Диагностика и лечение

Выявляется спазм аккомодации врачом-офтальмологом при подборе корригирующих очков или при характерных жалобах пациента. Пациентам проводят комплексное обследование: визометрию, определение рефракции, определение запасов аккомодации.

Лечение и профилактика этого заболевания заключаются в проведении специальных занятий в кабинете окулиста, направленных на тренировку мышцы хрусталика. Эти занятия проводятся с помощью новейших аппаратов.

Кроме того, назначают: закапывание в глаза раствора ирифрина 2,5%, электрофорез с лекарственными веществами, магнитотерапию.

Также необходимы общее оздоровление организма, занятия физкультурой и спортом, создание санитарно-гигиеническихусловий на работе и дома (достаточное освещение рабочего места, правильная посадка и осанка при работе на близком расстоянии), чередование труда и отдыха.

1. 2. Паренхиматозный сифилитический кератит: особенности клиники, диагностика,лечение.

Паренхиматозный, или интерстициальный, кератит - позднее проявление врожденного сифилиса, возникающего иногда через 2-3 поколения. Заболевание обычно возникает в детском и юношеском возрасте (6-20 лет), крайне редко - у лиц среднего и пожилого возраста. Сифилитическая этиология подтверждается серологическими реакциями почти у 80-100 % больных. Паренхиматозному кератиту у 60-70 % больных сопутствуют другие признаки врожденного сифилиса: гетчинсоновы зубы (типичная полулунная выемка в середине передних верхних плохо развитых зубов), седловидный нос, резко выступающие лобные бугры, своеобразные рубцы у крыльев носа и углов рта, остеопериоститы большеберцовой кости, так называемые саблевидные голени, отсутствие мечевидного отростка, гуммозные остеомиелиты, глухота.

Патогенез паренхиматозного кератита до настоящего времени дискутируется. Ряд авторов полагают, что спирохеты в роговице находятся в латентном состоянии. При неблагоприятных условиях они переходят в активную фильтрующуюся форму. Спирохеты в роговице присутствуют лишь во внутриутробной жизни, а затем погибают, продукты же их распада сенсибилизируют роговицу. При определенных ситуациях эти продукты заносятся в нее, что ведет к возникновению воспаления. Провоцирующим фактором, способствующим вспышке заболевания, могут быть травма глаза (до 20 %), острые инфекции, эндокринные расстройства, физическая перегрузка.

Аллергическая теория в последние годы получила широкое распространение.

Клиническая картина паренхиматозного кератита неоднотипна, формы ее многообразны, что вообще характерно для сифилиса, однако можно выделить наиболее типичные черты.

Заболеванию свойственны цикличность, двусторонность поражения, частое вовлечение в процесс сосудистой оболочки, отсутствие изъязвлений роговицы, рецидивов, относительно благоприятный исход (полное восстановление прозрачности у 70 % переболевших). Выделяют три периода в течение паренхиматозного кератита: инфильтрации, васкуляризации и рассасывания.

В первом периоде у больного возникает слабовыраженная светобоязнь с умеренным слезотечением. На глазном яблоке - незначительная перикорнеальная инъекция. В строме роговицы у лимба на любом из его участков появляется диффузная инфильтрация серовато-белого цвета. Инфильтрат состоит из отдельных точек, черточек, штрихов. Поверхность над инфильтратом шероховата вследствие распространения отека на эпителий. Биомикроскопически отмечается утолщение оптического среза соответственно инфильтрированному участку. Постепенно инфильтрация становится более насыщенной, распространяется по всей роговице, нарастают субъективные симптомы и перикорнеальная инъекция. Период инфильтрации длится 3-4 нед.

