Заказ № 1117

никновения. Если припадки возобновятся, дайте диазепам допол­нительно. Иногда генерализованные судорожные припадки не-могут быть прекращены внутривенным введением лекарственных препаратов и необходим барбитуровый наркоз. Очаговые непре­кращающиеся эпилептические припадки, часто возникающие при: метаболической патологии головного мозга, повреждают мозг в меньшей степени и применения наркотических доз противосудо-рожных препаратов не требуют.

6. Начните борьбу с инфекцией.Делирий или кому вызывают несколько видов инфекций, которые могут углубить и состояние-комы, вызванной другими причинами. У всех лихорадящих боль­ных возьмите кровь для получения культуры и при наличии пока­заний сделайте поясничный прокол. Немедленно после получения соответствующих культур и мазков начните лечение антибиоти­ками.

7. Восстановите кислотно-щелочное состояние.При тяжелом метаболическом ацидозе или алкалозе необходимо восстановить рН до нормального уровня, так как метаболический ацидоз может привести к сердечно-сосудистым расстройствам, а метаболический алкалоз — к угнетению дыхания. Респираторный ацидоз предве­щает респираторную недостаточность и предупреждает врача, что вскоре может понадобиться искусственная вентиляция. Респира­торный алкалоз может вызвать сердечные аритмии и препятствует легкому отключению больного от респиратора.

8. Нормализуйте температуру тела.Некоторые метаболичес­кие и структурные нарушения ведут к гипер- или гипотермии, и эти состояния могут углубить нарушения метаболизма мозга. Ги-пертермия опасна, так как она увеличивает метаболические по­требности головного мозга и на экстремальном уровне может дена­турировать белки клеток мозга. У больных с гипертермией темпе­ратура тела должна быть снижена холодными обертываниями почти до нормального уровня. Больных с гипотермией и темпера­турой тела ниже 34 °С следует постепенно согревать до температу­ры выше 35 °С.

9. Введите тиамин.Энцефалопатия Вернике редко является причиной комы [45]. Однако многие больные, доставленные для экстренной помощи в состоянии ступора или комы, являются хро­ническими алкоголиками или истощены по другим причинам. У таких больных нагрузка глюкозой может ускорить развитие острой энцефалопатии Вернике. Поэтому во время введения глю­козы или сразу после этого введите от 5 до 100 мг тиамина.

10. Подберите специфические противоядия.У большинства больных, поступающих в палаты интенсивной терапии в состоянии комы, имеется передозировка лекарственных препаратов. Любой набор седативных препаратов, алкоголь, наркотики, транквилиза­торы и галлюциногены могут быть введены в организм каждый в отдельности или в сочетании. В большинстве случаев лекарствен­ная передозировка поддается лечению поддерживающими средст­вами, которые рассматриваются ниже. Однако некоторые антаго-

аисты обладают действием, характерно извращающим эффект ряда лекарственных препаратов, вызывающих кому. При передозировке наркотиков каждые 5 мин внутривенно вводите по 0,4 мг гидро­хлорида налоксона вплоть до восстановления сознания. Этот пре­парат следует употреблять с большой осторожностью, так как если у больного имеется привыкание к наркотику, налоксон может вы­звать острые симптомы абстиненции, потребующие наркотической терапии.

Если известно или предполагается, что больной наркоман, то 0,4 мг налоксона следует развести в 10 мл изотонического раство­ра хлорида натрия и вводить медленно. Следует применять лишь минимальное количество препарата, необходимое для установле­ния диагноза на основании расширения зрачков и обратного раз­вития коматозного состояния. Действие налоксона продолжается 2—3 ч, т. е. гораздо меньше, чем действие некоторых наркотиче­ских препаратов, особенно метадона. Таким образом, у больного, принявшего наркотик в избыточной дозе, токсическое действие ко­торого нейтрализовано налоксоном, явления отравления могут воз­никнуть снова и потребовать лечения через 4—5 ч. Сообщалось, что налоксон эффективен при нейтрализации действия чрезмер­ной дозы алкоголя и других седативных препаратов, а также нар­котиков [19].

Некоторые последствия приема седативных препаратов с анти-холинергическими свойствами, особенно трициклических антиде­прессантов, могут быть нейтрализованы внутривенной инъекцией 1 мг физостигмина. Физостигмин обладает пробуждающими свойствами благодаря своему холинергическому действию на нерв­ную систему. Поэтому, если больной пробуждается, это не обяза­тельно указывает на то, что кома вызвана антихолинергическим препаратом [27, 28]. Однако полное восстановление уровня бодрст­вования позволяет думать, что был принят именно такой препарат. Таким образом, физостигмин служит как диагностическим, так и терапевтическим целям. Его действие непродолжительно, и он может быть использован повторно. Специфические противоядия для некоторых других препаратов рассматриваются в работах дру­гих авторов [2, 38].

