![]() КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
ПРОГНОЗ ПРИ ВЕГЕТАТИВНЫХ СОСТОЯНИЯХПродолжительное сохранение жизни у больных, находящихся в вегетативном состоянии, наблюдается редко — только у 1 — 2% больных, находившихся в состоянии комы вследствие травм черепа или других тяжелых заболеваний [26, 29]. Однако при ведении каждого из этих больных возникают большие трудности. Эпидемиологическое исследование, проведенное Sato с соавт. [48] в Японии, показало, что на 100 млн. населения страны имеется от 2000 до 3000 больных, находящихся в хроническом вегетативном состоянии. Перед врачами стоят серьезные вопросы: когда развитие такого безнадежного состояния может быть надежно предсказано и можно ли выявить неврологические признаки, указывающие на вероятность такого состояния достаточно рано и достаточно точно, для того, чтобы избежать продолжения бессмысленной интенсивной терапии. Оценка некоторых детален состояния этих больных позволяет выяснить особенности течения заболевания и факторы, влияющие на прогноз. Наш собственный опыт свидетельствует о том, что в течение первых дней после возникновения коматозного состояния очень трудно или даже невозможно выявить признаки, указывающие на возможность возникновения вегетативного состояния в дальнейшем. Это, по-видимому, объясняется существом патологии вегетативных состояний, для которой характерно грубое повреждение полушарий головного мозга при относительной сохранности ствола мозга. Такое сочетание в первые дни заболевания приводит к нарушениям сознания при относительной сохранности стволовых функций во многих случаях. Аналогичные изменения в начальном периоде заболевания выявляются и у больных с функциональными и обратимыми церебральными нарушениями. Необратимость стойких повреждений коры можно обнаружить, только если продолжительность процесса выздоровления незаметно затягивается до неделей. В этих условиях изменения в клиническом состоянии после первой недели имеют большее прогностическое значение, чем специфические неврологические признаки, наблюдаемые в течение немногих первых дней. У больных, у которых отсутствуют нарушения стволовых функций, до конца 2-й недели после развития комы нельзя сделать достаточно убедительные прогностические заключения о возможности возникновения вегетативного состояния. Наш опыт подтверждает сказанное. Из 45 больных, которые находились в вегетативном состоянии в конце 1-й недели, у 13 в дальнейшем наступило пробуждение, а у 5 был удовлетворительный исход заболевания. Даже после пребывания в вегетативном состоянии около 2 нед у 8 больных наступило пробуждение, а у одного — выздоровление до уровня умеренной инвалидизацпп, которая характеризовалась снижением пптелекта и невозможностью вернуться к работе. Однако у больных, остававшихся в вегетативном состоянии больше 2 нед, прогноз всегда был плохим. В живых к концу первого месяца оставались 24 таких больных и только 5 из них были живы к копну года. Трое пз них оставались в хроническом вегетативном состоянии, а у 2 имелись грубейшие неврологические и психические нарушения. По данным других исследователей, плохие перспективы имеют больные, находящиеся в вегетативном состоянии в течение месяца. Higashi с соавт. наблюдали в хроническом вегетативном состоянии НО больных. Через 3 года остались в живых только 3% этих больных, но никто пз них «не достиг уровня активности, свойственной социальному существу». В большинстве других сообщений описывается только небольшое число наблюдений. .Tacobson наблюдал 5 больных, находившихся в длительном «бессознательном