ЛЕЧЕНИЕ БЕЛЬМ РОГОВИЦЫ

Основным методом устранения стойкого помутнения роговицы является ее пересадка. Она может служить моделью для гомотрансплантации других органов и тканей, так как роговица прекрасно приживает и может сохранять прозрачность, в то время как гомотрансплантаты других органов рано или поздно отторгаются. Большая заслуга в разработке проблемы кератопластики принадлежит школе В. П. Филатова.

В настоящее время пересадку роговицы производят септической, лечебной, мелиоративной, тектонической, косметической и рефракционнои целью.

С лечебной целью кератопластику (обычно послойную) применяют при кератитах и изъязвлениях роговицы, которые не поддаются медикаментозному лечению. Тектоническая кератопластика показана для закрытия дефекта роговицы после ранений, при фистуле. Мелиоративную пересадку роговицы производит обычно для «удобрения» почвы бельма путем пересадки несквозных участков роговицы донора. После этого бельмо обогащается прозрачными слоями роговицы, что позволяет на благоприятной почве произвести сквозную кератопластику с оптической целью.

Косметическую кератопластику производят при бельмах на слепых глазах, чтобы создать иллюзию нормального глаза. С этой операцией удачно конкурирует косметическая цветная контактная линза (рис. 156).

Интраламеллярную и послойную пересадку роговицы осуществляют с целью исправления рефракции (рис. 157).

В зависимости от протяженности бельма и его глубины производят:

частичную сквозную или послойную пере­
садку обычно трепаном диаметром в 4—6 мм;

почти полную сквозную или ламеллярную
кератопластику трепаном диаметром 7—9 мм
(рис. 158, 159);

полную сквозную или ламеллярную кера­
топластику, применяя трепан диаметром от 10
до 11 мм;

4, 5) для устранения растянутых эктазированных бельм — пересадку роговицы с каймой склеры или пересадку переднего отрезка глаза.

Если три первых метода показаны с оптической, лечебной, тектонической и мелиоративной целью, то последние два — для устранения косметического недостатка.

Для пересадки роговицы обычно пользуются трупной роговицей, консервированной в течение 1—3 дней в условиях влажной камеры при температуре 2—4°С. Возможны и более дли­тельные сроки консервации — до 1—2 мес при температуре —10, —45 и —79°С. Послойную кератопластику успешно производят при сохранении материала путем силиковысушивания и в гаммаглобулине. Пересадку роговицы при небольших бельмах, когда острота зрения остается достаточно высокой (0,2—0,4), с оптической целью не делают из-за опасности тканевой несовместимости и возможного ухудшения зрения.

Не показана пересадка роговицы при бельмах, когда нарушено светоощущение, и бельмах, осложненных глаукомой.

Наилучший оптический эффект операции кератопластики достигается при бессосудистых сферичных несквозных бельмах и кератоконусе

Наихудшие результаты получаются при сосудистых, сращенных и эктазированных бельмах.

При кератопластике, особенно сквозной, рекомендуется выкраивание бельма произвести таким образом, чтобы трансплантат наполовину или одну треть окружности попадал в более благоприятное окружение, где бы сохранилась здоровая ткань роговицы и было наименьшее количество сосудов. Пересадку роговицы при бельмах у детей следует делать как можно раньше, чтобы предупредить развитие амблиопии.

Наиболее распространенным методом кератопластики при неполных бельмах является частичная сквозная пересадка роговицы. Техника ее заключается в следующем. Операцию производят под местной ретробульбарной анестезией (2% раствор новокаина) и эпибульбарной (0,5% раствор дикаина) анестезией с применением акинезии круговой мышцы век. Глазное яблоко фиксируют путем наложения лигатур на верхнюю и нижнюю прямые мышцы. Выкраивают конъюнктивальную ленту для фиксации трансплантата. Трепаном (см. рис. 158) вырезают диск бельма, затем трепанируют диск роговицы донора. Последний легко выталкивают поршнем и помешают в подго­товленное ложе реципиента. Пересадку роговицы завершают покрытием конъюнктивальной лентой.

Послойную пересадку роговицы производят следующим образом. После анестезии делают несквозной круговой разрез передних слоев бельма и скребцом расслаивают роговицу на предполагаемую глубину. Аналогичным образом выкраивают послойный диск роговицы донора, который переносят (см. рис. 159) в подготовленное ложе реципиента и укрепляют швами. Вместо швов может быть применен биоклей.

Большим достижением последних лет следует считать Кератопротезирование — замена мутной роговицы искусственными биологически инертными пластмассовыми протезами

Благодаря специально разработанной технике ранее обреченные на слепоту больные получают возможность снова видеть.

Для лечебной цели, помимо кератопластики (например, при буллезных и нейропаралитических кератитах), применяются мягкие контактные линзы. Для временного закрытия перфорации роговицы можно использовать пленку из метилметакрилата.

Билет 22.

1. 1. Показания к обучению детей в школе слабовидящих.

Десятый пересмотр Статистической классификации травм, заболеваний и причин смерти, которую публикует ВОЗ, определяет частичное зрение как способность к зрению меньше 6/18, но больше, чем 3/60, или сужение поля зрения до 20 градусов. Слепота — способность к зрению, меньшая, чем 3/60 или сужение поля зрения до 10 градусов.

. Приему в специальные общеобразовательные школы-интернаты (школы) слепых и слабовидящих подлежат дети с остротой зрения на лучшем глазу в пределах от 0 до 0,4.

