Продолжение

Двигательные реакции

Соответствуют инструкциям

Локализующие

Отдергивание

Патологическое сгибание

Патологическое разгибание

Отсутствуют Глубокие сухожильные рефлексы

Нормальные

Повышенные

Отсутствуют Тонус мышц

Нормальный

Паратонический

Сгибательный

Разгибательный

Вялый

дает наиболее полезную клиническую информацию при установ­лении окончательного диагноза. Эти клинические показатели ши­роко используются, хорошо проверены, могут быть получены лег­ко и быстро и оказались в высокой степени однозначными у раз­личных исследователей [43]. Кроме того, информация, которую они дают, имеет ценность не только для диагноза, но и для прог­ноза болезни. При систематической ежедневной регистрации они позволяют регистрировать изменения в состоянии больного и точ­но отражают клиническое течение болезни. Ниже приводится под­робное описание каждого клинического признака.

Вербальные реакции.Самая лучшая реакция — ориентирован­ная речь — означает, что больной полностью осознает себя и окру­жающую обстановку. Больной знает, кто он, где он, почему он здесь находится, знает год, время года, месяц. Спутанная речь означает разговорную речь со стилистически правильно построен­ными фразами, но с признаками дезориентации и неточности в ее содержании. Бессвязная речь состоит из понятных, но не связан­ных между собой слов. В нее могут быть включены ругательства, но отсутствуют элементы осмысленного разговора. Невнятная речь характеризуется словоподобным бормотанием или стонами. Наи­худшая вербальная реакция — отсутствие речи, к ней относится полный мутизм.

Открывание глаз.У больных, открывающих глаза самостоя­тельно, сохраняется некоторый тонус век и обычно наблюдается непроизвольное мигание, что отличает их от полностью ареактив-ных больных, у которых глаза часто остаются пассивно открыты­ми. Хотя по определению самостоятельное открывание глаз иск­лючает кому, оно не гарантирует наличие сознания. (У некоторых больных в вегетативном состоянии, у которых при жизни открыва­ние глаз сохранялось, на вскрытии выявлено полное исчезновение коры головного мозга [см. главу 1].) Открывание глаз в ответ на

вербальное раздражение означает, что эту реакцию вызывает лю­бое вербальное раздражение, независимо от того, выполняет ли оно функции соответствующей инструкции или нет. У больных с более тяжелым поражением открывание глаз возникает только в ответ на болевые раздражения, которые наносятся на туловище или конечности. (Болевые раздражения головы обычно вызывают закрывание глаз.) Наихудшая оценка — отсутствие открывания глаз — применяется ко всем остальным больным, за исключением случаев, когда осмотру мешают локальные изменения (например, периорбитальный отек).

Реакции зрачков.Реакции зрачков на интенсивную вспышку света оцениваются для обоих глаз и регистрируется лучшая из реакций; для оценки сомнительных реакций используйте ручные линзы, Измерьте диаметр зрачков и отметьте наличие любой сте­пени пареза III нерва.

Самопроизвольные движения глаз.Наилучшая ответная реак­ция — это самостоятельные ориентационные движения глазных яблок, которые свидетельствуют о том, что больной смотрит в на­правлении внешних раздражителей. Регистрируйте содружествен­ные и несодружественные плавающие движения глазных яблок, если они имеются, и сохраните рубрику «различные патологиче­ские движения» для больных без ориентационных движений глазных яблок, у которых наблюдаются спонтанный нистагм, кло­нус глазных яблок, поплавковые или другие неклассифицируемые движения глазных яблок. Должно быть отмечено отсутствие са­мостоятельных движений глазных яблок, а также наличие боко­вого отклонения взора в любую сторону или несодружественного взора в покое (например, косоглазие).

Окулоцефалические реакции.Они оцениваются в связи с пас­сивным быстрым горизонтальным поворотом головы. Если они адекватны, следует зарегистрировать также реакции в ответ на движения головы в вертикальной плоскости. У больных с нор­мальными окулоцефалическими реакциями сохраняются ориента­ционные движения глазных яблок. Полные окулоцефалические реакции являются быстрыми и тоническими и характеризуются содружественными движениями глазных яблок в сторону, про­тивоположную направлению поворота головы. Минимальные ре­акции определяются как содружественные движения глазных яб­лок менее чем на 30° или как отсутствие возможности их приведе­ния с обеих сторон. Отсутствие реакции указывает на самое худ­шее состояние функции. Помните, что у больных с подо­зрением н а п е р ен е с енну ю тяжелую травму шеи проводить исследование окулоцефалических рефлексов нельзя.

Окуловестибулярные реакции.Они исследуются с помощью орошения каждого наружного слухового прохода 50 мл ледяной воды в положении, когда голова больного приподнята над гори­зонтальной плоскостью на 30°. Нормальная реакция (характерная для бодрствования) заключается в быстром нистагме в направле-

иии неорошаемого уха при минимальном (если оно вообще име­ется) тоническом отклонении глазных яблок. У больных с тони­ческими реакциями наблюдается содружественное отклонение в направлении орошаемого уха. Минимальная реакция или ее от­сутствие определяются, как при окулоцефалической пробе.

Роговичные рефлексы.Ответная реакция на раздражение про­веденным через всю роговицу хлопковым жгутиком оценивается как имеющаяся или отсутствующая по глазу с более выраженным ответом.

Характер дыхания.Дыхание регистрируется как регулярное, периодическое, атактическое и как комбинация его вариантов. Частоту дыхания следует определять у больных, у которых не проводится искусственная вентиляция.

Двигательные реакции.Эти реакции следует определять и ре­гистрировать во всех конечностях, а мышечную силу оценивать как нормальную или пониженную. Наилучшая оценка ставится больным, выполняющим инструкции; необходимо, однако, прояв­лять осторожность, чтобы не принять хватательный рефлекс за выполнение инструкции. Если в ответ на инструкцию реакция не возникает, то осторожно, но твердо нанесите болевое раздражение на каждую конечность (сдавление ногтевого ложа пальца руки, или большого пальца ноги, или ахиллова сухожилия) и на су-праорбитальные точки. Локализующие реакции означают стрем­ление конечности локализовать неприятный раздражитель или противодействовать ему (например, переход руки через среднюю линию или ее подъем до уровня плеча в направлении к краниально­му раздражителю). Более примитивная реакция состоит из несте­реотипного быстрого отдергивания конечности от неприятного раздражителя; эта реакция часто включает приведение бедер или плеч. Патологическая сгибательная реакция рук носит стереотип­ный, медленный и дистонический характер, и большой палец руки часто помещается между II и III пальцами. Патологическое сги­бание в нижних конечностях (реакция рефлекторного тройного сгибания) иногда трудно отличимо от отдергивания. Патологиче­ская реакция разгибания в верхней конечности состоит из при­ведения и ротации внутрь плеча и пронации предплечья. Реакцию оценивают как отсутствующую только в том случае, если сильные раздражители были нанесены более чем на одну точку и больному недавно не были введены мышечные релаксанты.

Глубокие сухожильные рефлексы.Эти рефлексы оценивают как нормальные, усиленные или отсутствующие по той конечности, на которой они вызываются лучше. Минимальные реакции лучше рассматривать как нормальные.

Тонус мышц.Для конечности с более четкой картиной он оп­ределяется как нормальный) паратонический (диффузное сопро­тивление на всех этапах пассивного движения), сгибательный (спастичность), разгибательный (ригидность) или вялый.