (субарах-нопдальные кровоизлияния, сосудистые заболевания мозга, гипок­сия-ишемия) . Причина столь существенного различия лежит в том, что обусловленные печеночной интоксикацией и другими сходными причинами биохимические нарушения, инфекции и внутричерепные впемозговые процессы (например, субдуральпые гематомы) приводят лишь ко временному угнетению функциональ­ного состояния центров мозга, регулирующих сознание и познава­тельную деятельность, но не вызывают в этих центрах структур­ных нарушений, как это бывает при инсультах и ишемии. Ука­занное различие подтверждается тем, что у больных с метаболи­ческими и инфекционными нарушениями функций мозга невроло­гические признаки тяжелого повреждения ствола мозга встреча­ются значительно реже, чем при цереброваскулярной патологии. Так, корнеальпые рефлексы при метаболических нарушениях от­сутствовали реже чем в 20% случаев, а у остальных больных чаще чем в 30%. Кроме того, если коматозное состояние было обуслов­лено печеночной интоксикацией или другими причинами того /ке типа, появление патологических пейроофтальмологическпх признаков (см. ниже) свидетельствовало о столь же плохом шю-гнозе, как и у больных с заболеваниями, относящимися к другим группам.

Если больные в конце концов выходили из коматозных состоя­ний нетравматической природы, то основное восстановление про­исходило до конца первого месяца. Из 121 больного, остававшегося в живых к этому времени, 61 умер в течение следующего года; обычно причиной смерти было прогрессирование основного забо-

32 Заказ № 1117

левания, которое привело к первоначальному возникновению ко-.ыы, или присоединение осложнений. У 7 больных после периода умеренной инвалидизащш наступило полное выздоровление. Из 39 больных, у которых через месяц инвалидизация была выражен­ной, она в дальнейшем стала умеренной или наступило полное выздоровление. К концу года у 4 больных сохранялась тяжелая инвадпдизация, а 3 оставались в вегетативном состоянии.

Состав больных, которых обследовали в США и в Англии, был сходен по полу, возрасту ц характеру заболеваний, явившихся причиной комы. В то же время имелась четкая разница между этими странами в лечебной тактике и ее влиянии на исходы забо­левания. Детальный анализ первых 310 наблюдений позволил установить, что различные лабораторные исследования (ЭЭГ, ан­гиография, компьютерная томография) проводились в США в 3 раза чаще, чем в Англии. Различные лечебные мероприятия, такие как искусственная вентиляция легких, стероидиая терапия, нейрохирургические вмешательства (например, удаление внутри-мозговых гематом), применялись в США также значительно чаще, •чем в Англии [4]. Такое различие в частоте применения диагности­ческих и лечебных мероприятий в двух странах оказало сущест­венное влияние на характеристики смертности в течение первого месяца. В течение первых 3 дней смертность в Англии составила 71 %, а в США — 46%. Однако к концу месяца суммарный показа­тель смертности за весь период в обеих странах оказался анало­гичным: в Иыо-Йорке из 152 больных умерло 77%, а в Ньюкасле ;из 156 больных умерло 80%.

Исход заболевания у этих больных обнаружил корреляцию с тремя основными клиническими факторами: продолжительностью комы, нейроофтальмологическими признаками и состоянием дви­гательных функций. Несколько меньшее значение имели особен­ности клинического течения процесса выздоровления: постоянное улучшение состояния больного было обычно более благоприятным, чем первоначальное достижение хорошего уровня функциональной .активности, который существенно не изменялся в течение после­дующих нескольких дней.

Только у одного больного, находившегося в коматозном состоя­нии в течение недели, наступило полное выздоровление через ме­сяц. Наоборот, чем раньше восстанавливалось сознание, тем лучше, был исход заболевания. У больных, у которых пробуждение и восстановление психических функций произошло в течение пер­вого дня, хороший исход (умеренная инвалидизация или полное выздоровление) отмечался приблизительно в половине наблюде­ний. В то же время среди больных, которые в течение первого дня оставались в коматозном или вегетативном состоянии, хороший исход наблюдался только в 14%. У больных, которые оставались в живых в течение 3 дней, 60% из тех, кто в это время был в бод­рствующем состоянии и разговаривал, имели удовлетворительное выздоровление в течение месяца. Если же в течение первых 3 дней больные находились в вегетативном или коматозном состоянии,

Таблица '8 Зависимость наилучшего исхода через месяц от рашшч неврологических симптомов у 500 больных, находившихся в коматозном состоянии при различных заболеваниях нетравматнчсской этнологии

