Методы определения клинической рефракции глаза

В практической деятельности используются субъективные и объективные методы определения рефракции глаза.

Субъективный метод основан на показаниях исследуемого об изменениях остроты зрения при подборе корригирующих линз. Предварительно по обычным правилам определяют остроту зрения каждого глаза для дали. В пробную оправу перед исследуемым глазом первой всегда помещают слабую собирательную линзу +0,5 дптр и выясняют, как изменилось зрение. Если оно улучшилось, то речь идет о гиперметропии. При эмметропии и миопии зрение должно ухудшиться, так как усиление рефракции в гиперметропическом глазу приблизит фокус к сетчатке, сделает эмметропический глаз миопическим и еще более усилит миопию. Для определения степени гиперметропии под контролем остроты зрения постепенно меняют стекла, усиливая их с интервалом 0,5-1,0 дптр. При этом высокой остроты зрения можно добиться с помощью нескольких стекол разной силы потому, что небольшая гиперметропия самокорригируется напряжением аккомодации. Степень гиперметропии характеризуется самым сильным собирающим стеклом, которое дает высокую остроту зрения.

В случае ухудшения зрения после коррекции слабым собирательным стеклом предлагаются рассеивающие стекла. При эмметропии в молодом возрасте ослабление рефракции, вызванное рассеивающим стеклом, корригируется напряжением аккомодации, в связи с чем острота зрения не ухудшается; при наличии пресбиопии в эмметропическом глазу эти стекла понижают остроту зрения. При миопии рассеивающее стекло улучшает зрение. Для определения степени миопии постепенно увеличивают силу рассеивающих линз с интервалом 0,5-1,0 дптр до того момента, когда будет достигнута наивысшая острота зрения. Степень миопии оценивается самым слабым вогнутым стеклом, дающим наилучшее зрение, так как при гиперкоррекции миопии в глазу появляется слабая гиперметропия, корригируемая напряжением аккомодации.

Если с помощью сферических линз не удается добиться полной остроты зрения, следует проверить, нет ли астигматизма. Для этой цели в пробную оправу устанавливают непрозрачный экран со щелью. В астигматичном глазу вращение щели заметно отражается на остроте зрения. Вращением устанавливают щель в меридиане наилучшего зрения. Затем, не снимая экран, определяют в данном меридиане рефракцию обычным субъективным методом. Отметив положение щели по градусной сетке очковой оправы, определяют положение одного из главных меридианов данного глаза, а сила стекла указывает его рефракцию. Затем щель экрана поворачивают на 90°, рефракцию второго меридиана определяют тем же способом. Результаты исследования записывают с указанием главных меридианов и их рефракции.

Объективные методы определения рефракции (скиаскопия, рефрактометрия и др.) более сложны.

Скиаскопия, предложенная более 100 лет назад французским военным врачом Cuignet (1873), и до настоящего времени является самым распространенным способом объективного исследования рефракции в двух главных меридианах глаза. Термин "скиаскопия", или "теневая проба", происходит от греч. skia - тень, scopeo - осматриваю. В некоторых странах используется термин "ретиноскопия".

Скиаскопию проводят по следующей методике. Врач сидит напротив больного, обычно на расстоянии 75 см или 1 м, освещает зрачок исследуемого глаза зеркалом офтальмоскопа, добиваясь свечения зрачка красным светом. Затем, поворачивая зеркало вокруг горизонтальной или вертикальной оси в одну или в другую сторону, отмечает появление с какого-либо края зрачка тени. Вращая зеркало, наблюдает за характером движения тени на фоне красного рефлекса с глазного дна в области зрачка. При скиаскопии плоским зеркалом с расстояния 1 м в случае гиперметропии, эмметропии и миопии меньше 1,0 дптр тень на зрачке движется в ту же сторону, что и зеркало, а при миопии больше 1,0 дптр - в противоположную. При применении вогнутого зеркала соотношения обратные. Движение тени не наблюдается и зрачок постоянно светится красным светом, если дальнейшая точка ясного зрения исследуемого глаза совпадает с источником освещения зрачка, т.е. фактически с положением врача. Это означает, что в случае проведения скиаскопии с расстояния 1 м у обследуемого миопия в 1 дптр, так как фокусное расстояние миопа в 1 дптр составляет 1 м.

