Биомикроскопия

Ультразвуковая диагностика

Рентгенодиагностика

Рентгенодиагностика

З этапа

I поисковый или обнаруживающий

(обзорный, прицельный,

бесскелетный снимки)

II локализационный (передний,

боковой, аксиальный снимки с

кольцом Комберга-Балтина)

III уточняющий (определение

подвижности, магнитности осколка,

пограничности осколка,

хирургической проекции)

Первый этап. Обзорный

снимок в двух проекциях

Локализационные снимки с

протезом Комберга -

Балтина

Индивидуальная

Рентгенлокализация

При локализации осколка в передней камере, радужке, хрусталике, прибегают к так называемому переднему пути: осколок извлекают через разрез в области лимба.

Если осколок располагается в оболочках глаза или пристеночно, к нему подходят диасклеральным путем - разрезом по месту залегания. Инструмент продвигают к осколку, расположенному в оболочках заднего полюса, сквозь стекловидное тело под визуальным контролем через зрачок, т.е. транс в итре а льным путем. С целью профилактики отслойки сетчатки и кровоизлияний производят барьерную лазеркоагуляцию (при прозрачных оптических средах).

При длительном нахождении инородного тела происходят изменения в оболочках глаза: сидероз и халькоз.

* Сидероз. Осколки железа и стали вызывают небольшие воспалительные явления. В дальнейшем возможно развитие сидероза, который может повлечь за собой развитие иридоциклита, повышение внутриглазного давления, отслойку сетчатки, появление интенсивных помутнений в стекловидном теле.

Признаки сидероза: зеленовато-желтый или ржавый цвет радужки; реакция зрачка на свет вялая; может наблюдаться мидриаз; под передней капсулой хрусталика отложения (пятна) ржаво­бурого цвета, легкое желтоватое окрашивание роговицы. На периферии сетчатой оболочки отложения пигмента; одновременно отмечаются сужение поля зрения, падение остроты зрения и понижение адаптации.

Халькоз (омеднение глаза)

Внутриглазные осколки, содержащие медь и латунь, нередко вызывают тяжелое асептическое воспаление с обильной экссудацией. Симптомы халькоза глаза: зеленоватое окрашивание роговицы и радужки, подвывих хрусталика, в области желтого пятна золотисто-желтые отложения, образующие фигуры венчика, и изолированные блестящие оранжево­красные пятна по ходу крупных вен.

Импрегнация тканей глаза медью сопровождается вспышками

иридоциклита, вторичной глаукомой, образованием соединзтгельнотканных шварт, которые приводят к отслойке сетчатки и к атрофии глазного яблока.

Билет 14.

1. 1. Виды оптической коррекции. Рецепт на очки при гиперметропии.

Следует различать непосредственное влияние очаков на остроту зрения и зрительную работоспособность — «тактический» эффект оптической коррекции, а также влияние их на динамику рефракции и некоторые болезненные состояния глаза (астенопия, гасевдомиопия, амблиопия, косоглазие) - стратегический эффект оптической коррекции, причем второй эффект в известной мере реализуется через первый.

При обследовании больного, для того, чтобы назначать ему очки, врач решает две тесно связанные между собой задачи:

определяет статическую рефракцию каждого глаза;

определяет требуемую оптическую коррекцию, которая зависит от состояния статической и динамической рефракции, возраста больного, монокулярной и бинокулярной переносимости очков, a также пока заний к их назначению.

Целесообразен следующий порядок обследования:

определяют остроту зрения каждого глаза;

проводят пробу о плюсовыми и минусовыми сферическими линзами для ориентировочного определения вида и степени аметропии; существенное повышение остроты зрения будет свидетельствовать, помимо того, о преимущественно рефракционной причине его ухудшения;

назначают медикаментозные средства, расслабляющие аккомодацию;

определяют рефракцию в условиях циклоплегии;

в условиях циклоплегии проверяют остроту зрения каждого глаза с линзами (без применения диафрагмы), полностью корригирующими аметропию в условиях циклоплегии с этими линзами острота зрения должна быть (максимальной);

после того как окончится действие циклоплегличеюкого средства, на основе результатов предыдущего этапа обследованияг общих правил назначения очков при различных видах аметропии и пробного ношения очков в течение 15 - 30 мин (чтение, ходьба, перемещение взора с одного предмета на другой, движения головой и глазами) окончательно решают вопрос о рациональной он-тической коррекции. При этом учитывают хорошую бинокулярную переносимость очков как для дали, так и для близи.