На 5-й неделе в роговицу начинают врастать сосуды, наблюдается глубокая васкуляризация. Лимб становится отечным и как бы надвигаются на роговицу. Оптический срез, полученный при биомикроскопии, показывает утолщение роговицы в 1,5 раза. Вся роговица напоминает матовое стекло с шероховатой поверхностью. Острота зрения резко падает, боль в глазу нарастает. Суживается зрачок. Эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в процесс сосудистой оболочки. Признаки увеита во втором периоде обнаруживаются у 90 % больных. По мнению некоторых исследователей, первоначально возникает увеит, а кератит - лишь вторичное явление.

Период васкуляризации длится 6-8 нед. Сосуды пронизывают всю роговицу, придавая ей цвет несвежего мяса. Несмотря на интенсивную инфильтрацию и васкуляризацию, с помощью щелевой лампы удается увидеть резкое набухание внутренней пограничной мембраны, появление в ней складок, идущих от периферии к центру, и сальные преципитаты (отложения на задней поверхности роговицы). Преципитаты обладают литическими свойствами, разрушают эндотелий, что в свою очередь способствует проникновению влаги в строму роговицы.

Период рассасывания, или регрессивный период, продолжается 1-2 года. Раздражение глаз уменьшается. Рассасывание инфильтрата начинается от лимба и постепенно продвигается к центру в той же последовательности, в какой шло распространение воспаления. Сначала очищается перилимбальная часть роговицы, позднее - ее центр. Регрессия протекает медленно. По мере рассасывания инфильтрата роговица истончается, складки внутренней мембраны расправляются, исчезают преципитаты. Роговица вновь приобретает прозрачность. В тяжелых случаях полного просветления роговицы не наступает, и в ней остается центральное помутнение. Сосуды постепенно запустевают, но биомикроскопически их можно видеть и в отдаленные сроки в виде серых тонких нитей как свидетельство перенесенного врожденного сифилитического кератита.

После просветления роговицы при исследовании глаза щелевой лампой в радужке можно обнаружить следы бывшего процесса: атрофические участки, дисперсию пигмента, задние синехии или их остатки, на глазном деле - единичные и множественные хориоидальные очаги.

Диагностика сравнительно проста. Совокупность типичных клинических признаков, положительные серологические реакции, семейный анамнез позволяют рано установить правильный диагноз. Дифференцировать следует с туберкулезным кератитом.

Следует вместе с тем иметь в виду и возможность развития аваскулярных сифилитических кератитов, склонных к рецидивированию.

Лечение должно быть этиологическим, что оказывает благоприятное влияние на исход общего заболевания и местного процесса. Предложен комплекс лечебных процедур.

Общее лечение начинают с препаратов йода. После курса лечения препаратами йода (3 нед) назначают инъекции биохинола по 2 мл внутримышечно через день до суммарной дозы 25 мл. Только после такой подготовки следует вводить растворимые соли пенициллина по 200 000 ЕД через каждые 3 ч (1 600 000 ЕД/сут) в течение 14-16 дней. Одновременное введение пенициллина и препаратов висмута и ртути нецелесообразно. Местно необходимо назначить мидриатики, растворы дионина в возрастающей концентрации, 1 % желтую ртутную мазь. Современные методы лечения паренхиматозного кератита предусматривают применение кортикостероидов в виде глазных капель до 6 раз в день и их субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции. На ночь в конъюнктивальный мешок можно закладывать гидрокортизоновую мазь. Ввиду того что гормоны сами по себе не излечивают больного, а лишь подавляют воспалительную реакцию, лечение этими препаратами должно проводиться малыми дозами, соответственно естественному ходу заболевания от 18 мес до 2 лет. Лечение осуществляют под контролем внутриглазного давления. Полезны парафиновые аппликации, УВЧ-терапия, соллюкс, электрофорез 1-2 % раствора дионина и 3 % раствора калия йодида.

Лечение дополняют применением витаминов В1, С, D. Если после лечения остаются стойкие помутнения роговицы, снижающие остроту зрения до 0,1-0,3, показана сквозная кератопластика, дающая хорошие результаты.

