![]() КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИЕще до начала диагностического процесса следует осмотреть, обнаженного больного (в частности, для выявления признаков травмы) и оценить состояние витальных функций. Независимо от диагноза и причины комы ко всем больным применимы некоторые общие принципы ведения, и при обследовании больного и проведении определенной терапии их необходимо строго придерживаться (табл. 30). 1. Обеспечьте оксигенацию.Головной мозг должен непрерывно снабжаться кислородом, а адекватная оксигенация зависит от достаточного дыхания. Обратите серьезное внимание на состояние дыхательных путей и самих легких. Проверьте дыхательные пути. Если имеется их закупорка, попытайтесь очистить их с помощью отсасывания, а затем введите эндотрахеальную трубку с манжетой, что должно быть сделано наиболее опытным из имеющегося персонала сотрудником. До того, как вставить трубку,, осторожно запрокиньте голову больного назад, приподнимите нижнюю челюсть и начните вентиляцию больного кислородом с помощью маски и мешка, чтобы обеспечить максимальную оксигенацию крови во время этой процедуры. Раздражение трахеи обычно вызывает поток симпатических нервных импульсов и приводит к развитию артериальной гипертензпи, тахикардии, а иногда и желудочковой экстрасистолии. В редких случаях, особенно у больных с гипоксией, может возникнуть патологическое вагусное возбуждение, ведущее к брадикардии или остановке сердца. Максимальная оксигенация в сочетании с внутривенным введением 1 мг атропина до интубации помогают предотвратить вагусную сердечную аритмию. Помните, что для введения эндотрахеальной трубки, обычно требуется разгибание шеи; если не исключена травма шейного отдела позвоночника, голову больного не следует двигать, пока не проведено рентгенологическое исследование. (Эта же предосторожность необходима при исследовании окулоцефаличе-ских рефлексов.) При травме шейного отдела позвоночника интубацию следует провести без разгибании шеи или путем трахеосто-мии. Если закупорку верхних дыхательных, путей устранить не удалось и немедленная интубация оказалась невозможной или нежелательной, через мембрану между щитовидным и перстневидным хрящами вводится игла № 14, которая создает для воздуха путь в обход закупорки на время, пока врач готовится к трахео-стомии. Оцените дыхательные экскурсии. Измерение газов артериальной крови является единственным достоверным методом определения адекватности вентиляции. Однако приближенно, как правило, можно считать, что если дыхательные шумы прослушиваются на основании обоих легких и частота дыхания больше 8 в 1 мин, вентиляция, вероятно, адекватна. При наличии волюметра измерьте дыхательный объем, но помните, что у больного в состоянии комы, вызванном передозировкой лекарств, или у больных в состоянии гипотермии метаболизм снижен и им требуется меньшая вентиляция, чем здоровым лицам в состоянии бодрствования. Если дыхательные движения недостаточны, поддержите их искусственным способом (дыхание рот в рот, маска и мешок, респиратор) до завершения обследования. В идеале у больного в состоянии комы уровень Раоа следует поддерживать выше 100 мм рт. ст., и Расо2—в пределах 30—35 мм рт. ст. Больных в метаболической коме после начальных этапов ведения следует уложить на бок в положение Тренделенбурга и поворачивать с боку на бок каждый час. Часто используйте физиотерапевтические процедуры на область грудной клетки и отсасывайте содержимое дыхательных путей стерильным способом. Надежно прикрепите воздуховодный шланг к эндотрахеалъной трубке и подавайте увлажненный воздух (или, если необходимо, кислород), подогретый до температуры тела, чтобы свести к минимуму засорение трубки засохшей слизью. Периодически распус- Таблица 30. Основные принципы неотложной помощи больным в коме Обеспечьте оксигенацию Поддержите кровообращение Введите глюкозу Снизьте внутричерепное давление Прекратите судорожные припадки Начните борьбу с инфекцией Восстановите кислотно-щелочное состояние и электролитный баланс Нормализуйте температуру тела Введите тиамин Подберите специфические противоядия Снимите возбуждение кайте манжету эндотрахеальной трубки, если только больной не находится на искусственной вентиляции или не используется трубка с мягкой манжетой. При тщательном наблюдении эндо-трахеальную трубку с мягкой манжетой можно держать до недели без необходимости трахеостомии. Однако если вероятна длительная кома, трахеостомию обычно следует сделать примерно через 48 ч. 2. Поддержите кровообращение. Кровоснабжение должно поддерживаться для адекватного снабжения головного мозга кислородом. Контролируйте артериальное давление и пульс. Установите систему для внутривенных вливаний, восполните потерю крови и, если необходимо, введите вазоактивные вещества. Помните, что у больных с тяжелым поражением головного мозга допамин оказывает меньшее повреждающее действие на почки, чем левартеренол битартрат. Контролируйте частоту и ритм сердечных сокращений и проводите коррекцию нестабильных показателе и витальных функций и аритмии сердца. Если больной находится в шоке, ищите его экстрацеребральный источник. Поражение головного мозга ростральнее нижних отделов ствола головного мозга редко является причиной системной артериальной гипотензии (см. главу 1). Старайтесь поддерживать артериальное давление на уровне в среднем примерно 100 мм рт. ст., используя, если необходимо, ги-пертензивные и/или гипотензивные препараты. Следите за тем, чтобы кровяное давление у более пожилых больных с установленной хронической артериальной гипертензией не падало намного ниже привычного уровня, так как гипоксию головного мозга может вызвать относительная гипотензия. У молодых ранее здоровых лиц, особенно в случае отравления депрессантами, обычно адекватным является артериальное давление 80 мм рт. ст. 3. Введите глюкозу. Гомеостаз головного мозга зависит не только от кислорода и кровотока, но также и от обязательного использования глюкозы (см. главу 4). Диагноз гипогликемии может быть поставлен только на основании лабораторного исследования, но за время, необходимое для того, чтобы лаборатория провела исследование и сообщила его результаты, может возникнуть необратимое поражение мозга. Поэтому после того, как кровь взята для исследования, любому больному в состоянии комы, природа которой еще не совсем ясна, следует внутривенно ввести 25 г глюкозы (50 мл 50% раствора). Глюкоза предотвратит ги-погликемическое поражение головного мозга во время ожидания результатов лабораторного анализа и не приведет к поражению мозга больных, у которых гипогликемия отсутствует. Можно возразить, что гиперосмолярная глюкоза, введенная больному, находящемуся в состоянии диабетической или гиперосмолярной комы, должна была бы привести к дальнейшему обезвоживанию головного мозга и ухудшить таким образом клиническую картину. Однако мы полагаем, что риск стойкого поражения мозга у больного с гипогликемией перевешивает возможность временного углубления энцефалопатии у больного с гииеросмолярностью, которому введена глюкоза. Даже после введения глюкозы больному с гипогликемией необходимо принять меры для предупреждения повторной гипогликемии. Поэтому вводите глюкозу и жидкость внутривенно до тех пор, пока положение не стабилизируется. 4. Снизьте внутричерепное давление. Методы описаны ниже,, в разделе о супратенториальных объемных поражениях. 5. Прекратите судорожные припадки. Повторные судорожные припадки, независимо от вызвавшей их причины, приводят к поражению головного мозга и должны быть прекращены. При гене-рализованных судорогах назначайте диазепам внутривенно в дозах, достаточных для прекращения припадка (в пределах 3— 10 мг). Так как большие дозы препарата угнетают дыхание, имейте под руками респиратор. Как только припадки прекращены, внутривенно введите фенитоин (от 500 мг до 1 г со скоростью, не превышающей 50 мг/мин) для предупреждения их повторного воз-
|