Детям дошкольного возраста, а также детям с амблиопией очки назначают только на основании результатов объективного определения рефракции в условиях циклоплегии.

Назначение очков при дальнозоркости. Показаниями к назначению очков при дальнозоркости (табл. 11) служат астенопические жалобы или снижение остроты зрения хотя бы одного глава. В таких случаях, как правило, назначают постоянную оптическую коррекцию в зависимости от субъективной переносимости «с тенденцией к максимальному исправлению аметропии. Если при астенопии такая коррекция не приносит облегчения, то для зрительной работы на близком расстоянии выписывают более сильные (на 1,0—2,0 дптр) стекла. При небольших степенях дальнозоркости и нормальной остроте зрения можно oграничеться назначением очков для работы только на близком расстоянии.

Детям раннего возраста (2—4 лет) при дальнозоркости более 3,5 дптр целесообразно выписывать очки для постоянного ношения на 1,0 дптр слабее, чем степень аметропии. В таких случаях смысл оптической коррекции заключается в устранении условий для возникновения (аккомодационного косоглазия. Если к 6 -7 годам у ребенка сохранится устойчивое бинокулярное зрение, острота зрения без очков не снизится и он не будет испытывать асте-нопических затруднений, то оптическую коррекцию отменяют.

Назначение очков при близорукости. При близорукости низкой и средней степени для дали, как правило, рекомендуется полная коррекция. Правила оптической коррекции для близи определяются состоянием аккомодации. Если она ослаблена (изменение эргограммы, уменьшение запаса относительной аккомодации, зрительный дискомфорт при чтении в очках), то назначают вторую пару очков для работы па близком расстоянии или бифокальные очки (для постоянного ношения. Верхняя половина таких очков служит для зрения вдаль и снабжена стеклами, полностью или почти полностью исправляющими близорукость, (нижняя половина стекол, предназначенная для работы на близком расстоянии, слабее верхней на 4,0; 2,0 или 3,0 дптр в зависимости от субъективных ощущений ребенка и степени близорукости. Чем она выше, тем обычно больше разница в силе стекол, предназначенных для дали и для близи. Это пассивный способ оптической коррекции близорукости.

С целью повышения аккомодационной способности миопического глаза проводятся специальные упражнения для цилиарной мышцы. Если эта способность стойко нормализуется, назначается полная или почти полная оптическая коррекция и длзя работы на близком расстоянии активный способ коррекции миопии. В этих случаях очки будут побуждать аккомодацию к активной деятельности.

Назначение очков при астигматизме и анизометропии. При астигматизме всех ввдов показано постоянное ношение очков. Астигматический компонент коррекции назначают в зависимости от субъекгивоной переносимости с тенденцией к полному исправлению астигматизма. Сферический компонент коррекции выписывают в соответствии c общими правилами назначения очков при дальнозоркости и близорукости.

При анизометропии назначают постоянную оптическую коррекцию, учитывая субъективно переносимую разницу между силой корригирующего стекла правого и левого глаза. Дети младшего возраста хорошо переносят разницу стекол до 5,0 дптр Обычно лучше переносится оптическая коррекция анизометрошщ для дали, чем для близи, поэтому разница в силе стекол для дали может быть несколько больше, чем для близи.

Назначение призматической коррекции. При декомпенсированной экзофагии для близи, сочетающейся с недостаточностью аккомодации, можно назначить призматические элементы коррекции, в частности бифокальные сферопризматические очки (БСПО).

1. 2. Ретинобластома: клиника, лечение, прогноз.

