Печеночная кома

Печеночная кома наблюдается при непреодолимом нарастании нарушений функций печени или, в более обратимой форме, у боль­ных с анастомозами системы воротной вены, когда в кровь вне­запно поступает массивное количество азотистых веществ (см. обзор Schenker с соавт. [40]). Прогноз при печеночной коме зави­сит от причины заболевания, остроты и тяжести нарушений функ­ций печени, а также от наличия или отсутствия патологии других органов [42, 44, 54].

Причина печеночной комы оказывает существенное влияние на исход заболевания. Прогноз значительно хуже при быстро раз­вивающемся нарушении функций печени, чем при коматозных состояниях, обусловленных хроническим циррозом или портока-вальными анастомозами. При инфекционных и сывороточных ге­патитах выживание, кроме того, коррелирует с возрастом. Так, при сывороточном гепатите благоприятный исход Тгеу наблюдал у 22 % больных в возрасте до 45 лет и только в 5 % — у больных старше 45 лет [44], из больных, находившихся в состоянии глубо­кой комы, оставалось в живых только 18%. Имеются основания считать, что выход из коматозного состояния и выздоровление за­висят также от степени повреждений печени. Биопсия печеночной ткани 30 коматозных больных с вирусным гепатитом и острым на­рушением функции печени выявила распространенный некроз

печеночных клеток у 19 умерших больных и только умеренные изменения при благоприятном исходе [13].

Прогноз исходов коматозных состояний у больных с хрониче­скими заболеваниями печени менее тяжел. Prytz, Sloth наблюдали 100 случаев печеночной комы, из них 61 больной страдал цирро­зом печени; после первого возникновения коматозного состояния больные оставались в живых в течение месяца — в 55%, в течение года — в 20%, в точение 4 лет — в 10% случаев [42]. Смертельный исход коррелировал с большей частотой асцитов, отеков, увеличе­ния протромбинового времени, угнетения функций почек, нару­шении электролитного обмена и возрастом старше 60 лет. Благо­приятные исходы в этой работе не обсуждаются.

Хотя число исследований больных с тяжелой печеночной эн-цефалопатпей и невелико, в них обнаружено достаточное количе­ство клинических данных, позволяющих выявить корреляцию между появлением ранних неврологических симптомов и исходом заболевания. Расширенные, но реагирующие зрачки, оживление глубоких сухожильных рефлексов, клонус коленной чашечки, раз-гнбательные подошвенные рефлексы у коматозных больных с пе­ченочной недостаточностью наблюдаются часто, и наш опыт сви­детельствует о том, что все эти нарушения совместимы с выжива­нием. Даже наличие децеребрационной позы не исключает воз­можности выздоровления.

Bates с соавт. выявили четкое различие между исходами забо­
левания при коматозных состояниях, обусловленных хронической
портокавалыюй энцефалопатпей и острой печеночной недостаточ­
ностью, связанной с вирусной инфекцией или интоксикацией
ацетаминофепом. Не выжил ни один из больных, у которых кома­
тозное состояние было обусловлено острым гепатитом. В то же
время у 22 из 48 больных, у которых коматозное состояние воз­
никло вторично в результате подострого или хронического гепа­
тита, наблюдался удовлетворительный или даже хороший исход
заболевания. Ни продолжительность коматозного состояния боль­
ше 3 дней, ни наличие патологических двигательных реакций на
стимуляцию не исключали в этой последней группе больных воз­
можности хорошего исхода заболевания. Однако отсутствие зрач­
ковых и особенно окуловестибулярных реакций почти всегда со­
четалось с последующим смертельным исходом. • •