1. 3. Показания к энуклеации и эвисцерации глаза.

По решаемым задачам, различают энуклеацию первичную и профилактическую.

Первичная (ранняя) энуклеация производится практически по единственному показанию - разрушение глазного яблока.

Профилактическая энуклеация производится с целью предупреждения развития в парном здоровом глазу пострадавшего симпатического воспаления. Удалению подлежит глаз, который к 14-му дню после травмы клинически характеризуется как практически слепой, болящий, гипотоничный и с признаками незатихающего, несмотря на интенсивную терапию, иридоциклита. В иных случаях консервативная терапия может быть продолжена.

Энуклеация должна производиться только офтальмохирургом.

4. Профилактика косоглазия у детей Косоглазие (страбизм) – это расстройство зрения, при котором нарушается баланс работы глазодвигательных мышц. Родители должны знать, что в норме движения глаз у ребенка не скоординированы только до 2-3 месяцев, а затем глаза принимают правильное положение и, благодаря появлению бинокулярной фиксации, движения глаз становятся сочетанными (содружественными). Если к указанному возрасту этого не происходит, то необходима консультация офтальмолога и невропатолога.

Профилактика косоглазия со дня рождения малыша до 2 лет

Если вы помещаете яркие игрушки возле кроватки ребенка, они, естественно, будут привлекать его внимание. На них малыш может подолгу фиксировать свой взгляд. В этом случае местоположение игрушек или предметов необходимо постоянно менять.

Все яркие предметы располагайте от лица ребенка на расстоянии не менее 50 см.

Если у ребенка выявили содружественное косоглазие, то игрушки необходимо вешать с 2 сторон от него, чтобы малыш не сводил глаза к носу, пытаясь увидеть игрушку.

При диагностированной дальнозоркости не позволяйте ребенку рассматривать мелкие предметы вблизи – это прямой путь к косоглазию. Чтобы ребенок избежал этого, покупайте достаточно крупные игрушки и не подносите их близко к лицу малыша.

У ребенка должно быть полноценное витаминизированное питание, богатое витаминами А, Е, С.

Регулярные обследования зрения – лучший способ выявить патологию, поскольку небольшое косоглазие, как правило, не распознается родителями ребенка. Детей от 1 года до 1,5 лет необходимо обследовать у врача-офтальмолога, который сможет выявить то или иное отклонение в работе глаз.

Если есть риск развития наследственных заболеваний глаз, которые могут послужить развитию косоглазия, ходить на осмотр к офтальмологу следует периодически не менее 1 раза в полгода.

Профилактика косоглазия для детей от 2 до 4 лет

Чаще всего косоглазие развивается на третьем году жизни, когда появляется интерес к занятиям вблизи: рисование, лепка, рассматривание картинок и т.д. При этом усиливается нагрузка на глазные мышцы и аккомодацию, что, при несовершенстве зрительной системы, может проявляться косоглазием.

Взаимодействие глаз в этом возрасте может нарушаться как при патологии глаз (выраженной дальнозоркости, миопии, астигматизме), так и при общих заболеваниях и травмах (сотрясения мозга), а также по причине оптических недостатков – выраженной дальнозоркости и близорукости.

Косоглазие иногда появляется из-за испуга, стресса, травмы, а также после гриппа и детских инфекций – кори, скарлатины, дифтерии. Чтобы глаза не «разъехались» во время болезни, не позволяйте заболевшему малышу рисовать, рассматривать картинки, откажитесь от просмотра телепередач. У малышей, буквально утыкающихся носом в альбом для рисования или книжку, в несколько раз выше риск развития косоглазия. Лучше поиграйте с ним, почитайте книжку или поставьте аудиозапись с любимой сказкой. Ограничивайте зрительные нагрузки!

В этом возрасте и старше для детей полезны игры, развивающих зрительные функции: калейдоскоп, мозаика, пазлы, кольцеброс, настольный футбол, хоккей, бадминтон и др.

