ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Еще до начала диагностического процесса следует осмотреть, обнаженного больного (в частности, для выявления признаков травмы) и оценить состояние витальных функций. Независимо от диагноза и причины комы ко всем больным применимы некоторые общие принципы ведения, и при обследовании больного и прове­дении определенной терапии их необходимо строго придерживать­ся (табл. 30).

1. Обеспечьте оксигенацию.Головной мозг должен непрерывно снабжаться кислородом, а адекватная оксигенация зависит от до­статочного дыхания. Обратите серьезное внимание на состояние дыхательных путей и самих легких. Проверьте дыхатель­ные пути. Если имеется их закупорка, попытайтесь очистить их с помощью отсасывания, а затем введите эндотрахеальную трубку с манжетой, что должно быть сделано наиболее опытным из имею­щегося персонала сотрудником. До того, как вставить трубку,, осторожно запрокиньте голову больного назад, приподнимите нижнюю челюсть и начните вентиляцию больного кислородом с помощью маски и мешка, чтобы обеспечить максимальную оксиге­нацию крови во время этой процедуры. Раздражение трахеи обыч­но вызывает поток симпатических нервных импульсов и приводит к развитию артериальной гипертензпи, тахикардии, а иногда и желудочковой экстрасистолии. В редких случаях, особенно у боль­ных с гипоксией, может возникнуть патологическое вагусное воз­буждение, ведущее к брадикардии или остановке сердца. Макси­мальная оксигенация в сочетании с внутривенным введением 1 мг атропина до интубации помогают предотвратить вагусную сердеч­ную аритмию. Помните, что для введения эндотрахеальной трубки, обычно требуется разгибание шеи; если не исключена травма шейного отдела позвоночника, голову больного не следует двигать, пока не проведено рентгенологическое исследование. (Эта же предосторожность необходима при исследовании окулоцефаличе-ских рефлексов.) При травме шейного отдела позвоночника инту­бацию следует провести без разгибании шеи или путем трахеосто-мии. Если закупорку верхних дыхательных, путей устранить не удалось и немедленная интубация оказалась невозможной или нежелательной, через мембрану между щитовидным и перстневид­ным хрящами вводится игла № 14, которая создает для воздуха путь в обход закупорки на время, пока врач готовится к трахео-стомии.

Оцените дыхательные экскурсии. Измерение га­зов артериальной крови является единственным достоверным ме­тодом определения адекватности вентиляции. Однако приближен­но, как правило, можно считать, что если дыхательные шумы прослушиваются на основании обоих легких и частота дыхания больше 8 в 1 мин, вентиляция, вероятно, адекватна. При наличии волюметра измерьте дыхательный объем, но помните, что у боль­ного в состоянии комы, вызванном передозировкой лекарств, или

у больных в состоянии гипотермии метаболизм снижен и им тре­буется меньшая вентиляция, чем здоровым лицам в состоянии бодрствования. Если дыхательные движения недостаточны, под­держите их искусственным способом (дыхание рот в рот, маска и мешок, респиратор) до завершения обследования. В идеале у боль­ного в состоянии комы уровень Рао_а следует поддерживать выше 100 мм рт. ст., и Расо₂—в пределах 30—35 мм рт. ст.

Больных в метаболической коме после начальных этапов ве­дения следует уложить на бок в положение Тренделенбурга и по­ворачивать с боку на бок каждый час. Часто используйте физио­терапевтические процедуры на область грудной клетки и отсасы­вайте содержимое дыхательных путей стерильным способом. На­дежно прикрепите воздуховодный шланг к эндотрахеалъной трубке и подавайте увлажненный воздух (или, если необходимо, кислород), подогретый до температуры тела, чтобы свести к ми­нимуму засорение трубки засохшей слизью. Периодически распус-

Таблица 30. Основные принципы неотложной помощи боль­ным в коме

Обеспечьте оксигенацию Поддержите кровообращение Введите глюкозу

Снизьте внутричерепное давление Прекратите судорожные припадки Начните борьбу с инфекцией

Восстановите кислотно-щелочное состояние и электролит­ный баланс

Нормализуйте температуру тела Введите тиамин

Подберите специфические противоядия Снимите возбуждение

кайте манжету эндотрахеальной трубки, если только больной не находится на искусственной вентиляции или не используется трубка с мягкой манжетой. При тщательном наблюдении эндо-трахеальную трубку с мягкой манжетой можно держать до недели без необходимости трахеостомии. Однако если вероятна длитель­ная кома, трахеостомию обычно следует сделать примерно через 48 ч.