Таким путем определяют вид рефракции. Для установления ее степени обычно пользуются способом нейтрализации движения тени. При миопии больше 1,0 дптр к исследуемому глазу приставляют скиаскопическую линейку с отрицательными линзами, начиная со слабых и переходя к более сильным, пока движение тени на зрачке не исчезнет. Степень миопии определяют, прибавляя к силе нейтрализующего стекла 1,0 дптр (поправка на расстояние). При гиперметропии, эмметропии и миопии меньше 1,0 дптр аналогичную процедуру производят с положительными линзами и степень рефракции определяют, отнимая 1,0 дптр от силы линзы, при которой исчезает движение тени на зрачке. При астигматизме то же делают по отдельности в двух главных меридианах. При исследовании с расстояния 75 см и 50 см к силе найденного стекла прибавляют или от него отнимают 1,3 и 2,0 дптр соответственно.

В общем виде эти вычисления производят по формуле

Р = С - 1/Д,

где Р - рефракция исследуемого глаза в дптр (миопия со знаком "-", гиперметропия со знаком "+"); С - рефракция нейтрализующей линзы, дптр; Д - расстояние, с которого производится исследование, м.

Для уточнения положения главных меридианов астигматического глаза можно использовать штрих-скиаскопию - метод, позволяющий определить их направление с точностью до 5°-10°.

Для проведения рефрактометрии используют визуальные рефрактометры (в России более всего распространен рефрактометр Хартингера). Метод позволяет достаточно точно определить рефракцию, степень астигматизма и направление главных меридианов (однако визуальные рефрактометры почти всегда дают значительный сдвиг рефракции в сторону миопии).

Однако наиболее точные и повторяемые результаты в определении степени астигматизма и направления его главных меридианов дают автоматические рефрактометры. Результаты автоматической рефрактометрии выдаются на экране прибора и в виде распечатки в привычной для офтальмолога записи сфера - цилиндр - ось.

В качестве вспомогательного средства для исследования астигматизма можно использовать офтальмометр - прибор, позволяющий определить направление и преломляющую силу роговицы в двух главных меридианах, а следовательно, и роговичный астигматизм.

1. 2. Застойный сосок зрительного нерва: этиология, клиника, лечение.

Застойный диск зрительного нерва представляет собой отек диска зрительного нерва невоспалительного характера, вызванный повышением внутричерепного давления. Причинами застойного диска являются различные заболевания головного мозга (опухоли, абсцессы, арахноидит, кровоизлияния, менингиты, атеросклероз, паразитарные кисты и др.). Реже застойный диск развивается при заболеваниях почек, гипертонической болезни и некоторых заболеваниях крови, патологических процессах в глазнице, а также некоторых синдромных заболеваниях (синдром Фостера-Кеннеди).

Симптомы застойного диска могут также появиться при проникающих ранениях глазного яблока, сопровождающихся резким понижением внутриглазного давления.

Застойный диск при патологии спинного мозга (опухоли) наблюдается чрезвычайно редко.

Среди различных теорий о патогенезе застойного диска наиболее признанной считается ретенционная, согласно которой застойный диск возникает в результате задержки оттока тканевой жидкости в полость черепа из-за сдавливания зрительного нерва в разных его отделах. При этом блокируется отток тканевой жидкости по оболочкам зрительного нерва.

Повышение внутричерепного давления.

 Застойный сосок зрительного нерва – его невоспалительный отек, связанный с повышением внутричерепного давления

 Ретенционная теория (Behr, 1912): задержка оттока тканевой жидкости по зрительному

нерву в полость черепа

 Причины: опухоли, гидроцефалия, аневризма, абсцесс мозга, менингит, арахноидит,

тромбоз кавернозного синуса

I стадия – начальный застойный сосок зрительного нерва

 Стушеванность границ ½ периметра диска

 Вены расширены, извиты, артерии сужены

 Отек захватывает сосудистую воронку

 Увеличены размеры и степень проминенции

ДЗН в стекловидное тело

 ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ НЕ СТРАДАЮТ!