И. Снимите возбуждение.Многие больные в состоянии делп-рия или ступора сильно возбуждены. Повышенная двигательная активность приносит страдание больным и родственникам и мо­жет привести к самоповреждению. Седативные препараты не дол­жны применяться до тех пор, пока диагноз не станет относительно ясен и не появится уверенность, что данная ситуация обусловлена метаболической, а не структурной патологией. Иногда возбужде­ние может быть подавлено, если больного поместить в освещен­ную комнату и попросить родственника или сотрудника клиники посидеть у его кровати и успокаивающе поговорить с ним. Если этого окажется недостаточным, используйте малые или большие транквилизаторы. Для прекращения возбуждения могут быть дос­таточны небольшие дозы диазепама (5—10 мг каждые 3—4 ч).

33* 515

Больным, привыкшим к употреблению алкоголя или седативных препаратов, вследствие перекрестной толерантности могут пона­добиться большие дозы. Иногда сильные транквилизаторы, напри­мер галоперидол, начинают давать с маленькой дозы — 1 мг 2 ра­за в день и, если необходимо, повышают ее; таким образом мож­но добиться успокоения больного, не оказывая на него чрезмерного седативного воздействия. Для очень кратковременного успокоения, которое может оказаться необходимым при проведении КТ-скани-рования, следует подумать о внутривенном введении фентанила или морфина, так как они обладают коротким действием, которое может закончиться вместе с этой процедурой. Медленнее дейст­вующие наркотики часто оказывают седативное действие слишком поздно, чтобы быть полезными для срочного сканирования, и угне­тают дыхание после прекращения действия налоксона.

12. Защитите глаза.Если глаза больных в коме остаются пол­ностью или частично открытыми, через 4—6 ч может возникнуть эрозия роговицы [39]. Развившийся в результате воздействия внешних факторов кератит может привести к вторичному бакте­риальному изъязвлению роговицы. Для профилактики таких изме­нений смазывайте глаза глазной мазью и пассивно закрывайте их лентой или корнеальным бандажем. И повязку, и ленту, пока длится потеря сознания, следует менять каждые 12 ч_с

обследование вольного

Как только сохранность витальных функций обеспечена, при­ступайте к сбору анамнеза и обследованию.

Обследование больного с потерей сознания должно включать возможно более полный анамнез и общий осмотр (табл. 31). Анам­нестические данные нужно получить от родственников, друзей, а иногда даже от полиции. Важно установить, как началось заболе­вание. Кома, вызванная неизвестной причиной у ранее здорового лица, особенно кома с внезапным началом, чаще всего обусловле­на самоотравлением лекарствами, субарахноидальным кровоизлия­нием, травмой черепа или, у более пожилых лиц, кровоизлиянием в ствол головного мозга или его инфарктом. В большинстве слу­чаев нарушения сознания при супратенториальных объемных по­ражениях развиваются более постепенно, как это бывает и при метаболических энцефалопатиях.

При общем врачебном осмотре после оценки нарушений ви­тальных функций и принятия необходимых мер ищите доказа­тельства травмы или признаки острого или хронического общего заболевания, введения в организм лекарственных препаратов или самоотравления ими. Оцените ригидность шейных мышц, но сде­лайте это осторожно, учитывая возможность перелома шейного отдела позвоночника.

В определении причины бессознательного состояния больного больше всего помогает неврологическое обследование. В табл. 31 перечислены неврологические функции, исследование которых

Таблица 31. Обследование больного в коматозном состоянии

АНАМНЕЗ (от родственников или друзей)

Начало комы (внезапное, постепенное):

Недавние жалобы (головная боль, депрессия, очаговая сла­бость, головокружение)

Недавняя травма

Перенесенные заболевания (диабет, уремия, заболевание сердца)

Анамнестические данные о предшествующих психических расстройствах

Доступ к лекарствам (седативные, психотропные препа­раты)

ОБЩИЙ ВРАЧЕБНЫЙ ОСМОТР Витальные признаки Признаки травмы

Признаки острого или хронического общего заболевания Признаки введения в организм лекарств (следы уколов,

запах алкоголя при дыхании) Ригидность шеи (исследуйте с осторожностью)

ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА

Вербальные реакции

Ориентированная речь

Спутанная разговорная речь

Бессвязная речь

Невнятная речь

Отсутствие речи Открывание глаз

Спонтанное

В виде реакции на вербальные раздражители

В виде реакции на неприятные раздражители

Отсутствует Реакции зрачков

Имеются

Отсутствуют Самопроизвольные движения глазных яблок

Ориентационные

Плавающие содружественные

Плавающие несодружественные

Различные патологические движения

Отсутствуют Окулоцефалические реакции

Нормальные

В полном объеме

Минимальные

Отсутствуют Окуловестибулярные реакции

Нормальные

Тонические содружественные

Минимальные или несодружественные

Отсутствуют Роговичные рефлексы

Вызываются

Отсутствуют Характер дыхания

Регулярное

Периодическое

Атактическое