Упражнения для глаз

Очень полезны упражнения для глаз, которые используются как при лечении, так и при профилактике косоглазия. Вот некоторые из них:

«Регулировщик». Дайте ребенку игрушечный жезл или палочку. Держа его перед собой, пусть ребенок делает им различные движения, при этом следя глазами за кончиком жезла.

Пишем любимые слова. Попросите ребенка глазами писать буквы любимых слов: например, мама, конфета, собака и др. Если малыш ещё не умеет читать, «рисуйте» глазами контуры предметов: мяч, кубик, окно и др.

«Муха-цокотуха». Попросите ребенка запрокинуть голову и смотреть на кончик носа, представив, что там сидит муха.

Все эти упражнения отлично подходят не только как лечение и профилактика косоглазия, но как профилактика и лечение миопии слабой степени.

Отложите знакомство ребенка с телевизором до 3 лет. Без ущерба для зрения и риска заработать косоглазие малыш 3-4 лет может проводить у голубого экрана не больше 15 минут, в 5-6 лет – максимум полчаса.

Профилактика косоглазия для детей от 5 лет и старше

Начинайте учить ребенка началам грамоты не раньше, чем ему исполнится 4 года. Именно к этому возрасту физиологическая дальнозоркость уменьшается настолько, что малыш готов к начальному чтению, но лишь при условии, что слова составлены из крупных букв – на кубиках или в магнитной азбуке.

Не рекомендуем отдавать ребенка в школу, если он не достиг 7-летнего возраста: только к этим годам у ребенка развивается умение видеть хорошо вблизи, чтобы регулярно и подолгу работать с букварем и прописями. Шестилетний ученик вынужден усиленно напрягать глазные мышцы, что может способствовать развитию косоглазия в первом классе.

Правильная осанка – залог хорошего зрения. Глаза ребенка, читающего лежа или склоняющегося над книгой в свободной позе, страдают тем сильнее, чем ближе расположены к воспринимаемому объекту.

Детям с косоглазием, а также с другими нарушениями зрения, очень полезен массаж воротниковой зоны. Он улучшает кровоснабжение головного мозга, а, следовательно, положительно влияет на зрение. Проводить такой массаж может только специалист. Ребенку желательно пройти курс из 10 сеансов и повторять его 1 раз в полгода.

При выявлении дальнозоркости или астигматизма нужно как можно раньше (и постоянно!) начать носить очки или контактные линзы, подобранные врачом.

При малейшем подозрении на косоглазие своевременно обращайтесь к офтальмологу: чем раньше будет начато лечение, тем быстрее наступит выздоровление.

Билет 18.

1. Паралич аккомодации: причины, клиника, лечение

Изменения аккомодации также бывают в виде спазма и паралича.

Паралич аккомодации проявляется слиянием ближайшей точки ясного видения с дальнейшей. Причинами паралича аккомодации бывают разнообразные процессы в глазнице (опухоли, кровоизлияния, воспаления), при которых поражается цилиарный узел или ствол глазодвигательного нерва. Причиной паралича аккомодации могут быть также поражение мозговых оболочек и костей основания черепа, ядер глазодвигательного нерва, различные интоксикации (ботулизм, отравления метиловым спиртом, антифризом) Временный паралич аккомодации развивается при дифтерии, при инстилляциях средств, расширяющих зрачок (атропин, скополамин и др.). В детском возрасте паралич аккомодации может быть одним из первых проявлений сахарного диабета. При параличе аккомодации теряется способность ресничной мышцы к сокращению и расслаблению связок, удерживающих хрусталик в уплощенном состоянии. Паралич аккомодации проявляется внезапным снижением остроты зрения вблизи при сохранении остроты зрения вдаль. Сочетание паралича аккомодации с параличом сфинктера зрачка называется внутренней офтальмоплегией. При внутренней офтальмоплегии зрачковые реакции отсутствуют, а зрачок более широкий.