состоянии» после травмы черепа [23]. Несмотря на то что в опубликованной им работе нет детального описания клинического состояния больных, имеются основания считать, что 3 из них находились в вегетативном состоянии через месяц, а у 2 позже восстановилась речь. Словарный запас одного из них составлял 10 слов, а другой мог задавать вопросы, по перемещался только в кресле с колесами, был агрессивен и зависим от ухода. Время от времени возникают слухи или появляются новые сообщения об удивительном выздоровлении после длительных коматозных или вегетативных состояний. Эти сообщения редко содержат описания подробностей, количество и качество которых достаточно для понимания сущности происшедшего, и мы не видим оснований для подтверждения возможности столь необычного восстановления в случаях истинной комы. В медицинской литературе появилось только одно хорошо документированное сообщение о случае такого выздоровления [46]. В этом сообщении описан 43-летний мужчина, который оставался в вегетативном состоянии после аноксии-ишемии приблизительно 1 —1'/2 года. Он никогда не открывал глаз и у него в течение 6 мес отсутствовали двигательные реакции на болевые раздражения. Затем наступило пробуждение, но больной оставался в вегетативном состоянии в течение следующего года, после чего он начал разговаривать и выполнять инструкции. Через 2 года он мог набрать 100 баллов при исследовании по интеллектуальной шкале Векслера для взрослых (его интеллектуальный индекс до болезни не указан). Однако даже после эт.ого у больного были парализованы три конечности и он был полностью зависим от ухода посторонних. ;.' СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1 Alien N. Life or death of the brain after cardiac arrest. — Neurology, 1977, 27, 805—806. 2. Bailey W. L., Loeser J. D. Intracranial aneurysm. — J. A. M. A., 1971, 216, 1993—1996. 3. Baird D. R., Greenwood B. M., Whittle H. C. Mortality from pneumococcal meningitis. — Lancet, 1976, 2, 1344—1346. 4. Bates D., Caronna J. L, Cartlidge N. E. F., et al. A prospectic study of non-traumatic coma: methods and results in 310 patients. — Ann. Neurol., 1977, 2, 211—220. 5. Becker D. P., Miller J. D., Ward J. D. et al. The outcome from severe head injury with early diagnosis and intensive management. — J. Neurosurg., 1977, 7, 491—502. 6. Bell J. A., Hodgson H. J. F. Coma after cardiac arrest. — Brain, 1974, 97, 361—372. 7. Binnie C. D.. Prior P. F., Lloyd D. S. L. et al. Electroencephalographic prediction of fatal anoxic brain damage after resuscitation cardiac arrest.— Br. Med. J., 1970, 4, 265—268. 8. Bokonjic N., Bnchtal F. Post anoxic unconsciousness as related to clinical and EEG recovery in stagnant anoxia and carton monoxide poisoning. — In: Cerebral Anoxia and the Electroencephalogram/Eds. J. S. Meyer, H. Ga-staut, — Charles C. Thomas, Springfield, 111., 1961, pp. 118—127. 9. Carlsson C. A., van Essen C., Lofgren J. Factors affecting the clinical course of patients with severe head injuries. Part 1. Influence of biological factors. Parts 2. Significance of posttraumatic coma. — J. Neurosurg., 1968. 29, 242—251. 10. Carter A. E. Cerebral infarction. — New York, MacMillan Company, 1964. 11. Cooper E. S., Ipsen J., Browns H. D. Determinating factors in the prognosis of stroke. — Geriatrics, 1963, 18, 3—9. 12. Callen D. J. Results and costs of intensive care. — Anesthesiology, 1977, 17, 203—216. 13. Demedts M., DeGroote J., Vandamme B. et al. Discriminative and prognostic signs in acule hepatic coma, treated by exchange transfusions. — Digestion, 1974, 11, 105—114.