Частота поражения 1:30000 - 0,64% от всех онкозаболеваний

Развивается из клеток эмбриональной сетчатки (нейроэктодерма)

Болеют дети в возрасте до 4 – 5 лет

В 1/3 поражаются оба глаза

Наследование по аутосомно – доминантному типу

Наблюдение детей и потомков в течение всей жизни

Ретинобластома I стадия. Внутриглазной рост:

IА стадия -асимптоматическая

Скрытый период

Сероватый плоский слегка мутный очаг в сетчатки

Выявление только при активном осмотре

IВ стадия –амавротический «кошачий глаз»

Лейкокория

Косоглазие

Опухоль заполняет всю полость глаза

Рассеивание клеток в виде псевдогипопиона

Выявление родителями

Ретинобластома II стадия:

Стадия осложнений, к которым относятся вторичная глаукома, увеит

Опухоль прорастает трабекулярный аппарат

За счет гипертензии увеличивается глазное яблоко

Ретинобластома III стадия:

Прорастание ретинобластомы за пределы глазного яблока

Экзофтальм

Расширение канала зрительного нерва

Ретинобластома IV стадия:

Распространение метастазов по лимфососудам в лимфоузлы, по кровеносным - в головной мозг, печень, легкие

ЛЕЧЕНИЕ:

Лазерная коагуляция в несколько сеансов показана при опухолях до 3 мм в Д и 2 мм толщиной при парацентральной локализации

I и II стадии – энуклеация глазного яблока

III стадия – экзентерация орбиты

IV – пересадка костного мозга от родственников, иммунотерапия

1. 3. Симпатическая офтальмия: этиология, клиника, профилактика, лечение.

Симпатическая офтальмия может возникнуть в любое время после проникающего поврежденния: от 2 недель до десятков лет, но чаще - через 1 - 2 месяца.Доказана ведущая роль аутоиммунного генеза симпатической офтальмии.

Клинически симпатическое воспаление на парном, неповрежденном глазу может проявляться в виде серозного, фибринозно-пластического иридоциклита или в смешанной форме - иридоциклит в сочетании с нейроретинитом. Описаны и задние формы увеита в виде хориоидита, диффузные формы которого могут осложниться отслойкой сетчатки.

Лечение:При появлении первых признаков начинающегося симпатического воспаления важным является вопрос, удалять или не удалять травмированный глаз. Если травмированный глаз ослеп или бесперспективен для зрения, то его следует удалять сразу после появления первых признаков симпатического воспаления.

При наличии предметного зрения независимо от тяжести воспалительного процесса энуклеацию, как правило, не производят. Назначают активное местное и общее лечение глюкокортикостероидами (ГКС), длительность которого определяется клиническим эффектом. Местно больным на фоне мидриатиков и дезинфицирующих средств назначают частые (6-8 раз в день) инстилляции 0,1%-ного р-ра дексаметазона или 1%-ного р-ра гидрокортизона, дексазон под конъюнктиву и парабульбарно 8-12 раз, электрофорез с преднизолоном по эндоназальной методике (15-20 сеансов) .

Энуклеацию глазного яблока разделяют по срокам на раннюю и позднюю. Раннюю (первичную) энуклеацию предлагают производить при разрушении глазного яблока. Позднюю энуклеацию осуществляют при картине травматического иридоциклита, внутриглазной инфекции (эндофтальмите), вторичной глаукомы, субатрофии и атрофии глазного яблока, при признаках симпатического воспаления.

1. 4. Бактериальные конъюнктивиты у детей. Клиника. Лечение.

Возбудители: кокковая флора - стрептококковая, стафилококковая.

Клиническая картина. Сильно выражены светобоязнь, слезотечение или слизисто-гнойное отделяемое из глаза, чувство жжения и тяжести в глазах. Страдают оба глаза. Биомикроскопически: конъюнктива век типеремирована, ярко-красного цвета, набухшая и разрыхленная. Конъюнктива переходной складки гиперемирована и отечна. В конъюнктивальном мешке обильное слизисто-гнойное отделяемое.

Иногда на роговице появляются точечные серые инфильтраты, располагающиеся цепочкой вокруг лимба. Инфильтраты обычно полностью рассасываются, но могут оставлять стойкие помутнения.

Лечение:

. Частые промывания глаз антисептическими растворами (2%- ный раствор борной кислоты, раствор калия перманганата 1:5000, фурациллина 1:5000, риванола 1:5000).

. В глаз инсталлируют не реже 4-6 раз в день растворы антибиотиков широкого спектра действия: ципромед, 1%-ный раствор эритромицина, 0,25% -ный левомицетана, 0,5%-ный неомицина фосфата, 30%-ный сульфацил-натрия.