их пригодными для более точного прогнозирования у постели больного, Levy с соавт. разработали логическую диаграмму, основанную па оценке реальных исходов у больных с определен-ньши клиническими признаками в различные интервалы времени (рис. 38, А — Г). При создании такого «древа решения», основанно­го на реальном опыте и позволяющего оценивать прогноз, крайне важно быть уверенным в том, что признаки, указывающие на пло­хой прогноз, действительно не наблюдались ни у одного больного (менее 3%), чье состояние было даже относительно хорошим. Нужно учитывать, что неточная оценка плохого прогноза может привести к прекращению лечения, которое могло бы еще оказать пользу больному. Такого неправильного решения необходимо из­бегать во что бы то ни стало. Распределение, приведенное на рис. 38, основано на реальных данных обследования 500 больных, и использование критерия у.^{2 П}Р^{П ег}о оценке свидетельствует о том, что все различия высокодостоверны при р<0.001.

Даже в самые ранние сроки, при поступлении в клинику через 6 ч после возникновения коматозного состояния, у 120 больных клинические признаки указывали на то, что какая-либо реальная вероятность независимого существования отсутствует (в эту груп­пу входила приблизительно треть больных, состояние которых было угрожающим) (рис. 38, А). Только у одного из этих 120 больных имело место быстрое восстановление функций, соответствующее уровню умеренной инвалидизации. Это была 19-летняя женщина, у которой остановка сердца произошла в связи с уремией. Состоя­ние этой больной быстро улучшилось, но на следующей неделе все же наступила смерть. Остальных 380 больных на основании клинических данных можно было разделить на группы с относи­тельно более благоприятным прогнозом. При этом наилучшие про­гностические критерии были выявлены у 41 % больных, у которых была вероятность восстановления независимого существования (т. е. без постороннего ухода). Прогнозирование плохого и благо­получного исхода заболевания было возможно также через день (рис. 38, Б). При плохом прогнозе в это время 29 из 87 больных оставались в живых еще в течение 2 дней, а 10 — по крайней мере в течение недели. Вместе с тем у 24 больных можно было пред­сказать благоприятный исход, и ²/з из них действительно достигли состояния, когда они не нуждались в постороннем уходе. Позднее (рис. 38, В, Г) прогнозирование благоприятных исходов-станови­лось еще более успешным.

Распределение, представленное на рис. 38, может оказать зна­чительную помощь в клинической практике. Некоторые из наших сотрудников держат эти диаграммы в кармане и пользуются ими у постели больного. Однако при пользовании этими диаграммами для прогнозирования исходов заболевания необходимо соблюдать большую осторожность. Нужно учитывать, что числа на диаграмме характеризуют то, что в действительности произошло в определен­ных группах больных в прошлом. Эти данные не могут иметь уни­версального значения для будущего, особенно если используются

новые методы лечения. И тем не менее такая вероятностная оценка имеет при клиническом использовании достаточную точность. При тяжелых повреждениях мозга основанные на эмпирических дан­ных прогностические критерии придают большую уверенность тем, кому приходится принимать решение, включая врачей, родствен­ников и самих больных. Такое решение способствует тому, чтобы выбор интенсивной (и дорогостоящей) терапии был сделан для данного больного с наиболее вероятной для него пользой.

Как же использовать изложенные выше прогностические кор­реляции? Этот вопрос должны решать врач, больной и его родст­венники. В случае, когда состояние комы длится 6 ч, когда ее при­чина известна и не связана с приемом депрессантов и имеется нейроофтальмологическая патология, ожидать благоприятного ис­хода не приходится. Надежность этой прогностической зависимо­сти удержит многих врачей от героических и чрезвычайных уси­лий, предпринимаемых в целях спасения больного. Тем не менее такие больные, общепринятые меры лечения которых приведут лишь к печальному исходу, могут быть кандидатами для приме­нения хорошо контролируемой специальной или необычной тера­пии. И наоборот, если больной, например, после остановки сердца юстается в тяжелом ареактивном состоянии, но в течение 1—3 дней у него имеются нормальные глазные и двигательные реакции, приблизительно 50% вероятность хорошего восстановления невро­логических функций, то и эти прогностические данные окажут на персонал отделения интенсивной терапии обнадеживающее влия­ние. При лечении больных с тяжелыми поражениями мозга у со­трудников этих отделений часто возникает ощущение, что они ра­ботают вслепую и без какой-либо надежды на успех. Информация о возможности благоприятного исхода существенно повышает их оптимизм, а соответственно и уровень лечения.