Dodge P. R., Swartz M. N. Bacterial meningitis—a review of selected aspects. II. Special neurologic problems postmenmgitis complications and clinicopathological correlations. — N. Engl. J. Med., 1965, 1003—1010. Earnest M. P., Breckinridge I. C., Yarnell P. R. et al. Quality of survival after out-of-hospital cardiac arrest: predictive value of early neurologic evaluation. — Neurology, 1979, 29, 56—60. Finkelstein S., Caronna J. J. Outcome of coma following cardiac arrest — Neurology, 1977, 27, 367—368. Fujishima M., Sugi Т., Choki J. et al. Cerebrospinal fluid and arterial lactato, pyruvate and acid-base balance in patients wilh intracranial hemorrhages. — Stroke, 1975, 6, 707—714. Ghodse Л. Н. Deliberate self poisoning: a study in London casualty departments. — Br. Med. J., 1977, 1. 806—808. Greenberg R. P., Becker D. P., Miller J. D. et al. Evaluation of brain function in severe human head trauma with multimodality evoked potentials. Part 2. Localization of brain dysfunction and correlation with post-traumatic neurological conditions. — J. Neurosurg., 1977, 47, 163—177. Heiskanen Q. Cerebral circulatory arrest caused by acute increase of intracranial pressure. — Acla Neurol. Scancl, 1964. (suppl. 7), 40. Hier D. В., Davis K. R., Richardson E. P. et al. Hypertensive pataminal hemorrhage. — Ann. Neurol., 1972, 1, 152—159. Higashi K., Sakata Y., Hatano M. et al. Epidemiological studies on patients with a persistent vegetative state. — J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1977,40,876-885. Jacobson S. A. Protracied unconsciousness due to closed injury. — Neurology, 1956, 6, 281—237. Jennett В., Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. A practical scale. — Lancet, 1975, 1, 480—484. Jennett В., Teasdale G., Braakman R. et al. Predicting outcome in individual patients after severe head injury. — Lancet, 1976, 1, 1031—1034. Jennett В.. Teadale G., Braakman R. et al. Prognosis of patients with severe head injury. — Neurosurgery, 1979, 4, 283—288. Jones H. R., Millikan С. Н. Temporal profile (clinical course) of acute carotid system cerebral infarction. — Stroke, 1976, 7, 64—71. Kalin E. M., Tweed W. A., Lee J. et al. Cerebrospinal fluid acid base and electrolyte changes resulting from cerebral anoxia in man. — N. Engl. J. Med., 1975, 20, 1013—1016. Levy D. E., Knill-Jones R. P., Plum F. The vegetative state and its prognosis following non-traumatic coma. — Ann. N. Y. Acad. Sci 1978, 315, 293—306. Locksley Н. В. Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous malformations. Based on 6.368 in the cooperative study. — J. Neurosurg., 1966, 25, 219—239. Marquardsen J, The natural history of acute cerebrovascular disease. — Acta Neurol. Scand., 1969, 45 (suppl. 38), 1—192. Mazzara J. Т., Ayres S. M., Grace W. J. Extreme hypocapnia in the critically ill patient. — Am. J. Med., 1974, 56, 450—456. McKissorck W., Richardson A., Walsh L. Posterior communicating aneu-rysrns: a controlled trial of the conservative and surgical treatment of ruptured aneurysms of the internat carotid artery at or near point of origin of the posterior communicating artery. — Lancet, 1960, 1, 1203— 1206. Overgaard J., Christensen S., Hvid-Hansen Q. et al. Prognosis after head injury based on early clinical examination. — Lancet, 1973, 2, 631—635. Oxbury J. M., Greenhall R. C. D., Grainger K. M. R. Predicting the outcome of stroke acute stage after cerebral infarction. — Br. Med. J., 1975, 3, 125—127. Pagni C. A., Signoroni G., Crotti F. et al. Longterm results after resuscitation in posttraumatic coma of infancy and childhood. — In: Progress in Pediatric Neurosurgery. — Hippokrates-Verlag. Stuttgart, 1974, pp. 196— 201. 