II стадия – выраженный застойный сосок зрительного

 Диск гиперемирован, нерва увеличен в диаметре значительно, проминирует в стекловидное тело

 Сосуды прикрыты отечной тканью, кровоизлияния в ткань диска и сетчатку

 Участки перерождения нервных волокон –белесоватые очажки

 ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ: ВОЗМОЖНО РАСШИРЕНИЕ СЛЕПОГО ПЯТНА

III стадия – резко выраженный застойный сосок зрительного нерва

 Нарастание перечисленных симптомов, СНИЖЕНИЕ ЗРЕНИЯ НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЕ

IV стадия – переход в стадию атрофии

 Диск имеет сероватый оттенок

 Отек, кровоизлияния постепенно исчезают

 Нормализуется калибр сосудов

 БЫСТРО ПРОГРЕССИРУЕТ СНИЖЕНИЕ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

V стадия –стадия атрофии зрительного нерва

 Диск бледный, с нечеткими границами

 Сосуды узкие

 ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ СНИЖЕНИЕ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

Конфокальная лазерная томография ДЗН

Поражение хиазмы (аденома гипофиза, оптико – хиазмальный арахноидит)

 Битемпоральная гемианопсия

 Первичная атрофия зрительного нерва

При патогистологическом исследовании обнаруживают выраженный невоспалительный отек диска и ствола зрительного нерва. Нервные волокна раздвинуты скопившейся между ними отечной жидкостью, проникающей также между глиозными волокнами и соединительнотканными прослойками на диске. Вены в области диска и сетчатки заметно расширены, местами имеются кровоизлияния. Соединительнотканная решетчатая пластинка склеры в отличие от глаукомы может дугообразно прогибаться внутрь глаза под давлением тканевой жидкости, в норме свободно оттекающей в полость черепа.

Постепенно отек диска уменьшается и нервные волокна заменяются новообразованной глиальной тканью, развивается прогрессирующая атрофия волокон зрительного нерва.

Застойный диск в начальной стадии заболевания не вызывает у больных явных зрительных расстройств, поэтому нередко его выявляют случайно при обследовании лиц, обратившихся к окулисту по другой причине.

Довольно часто этих пациентов направляет терапевт для исследования глазного дна в связи с неопределенными жалобами на часто возникающую головную боль или на внезапное затуманивание зрения при резкой перемене положения тела.

Офтальмохромоскопическое исследование глазного дна позволяет рано улавливать наличие отека диска зрительного нерва. Рефрактометрический и кампиметрический методы дают возможность производить измерения как степени выстояния застойного диска вперед, в стекловидное тело, так и расширение его диаметра.

Значительную помощь в правильной диагностике застойного диска оказывают методы компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и записи зрительных вызванных потенциалов.

При офтальмоскопии в начальных стадиях заболевания отмечают легкую гиперемию и нечеткость границ диска в сочетании с умеренным расширением вен сетчатки. По мере увеличения отека наблюдается выстояние диска над уровнем сетчатки. Вены расширяются и извиваются еще больше, артерии сужаются. Диск зрительного нерва увеличивается, проминирует в стекловидное тело, границы его плохо определяются. Появляются кровоизлияния в диске и перипапиллярной области, а также плазморрагии в виде желтовато-белых пятен. Зрительные функции при застойном диске длительное время остаются неизмененными. Вместе с тем при этом всегда наблюдается увеличение размеров слепого пятна. В случаях длительного неустранения причины, вызвавшей застойный диск, начинает снижаться острота зрения и развивается сужение границ поля зрения под влиянием атрофии части волокон зрительного нерва.

Застойный диск обычно двусторонний, однако степень развития застоя на обоих глазах может быть неравномерной.

Дифференцировать застойный сосок необходимо с невритом, а также с псевдоневритом и псевдозастоем. Особенно трудно это сделать в начальных стадиях и стадии атрофии. Очень важны подробные анамнестические данные, указывающие на гипертензионный синдром (периодический туман перед глазами, головные боли, тошнота, рвота). Необходимы рентгенограммы черепа, диагностические люмбальные пункции.