. При появлении в роговице инфильтратов в конъюнктивальный мешок закладывают мази (1%-ная тетрациклиновая, эритромициновая, олеандомициновая, 0,5%-ная неомициновая, гентамициновая).

После стихания острых воспалительных явлений рекомендуется 3-5 дней инсталлировать растворы кортикостероидов - 0,5%-ную эмульсию гидрокортизона, 0,3%-ного раствора преднизолона.

ХРОНИЧЕСКИЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ КАТАРАЛЬНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Этиология: активизация микроорганизмов- сапрофитов, обитающих в коньюнктивальном мешке вследствие длительного раздражения глаз пылью, дымом, химическими примесями окружающего воздуха, нарушение обмена веществ, гиповитаминозы, заболевания век, слезных органов, некорригированная аметропия.

Клиническая картина. Легкая гиперемия и разрыхленность конъюнктивы,

Лечение. Устранение вредностей, вызывающих заболевание. Местно: вяжущие и дезинфицирующие средства (0,25%-ный раствор цинка сульфата с адреналином, борную кислоту и резорцин, 0,25%-ный раствор цинка сульфата на 2%-ной борной кислоте с адреналином. Лечение длительное. При обострениях процесса назначают антибактериальные и кортикостероидные глазные капли и мази.

ПНЕВМОКОККОВЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ:

Наблюдается преимущественно у детей и может носить эпидемический характер. ВОЗБУДИТЕЛЬ: ГР+ диплококк Френкель-Вейксельбаума.

Клиническая картина.

Пневмококковый конъюнктивит разви­вается остро; инкубационный период длится 1-2 дня. Нередко заболевают оба глаза. Часто одновременно с конъюнк­тивитом появляются ринит или бронхит, вызываемые теми же возбудителями. Продолжительность болезни колеблется от 7 до 10-12 дней.

Диагноз подтверждается бактериоло­гическим исследованием мазка из коньюнктивальной полости.

Биомикроскопическая картина. Отек век и точечные геморрагии на конъюнктиве склеры. На слизистой оболочке век и нижнего свода образуются белесовато-серые пленки, которые легко снимаются.После их удаления обнажается разрыхленная, но не кровоточащая ткань конъюнктивы.

На поверхностных слоях перилимбальной области образуются мелкие инфильтраты, которые эрозируются, но не оставляют после себя стойких помутнений.

Лечение

Частые промывания глаз антисептическими растворами (2-4%-ный раствор борной кислоты, раствор калия перманганата 1:5000, фурациллина 1:5000).

В глаз инсталлируют не реже 4-6 раз в день растворы антибиотиков широкого спектра действия: ципромед, 1%-ные растворы тетрациклина, линкомицина, эритромицина, 30%-ный сульфацил-натрия. На ночь в коньюнктивальную полость закладывают анти б актер ильные мази (10- 20%-ный сульфацил-натрия, 10%-ный сульфапиридазина-натрия, 1% - ная тетрациклиновая, 1%-ная эритромициновая или др.)

При стихании острых воспалительных явлений в течение 5-7 дней рекомендуется инстилляция кортикостероидов (0,5%-ной эмульсии гидрокортизона, 0,3%-ного раствора преднизолона, 0,1%-ного дексаметазона, глазные капли Софрадекс).

Профилактика

Соблюдение правил личной гигиены.

Контактным лицам рекомендуется закапывание в течение 2-3 дней 30% -ного раствора сульфацила натрия.

ОСТРЫЙ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ:

Возбудитель: бактерия Коха-Уикса

Эпидемиология

Заболевание высококонтагиозно: заражение происходит от больного и бациллоносителя при контакте с ним или через предметы общего пользования. Переносчиками возбудителя могут быть мухи. Инкубационный период 1-2 дня. Чаще болеют дети. Вспышки заболевания.

Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно с покраснения конъюнктивы век и склеры, слезотечения и светобоязни. Поражаются оба глаза. Болезнь продолжается 2-4 недели. Часто наблюдаются недомогание, повышение температуры, насморк, головные боли.

Биомикроскопия глаза.

Петехиальные кровоизлияния различной величины на всем протяжении конъюнктивы.