Причины:закапывания в глаз холинолитических средств (атропин, гоматропин, скополамин), заболевания центральной и периферической нервной системы, отравление колбасным и рыбным ядом; возникает также при дифтерии в период выздоровления.

Симптомы. Нарушение зрения на близком расстоянии, а у дальнозорких — и на дальнем расстоянии. Зрачки могут быть расширены, не реагируют на свет.

Лечение. После установления причины — лечение основного заболевания. Детям школьного возраста временно могут быть назначены очки +3 дптр для работы на близком расстоянии.

Полный паралич –исчезает аккомадация и вблизь , и вдаль; ближайшая точка ясного зрения отодвигается, а глаз устанавливает на рефракционную точку дальнейшую точку ясного зрения.

1. 2. Врожденные катаракты: этиология, клиника, лечение.

В р о ж д е н н ы е к а т а р а к т ы

Врожденные помутнения хрусталика встречаются

относительно редко: 5 случаев на 100000 детей. Врожденные

катаракты могут быть наследственными либо возникают вследствие

влияния различных тератогенных факторов на хрусталик эмбриона или

плода во внутриутробном периоде. При боковом освещении при

катаракте область зрачка приобретает серый цвет. При полных

катарактах обследование в проходящем свете выявляет отсутствие

рефлекса с глазного дна. Врожденная катаракта часто сочетается с

другими патологическими изменениями органа зрения: косоглазием,

нистагмом, микрофтальмом, микрокорнеа, патологией роговицы,

стекловидного тела, сетчатки и зрительного нерва. Лечение

врожденных катаракт хирургическое. Сроки проведения операции

определяются степенью помутнения хрусталика и общим состоянием

ребенка. При двусторонних полных катарактах экстракция катаракты

осуществляется в первые 6 месяцев жизни ребенка.

1. 3. Проникающее ранение склеры: клиника, лечение.

Субконъюнктивальные разрывы склеры. Контузии, сопровождающиеся открытыми или закрытыми конъюнктивой разрывами склеры, относятся к наиболее тяжелым повреждениям. Это связано с возможностью массивных кровоизлияний. Диагностика субконъюнктивальных разрывов сложна, так как в большинстве случаев больные поступают с большими кровоподтеками, выраженными отеками век и конъюнктивы, птозом, экзофтальмом. Подконъюнктивальные кровоизлияния бывают настолько велики, что роговица оказывается погруженной в конъюнктиву. Передняя камера заполнена кровью. Где бы ни располагался разрыв склеры, в роговице появляются грубые складки десцеметовой оболочки. Состояние офтальмотонуса обычно нормо - или гипотомия.

По тяжести клинические течения субконъюнктивальные разрывы склеры близки к проникающим ранениям. Субконъюнктивальные разрывы склеры часто сопровождаются вывихами хрусталика в стекловидное тело, под конъюнктиву, а иногда выпадением через разорванную конъюнктиву. Нередко разрывы располагаются линейно под наружными мышцами глаза.

Неотложная помощь - хирургическая, оказывается в специализированном учреждении.

4. Современные методы хирургического лечения близорукости В стремлении избавиться от связанных с ношением очков или контактных линз неудобств сегодня все больше людей прибегает к помощи хирурга.

Современная хирургия способна уменьшить или полностью устранить близорукость, дальнозоркость и астигматизм. Наиболее часто такие операции делаются с помощью специальных эксимерных лазеров. Во время операции лазер удаляет тончайший слой роговичной ткани, что вызывает уплощение роговицы и позволяет световым лучам в глазу собираться ближе к сетчатке или прямо на ней.

Основные методы хирургического лечения близорукости и дальнозоркости:

Лазерная коррекция зрения;

Рефракционная замена хрусталика (ленсэктомия);

Имплантация факичных линз;

Кератопластика (пластика роговицы).