ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Супратекториальные объемные поражения

Дифференциальные характеристики церебральных нарушений, позволяющие думать, что ступор или кома вызваны супратенто-риальным объемным поражением, были приведены в табл. 29. В табл. 32 и 33 перечислены мероприятия и лабораторные тесты,

Оценки больного

Таблица 32. Диагностические методы, полезные в состоянии комы

Исследования, имеющие диагно­стическую ценность

Калорические пробы Вызванные потенциалы ЭЭГ (если она изоэлек-трическая)

Ангиография (если за­полнение отсутствует)

Вертебральная артериография КТ-сканврование (ЭЭГ) Изредка вентрикулография с

воздухом или контрастным

веществом Калорические пробы

полезные при дифференциальной диагностике ступора или комы. Если врач выяснит, что в анамнезе больного были головные боли (иные, чем боли в затылочной области) или травма головы, пусть даже легкая, он должен сделать предположение о супратентори-альном объемном поражении. Иногда врачу, собирающему анам­нез, удается обнаружить, что до развития комы имелись симптомы или признаки (асимметрия лица, слабость одной руки, приволаки-вание ноги или жалобы на одностороннюю потерю чувствительно­сти), которые свидетельствуют в пользу супратенториального по­ражения. Если при первоначальном обследовании налицо бросаю­щаяся в глаза двигательная асимметрия или нарушение функций, прогрессирующее в рострокаудальном направлении, это дает осно­вание с достаточной вероятностью предполагать наличие супра­тенториального объемного поражения. Сочетание неврологических признаков должно указывать на единую плоскость поражения промежуточного мозга или ствола головного мозга (см. главу 2). В пользу супратенториального объемного поражения свидетельст­вуют как двигательные нарушения, характерные для поражения III черепного нерва, так и вялые реакции зрачков, прогрессирую­щие вместе с углублением комы. Основная трудность при диффе­ренциальной диагностике возникает в том случае, когда ступор или кома вследствие супратенториальных объемных поражений, расположенных либо экстрацеребрально, либо в «немых зонах»

головного мозга, возникают на диэнцефальной стадии процесса без предшествующих или сопутствующих очаговых двигательных нарушений. Так как у таких больных зрачковые, окулонефаличе-ские и окуловестибулярные реакции часто сохранны, а патологи­ческие двигательные реакции симметричны или асимметричны лишь слегка, врач может склоняться к диагнозу метаболической энцефалопатии, а не супратенториального объемного поражения. Если в анамнезе четкие данные, позволяющие дифференцировать поражение, отсутствуют, врачу следует рассмотреть обе диагно­стические возможности и соответственно направить дальнейшие исследования.

Если вы предполагаете наличие у больного супратенториаль­ного объемного поражения, определите, насколько симптоматика серьезна и как быстро она развивается. Если больной находится в ступоре или коме, но его состояние относительно стабильно, про­ведите срочное КТ-сканирование, коль скоро такая возможность имеется. Если возможность-КТ сканирования отсутствует, то вто­рым и третьим по значимости методами будут церебральная ан­гиография и радионуклидное сканирование головного мозга. (Сним­ки черепа приведут к потере ценного времени и дадут значитель­но меньше информации, чем указанные выше исследования. Наличие или отсутствие у больного перелома черепа не имеет не­посредственного значения, так как сами по себе переломы к раз­витию ступора или комы не приводят. Важно установить наличие эпидуральной или субдуральной гематомы в сочетании с перело­мом черепа или без него.)