Офтальмологические показания к направлению в спецшколы-интернаты (школы) для слепых и слабовидящих детей устанавливаются строго индивидуально в зависимости от состояния основных зрительных функций - остроты зрения с переносимой коррекцией обычными оптическими стеклами (для дали и близи), поля зрения, а также характера поражения органа зрения и течения патологического процесса на обоих или лучшем глазу. Принимается во внимание не только основной, но и сопутствующий офтальмологический диагноз, а также все данные, полученные в результате различных офтальмологических исследований.

II. В школы-интернаты слепых принимаются дети:

а) с остротой зрения на лучшем глазу 0,04 и ниже с переносимой коррекцией;

б) с остротой зрения на лучшем глазу 0,05 - 0,08 с переносимой коррекцией, при прогрессирующей атрофии зрительного нерва, при тапеторетинальных дистрофиях сетчатки и других заболеваниях, характеризующихся прогрессирующим падением зрения.

III. В школы-интернаты (школы) слабовидящих принимаются дети:

а) с остротой зрения 0,05 - 0,4 на лучшем глазу с переносимой коррекцией; при этом учитывается состояние других зрительных функций (поле зрения, острота зрения для близи), форма и течение патологического процесса. При отсутствии прогрессирования патологического процесса и астенопических жалоб дети с остротой зрения выше 0,2 могут обучаться в массовой школе;

б) с более высокой остротой зрения при прогрессирующих или часто рецидивирующих заболеваниях, а также при наличии астенопических явлений, возникающих при чтении и письме на близком расстоянии;

в) во всех случаях дети должны читать шрифт N 9 таблицы для определения остроты зрения для близи с переносимой коррекцией обычными оптическими стеклами с расстояния не ближе 15 см.

IV. Приему в подготовительный класс подлежат дети 7-летнего возраста. Однако, в отдельных случаях, как в подготовительный, так и в другие классы допускается прием детей с превышением возрастных норм, установленных для общеобразовательных школ, на два года. В дошкольные группы могут приниматься дети 6-летнего возраста.

Слепые и слабовидящие умственно отсталые дети обучаются во вспомогательных классах соответствующих школ для детей с нарушением зрения.

Зачисление детей в класс умственно отсталых производится на основании решения медико-педагогической комиссии только после того, как в процессе учебно-воспитательной работы с ними на протяжении не менее одного года установлено, что неуспеваемость обусловлена умственной отсталостью.

V. Не подлежат приему в школы слепых и слабовидящих:

а) глубоко умственно отсталые дети (олигофрения в степени имбецильности, идиотии);

б) дети с глубокими отклонениями в поведении, нарушениями эмоционально-волевой сферы (органического происхождения);

в) дети с глубокими нарушениями двигательной сферы, самостоятельно не передвигающиеся и не обслуживающие себя;

г) слепоглухонемые.

Эти дети направляются в специальные детские учреждения Министерства социального обеспечения и Министерства здравоохранения.

VI. Направление детей в школы слепых и слабовидящих производится органами народного образования на основании заключения республиканской или областной медико-педагогической комиссии. Директор школы несет личную ответственность за прием в школу в соответствии с порядком, установленным данной Инструкцией.

2. 2. Гонобленоррея новорожденных (клиника, лечение, профилактика).

Возбудитель: neisseria gonorrhoeae

Клиническая картина. Клинически различают гонобленоррею новорожденных, детей и взрослых.

Гонобленоррея новорожденных

Заражение происходит во время родов при прохождении головки ребенка через родовые пути больной гонорреей матери или в следующие дни после родов через загрязненные руки ухаживающих, бельё, воду и т.п.

Возможно и внутриутробное заражение.

Гонобленоррея новорожденных.

развивается на 2-3-й день после рождения. Заболевают оба глаза.

Выделяют три периода заболевания :

1. Период инфильтрации характеризуется появлением выраженного синюшно-багрового отека век, они плотные, их невозможно открыть. Из глазной щели под давлением изливается кровянистое отделяемое цвета мясных помоев. Конъюнктива резко гиперемирована, инфильтрирована, разрыхлена, легко кровоточит.

2. Период пиореи, или гноетечения, наступает через 3-4 дня течения болезни и продолжается около недели. Отек век уменьшается, конъюнктива век отечна и шероховата (вследствие увеличения сосочков). Выделения из глаза гнойные, обильные, сливкообразной консистенции, желтого цвета. В этот период чаще всего возникают осложнения - гнойные язвы роговицы. Течение язвы может быть различным: она может быстро очиститься, зарубцеваться и превратиться в бельмо или расплавиться и перфорировать роговицу, что влечет развитие эндофтальмита или панофтальмита.

3. Период папиллярной гипертрофии. Отек век и конъюнктивы постепенно уменьшается, выделения становятся более жидкими и зеленоватыми.

Профилактика гонобленорреи новорожденных

Сразу после рождения ребенку протирают глаза ватным тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором (фурациллин 1:5000), и инсталлируют в каждый глаз однократно 1%-ный раствор нитрата серебра (метод Матвеева-Креде), или свежеприготовленный раствор пенициллина (25000Ед в 1мл), или 30% -ный сульфацил-натрия по 2 капли в каждый глаз троекратно через 2-3 минуты. Используют 1-5%-ную эмульсию синтомицина, 1%-ную тетрациклиновую, 0,5%-ную эритромициновую мази.

3. 3. Ретробульбарный неврит (этиология, клиника, лечение).