2. Поддержите кровообращение. Кровоснабжение должно под­держиваться для адекватного снабжения головного мозга кислоро­дом. Контролируйте артериальное давление и пульс. Установите систему для внутривенных вливаний, воспол­ните потерю крови и, если необходимо, введите вазоактивные вещества. Помните, что у больных с тяжелым поражением голов­ного мозга допамин оказывает меньшее повреждающее действие на почки, чем левартеренол битартрат. Контролируйте частоту и ритм сердечных сокращений и про­водите коррекцию нестабильных показателе и

витальных функций и аритмии сердца. Если боль­ной находится в шоке, ищите его экстрацеребральный источник. Поражение головного мозга ростральнее нижних отделов ствола головного мозга редко является причиной системной артериаль­ной гипотензии (см. главу 1).

Старайтесь поддерживать артериальное давление на уровне в среднем примерно 100 мм рт. ст., используя, если необходимо, ги-пертензивные и/или гипотензивные препараты. Следите за тем, чтобы кровяное давление у более пожилых больных с установлен­ной хронической артериальной гипертензией не падало намного ниже привычного уровня, так как гипоксию головного мозга мо­жет вызвать относительная гипотензия. У молодых ранее здоровых лиц, особенно в случае отравления депрессантами, обычно адекват­ным является артериальное давление 80 мм рт. ст.

3. Введите глюкозу. Гомеостаз головного мозга зависит не только от кислорода и кровотока, но также и от обязательного использования глюкозы (см. главу 4). Диагноз гипогликемии мо­жет быть поставлен только на основании лабораторного исследо­вания, но за время, необходимое для того, чтобы лаборатория провела исследование и сообщила его результаты, может возник­нуть необратимое поражение мозга. Поэтому после того, как кровь взята для исследования, любому больному в состоянии комы, при­рода которой еще не совсем ясна, следует внутривенно ввести 25 г глюкозы (50 мл 50% раствора). Глюкоза предотвратит ги-погликемическое поражение головного мозга во время ожидания результатов лабораторного анализа и не приведет к поражению мозга больных, у которых гипогликемия отсутствует. Можно воз­разить, что гиперосмолярная глюкоза, введенная больному, нахо­дящемуся в состоянии диабетической или гиперосмолярной комы, должна была бы привести к дальнейшему обезвоживанию голов­ного мозга и ухудшить таким образом клиническую картину. Одна­ко мы полагаем, что риск стойкого поражения мозга у больного с гипогликемией перевешивает возможность временного углубления энцефалопатии у больного с гииеросмолярностью, которому введе­на глюкоза. Даже после введения глюкозы больному с гипоглике­мией необходимо принять меры для предупреждения повторной гипогликемии. Поэтому вводите глюкозу и жидкость внутривенно до тех пор, пока положение не стабилизируется.

4. Снизьте внутричерепное давление. Методы описаны ниже,, в разделе о супратенториальных объемных поражениях.

5. Прекратите судорожные припадки. Повторные судорожные припадки, независимо от вызвавшей их причины, приводят к по­ражению головного мозга и должны быть прекращены. При гене-рализованных судорогах назначайте диазепам внутривенно в до­зах, достаточных для прекращения припадка (в пределах 3— 10 мг). Так как большие дозы препарата угнетают дыхание, имей­те под руками респиратор. Как только припадки прекращены, внутривенно введите фенитоин (от 500 мг до 1 г со скоростью, не превышающей 50 мг/мин) для предупреждения их повторного воз-