37. Pakar inert S. Incidence, etiology and prognosis of primary subarachnoid hemorrhage. — Acta Neurol. Scand., 196, 43, (Suppl. 29), 1—27. ,38. Pazzaglia P., Frank G., Frank F. et al. Clinical course and prognosis of acute post-traumatic coma. — J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1975, 38, 149—154. .39. Plam F. Brain Swelling and edema in cerebral vascular disease. — In: Cerebrovascular Disease. Vol. 41. Res. Publ. Assoc. Res. Nerv. Ment. Dis., Williams and Wilkins, Baltimore, 1966, Chapter 12, pp. 318—348. 40. Plum F.. Caronna J. J. Can one predict outcome of medical coma? — In: Outcome of Severe Damage to the Central Nervous System. CIBA Foundation Symposium 34, Elsevier-North Holland, Amsterdam, 1975, pp. 121— 139 Prior P. F. The EEG in acute cerebral anoxia: assessment of cerebral function and prognosis in patients resuscitated after cardiorespiratory arrest. — Amsterdam: Excerpta Medica, 1973. 42 Prytz H., Sloth K. Hepatic coma in cirrhosis of the liver. — Scand. J. Gastroenterol., 1973, 8, 229—233. 43. Richardson A. E. The natural history of patients with intracranial aneu-rysm after rupture. — Prog. Brain Res., 1968, 30, 269-273. 44. Ritt D. J., Whelan G., Werner D. J. et al. Acute hepatic necrosis with stupor or coma. — An analysis of 31 patients. — Medicine, 1969, 48, 151— 172. 45. Rockoff M.. Marshall L., Shapiro H. High dose barbiturate therapy in man. A clinical review of sixty patients. — Ann. Neurol., 1979, 6, 194—199. 46. Rosenberg G. A., Johnson S. F., Brenner R. P. Recovery of cognition after prolonged vegetative state. — Ann. Neurol., 1977, 2, 167—168. 47. Rout M. W., Lane D. J., Wollner L. Prognosis in acute cerebrovascular accidents in relation to respiratory pattern and blood gas tensions. — Br. Med. J., 1971, 3, 7—9. 48. Sato S., Ueki K., Arai H. et al. Epidemiological survey of vegetative state patients in Tokohu District in Japan. — Neurol. Med. Chir. (Tokyo), 1978, 8, 141-145. 49. Schenker S., Breen K. J., Hoyumpa A. M. Hepatic encephalopathy: current status. — Gastroenterology, 1974, 66, 121—151. 50. Schneider M. Critical blood pressure in the cerebral circulation. — In: Selective Vulnerability of the Brain in Hypoxaemia/Eds. J. P. Schade, W. H McMenemey. F. A. Davis Co. (Blackwell Scientific Publication), Philadelphia, 1963, pp. 7—20.
Shaw C. M., Alvord E. C., Jr., Berry R. G. Swelling of the brain Following ischemic infarction with arterial occlusion. — Arch. Neurol., 1959, 1, 161— 177. 52. Snyder B. D., Ramirez-Lassepas M., Lippert D. M. Neurologic status and prognosis after cardiopulmonary arrest: L. A retrospective study. — Neurology, 1977, 27, 807-811. 53. Thompson R. G., Hallstrom A. P., Cobb L. A. Bystander-initiated cardiopulmonary resuscitation in the management of out-of-hospital ventricular fibrillation. — Ann. Int. Med., 1979, 90, 737—740. 54. Trey C., Lip worth L., Davidson C. S. Parameters influencing survival in the first 318 patients reported to the fulminant hepatic failure surveillance study. — Gastroenterology, 1970, 58, 306. 55. Trnmpy L H. Subarachnoid hemorrhage. Time sequence of recurrences and their prognosis. —Acta Neurol. Scand., 1967, 43, 48—60.
Turazzi S., Alexandre A., Rricolo A. Incidence and significance of clinical signs of brainstem traumatic lesions. — J. Neurosurg. Sci., 1975, 19, 215— 222. 57. Tweed W. A., Beckstead J. E. Cerebral blood flow and metabolism in patients following anoxia. — Clin. Res., 1975, 23, 642A. 58. Vanderlinden R. G., Chisholm L. D. Vitreous hemorrhages and sudden increased intracranial pressure. — J. Neurosurg., 1974, 41, 167—176. 59. Willoughby J. 0., Leach B. G. Relation of neurological finding after cardiac arrest to outcome. — Br. Med. J., 1974, 3, 437—439.
|