Если больной находится в состоянии глубокой комы или если у больного в ступоре быстро развивается транстенториальное вклинение, прежде всего направьте усилия на кор­рекцию внутричерепной гипертензии [35]. Наибо­лее быстрым методом снижения внутричерепного давления явля­ется гипервентиляция [16]. Возникающее при этом снижение Расо ₂ вызывает сужение мозговых сосудов и уменьшает таким об­разом внутричерепной объем крови. Если дыхательные пути про­ходимы, гипервентиляцию больного проводите до Расо₂ в преде­лах 20—25 мм рт. ст. Этот метод снижает внутричерепное давле­ние быстро, но его действие кратковременно. Одновременно вве­дите гиперосмолярные вещества; они снизят содержание воды в головном мозге путем создания градиента осмолярности между кровью и той частью мозга, в которой гематоэнцефалический барьер сохранен. Так как большинство поражений головного мозга вызывает локальное повреждение гематоэнцефалического барьера, гиперосмолярные вещества удаляют воду из здорового мозга (а не из области поражения), тем самым снижая внутричерепное давление. Препаратом выбора является маннитол, который вводят в виде 20% раствора в дозе 1,5—2,0 г/кг, путем одномоментной инъекции. Его действие проявляется быстро и продолжается не­сколько часов [26]. Сходное действие оказывает глицерин, но при­меняется он менее широко [34].

При соответствующих поражениях дайте адренокортикосте-роиды (стероиды). Стероиды уменьшают церебральный отек вокруг опухолей и некоторых других объемных поражений голов­ного мозга и, таким образом, снижают внутричерепное давление [23]. Они также улучшают податливость мозговой ткани [46] и л'менынают волны плато (внезапные кратковременные повышения внутричерепного давления, которые могут усилить транстентори­альное вклинение) [1]. Первая доза должна быть введена внутри­венно немедленно, хотя ее действие проявится только через не­сколько часов. Стероиды наиболее эффективны при лечении цере­брального отека, обусловленного опухолями головного мозга, и .нека, вызванного экстрацеребральными объемными процессами, например, суб- или эпидуральными гематомами. В наименьшей степени они эффективны (некоторые авторы полагают, что они совсем неэффективны) при лечении отека, связанного с контузией, разрывом, инфарктом, кровоизлиянием или аноксией головного мозга [10, 13]. (Тем не менее см. материалы Gobeit [11], Hoosh-mand с соавт. [15].) Оптимальная доза стероидов не установлена. Некоторые авторы утверждают, что в тех случаях, когда повы­шенное внутричерепное давление не поддается коррекции стан­дартными дозами (например, 16 мг дексаметазона ежедневно), оно снизится под действием более высоких доз (например, 32— 100 мг ежедневно) [И, 13]. Независимо от их влияния на внутри­черепное давление эти высокие дозы стероидов, применяемые в течение немногих дней, по-видимому, не оказывают большего не­благоприятного побочного действия, чем стандартные дозы [11, 20]. Мы вводили дексаметазон внутривенно в разовых дозах до 100 мг без неблагоприятных последствий. После первой внутри­венной инъекции назначайте стероиды с 6-часовым интервалом до тех пор, пока не удастся ликвидировать острое состояние. Некото­рые врачи добавляют к стероидам фуросемид (40—120 мг внутри­венно) или ацетазоламид и полагают, что такое сочетание дает лучшие результаты, чем одни стероиды [18, 24].

Чтобы взять под контроль внутричерепное давление с помощью указанных выше мер, требуется не больше нескольких минут. Как только это удалось, проведите КТ-сканирование. Оно почти всегда выявит природу супратенториального объемного поражения и часто определит также степень транстенториального вклинения [29, 40]. Если обнаружена субдуральная или эпидуральная гема­тома, немедленно удалите ее. Если клинически предполагается наличие эпи- или сз'бдуральной гематомы и состояние больного быстро ухудшается, желательно, чтобы нейрохирург, не дожи­даясь КТ-сканирования, наложил фрезевые отверстия как с диаг­ностической, так и с терапевтической целью. Срочное хирургиче­ское вмешательство при лечении других супратенториальных по­ражений менее эффективно, и существуют различные мнения о том, полезно ли оно вообще. С нашей точки зрения, острые внут-рипаренхиматозные объемные процессы (кровоизлияния, первич­ные или метастатические опухоли, абсцессы мозга или инфаркты),

вызывающие глубокий ступор или кому, лучше, по крайней мере вначале, вести консервативно.

Во время лечения постоянно следите за показателями жизнен­но важных функций и проводите неврологическое обследование. Если эндотрахеальная трубка до этого не была введена, сделайте это теперь. Измеряйте газы крови и вентилируйте больного, под­держивая Рао₂ на уровне выше 100 мм рт. ст. Удерживайте Расо₂ в пределах 25—35 мм рт. ст. Маннитол можно вводить по­вторно через каждые 4—6 ч, в зависимости от клинического сос­тояния больного. Больным с опухолями или абсцессами головного мозга продолжайте вводить дексаметазон (примерно 25 мг каж­дые 6 ч) или эквивалентный стероидный препарат. Держите голо­ву больного слегка приподнятой, и каждый час поворачивайте больного с бока на бок. Вставьте катетер Фолея и каждый час записывайте количество выделенной мочи. Если вводится манни-тол или диуретики, часто определяйте содержание электролитов, так как применение этих препаратов может вызвать тяжелое на­рушение электролитного баланса.

Многие нейрохирурги полагают, что ведение внутричерепной гипертензии облегчается мониторным контролем внутричерепного давления. Последнее измеряется либо с помощью винта, вставлен­ного в субдуральное или эпидуральное пространство, либо с по­мощью катетера, введенного в боковой желудочек мозга. Эффект лечения в таком случае может оцениваться количественно, и сни­жение повышающегося внутричерепного давления может быть достигнуто еще до того, как клинические проявления гипертензии станут очевидными [12, 21]. Эта методика уже оправдала себя при лечении синдрома Рейе [44]; ускоряет ли она выздоровление при других поражениях, в настоящее время остается неясным 121].

Некоторые исследователи являются сторонниками применения барбитурового наркоза при лечении тяжелой внутричерепной ги­пертензии, обусловленной травмой черепа [22]. Используют тио-пентал или пентобарбитал, которые вводят внутривенно. При ис­пользовании пентобарбитала после начальной дозы из расчета 3— 5 мг/кг проводят внутривенное вливание в количестве, достаточ­ном для поддержания уровня барбитуратов в крови от 2,5 до 3,5 мг/100 мл [22]; тиопентал вводят в дозе до 30 мг/кг с помощью титруемого внутривенного вливания [6]. Другие авторы исполь­зуют постоянное введение тиопентала со скоростью 150 (мг/ч) после предварительного разового введения 100—150 мг. При та­ком лечении внутричерепное давление снижается быстро и обыч­но остается низким все время, пока больной находится в состоя-Еии наркоза. Эта методика требует исключительно тщательного наблюдения за показателями витальных функций и может ис­пользоваться только в отлично оборудованных отделениях интен­сивной терапии. Имеются сообщения о снижении смертности бла­годаря барбитуровому наркозу при травмах черепа, утоплении, инфарктах мозгового мозга и других супратенториальных объем-

ных поражениях [6, 22, 36]. Однако эти сообщения основаны на ретроспективном анализе, а не на контролируемых данных и, по крайней мере частично, опровергаются данными других исследо­вателей. Каким образом барбитураты снижают внутричерепное давление, неизвестно. Происходит это не только благодаря нарко­зу, так как у экспериментальных животных ингаляционный нар­коз, по-видимому, не оказывает такого благоприятного действия. Следует считать, что клиническая полезность терапии барбитура­тами при коме находится еще в стадии экспериментальной про­верки.

Если в результате неотложных лечебных мероприятий состоя­ние больного с супратенториальньш объемным поражением улуч­шается, как только оно стабилизируется, начинайте направленное лечение. К такому лечению относятся хирургическое удаление первичных опухолей головного мозга, лучевая терапия первичных н вторичных опухолей мозга и хирургиеское клиппирование цере­бральных аневризм, вызвавших субарахноидальное и/или внутри-мозговое кровоизлияние. Помните, однако, что у больных в состоя­нии комы срочное хирургическое внутричерепное вмешательство редко приводит к благоприятному исходу. Сведения о лечении абсцессов головного мозга противоречивы; накапливаются данные, что в случае, когда возможно динамическое КТ-сканирование, абсцессы головного мозга можно эффективно лечить с помощью антибиотиков, а не путем хирургического удаления [5, 33].