В пределах открытой глазной щели утолщенная и отечная конъюнктива склеры выглядит в виде двух бледно-серых треугольных островков, обращенных основанием к лимбу.

Отек нижней переходной складки.

Осложнения конъюнктивита Коха-Уикса: ограниченные поверхностные инфильтраты и язвы на роговице и редко - ирит.

Лечение

Для удаления гнойного отделяемого - частые промывания конъюнктивального мешка растворами антисептиков.

Инстилляции растворов антибиотиков широкого спектра действия через каждые 2-3 часа.

Закладывание за веки антибактериальных мазей 2-3 раза в день.

Лечение продолжают 2-3 дня после исчезновения клинических признаков болезни.

Профилактика. При вспышках заболевания незаболевшим проводят санацию конъюнктивы раствором бензилпенициллина натриевой соли (5000Ед на 1мл) 2 раза в день, фурациллина (1:5000) 4 раза в день и других антибактериальных средств на протяжении 6 дней.

Билет 15.

1. 1. Роль педиатра и офтальмолога в области охраны зрения у новорожденных, дошкольников и школьников.

Профилактика патологии органа зрения у детей

Можно выделить три вида профилактики нарушений зрения у

детей.

Профилактика I – это антенатальная охрана зрения ребенка.

Задача ее заключается в создании оптимальных условий для развития

плода, в устранении или уменьшении влияния неблагоприятных

факторов внешней среды на организм беременной женщины, на

формирование плода и органа зрения. В этот период предупреждается

врожденные заболевания глаз. Профилактика имеет значение для

постнатального развития органа зрения.

Профилактика II ставит целью предупредить расстройства

зрения и заболевания глаз после рождения ребенка в течение всего

периода детства. Она включает меры по охране общего здоровья детей.

Предохранению их от инфекционных и системных заболеваний,

созданию оптимальных гигиенических условий зрительной работы и

предупреждению повреждения органа зрения у детей.

Профилактика III – это система мер по охране зрения у детей

при уже возникшем заболевании глаз. Успешное решение зависит от

раннего выявления, правильного распознавания и активного

профилактического лечения. Профилактическое лечение,

целенаправленное на максимально возможное предупреждение

рецидивов, прогрессирования заболевания и его губительных для

зрения осложнений и исходов.

Осмотр органа зрения у новорожденного осуществляется

педиатром или акушером в первые же минуты после рождения.

Обращается внимание на:

 расположение глазниц;

 наличие ссадин век, колобом век или отсутствие век;

 форму и размеры глазной щели;

 наличие глазного яблока, его размеры справа и слева;

 наличие ссадин на конъюнктиве.

Обязательно проводится профилактика гонобленнореи.

В момент выписки из роддома ребенок осматривается для

выявления дакриоцистита новорожденного.

Первое углубленное обследование органа зрения следует

осуществлять в первые 6 месяцев жизни. При этом проводится: осмотр

переднего отдела глаза, оптических сред, определение рефракции,

проверка остроты зрения «пробой с шарами» (слежение). До 3-х летнего возраста глаза осматриваются участковым

педиатром. В случае выявления косоглазия и других заболеваний

органа зрения ребенок направляется к окулисту.

Второе углубленное обследование окулистом проводится в

возрасте 3-4 лет. Оно включает определение остроты зрения,

рефракции, бинокулярного зрения, осмотр глазного дна.

Третье обследование осуществляется в 6-7 лет.

В школе ежегодно или через год проводится визометрия

1. 2. Аккомодация. Механизм аккомодации.

Аккомадация – это усиление рефракции при переводе взгляда с более дальних на более близкие предметы, а обратный процесс ослабления рефракции при переводе зрения с близких на более дальние предметы –дезаккомадация. Положение ближайшей точки ясного видения соответствует максимальному напряжению аккомадации.

Абсолютная аккомодация — аккомодация одного глаза при выключении из акта зрения другого.

Относительная аккомодация - аккомодация одновременно двух глаз при фиксации общего объекта.

Абсолютную аккомодацию характеризуют две точки на зрительной оси:

дальнейшая точка ясного зрения PR (pimctum remotum) и

ближайшая точка ясного зрения РР (piinctum proximum)

PR - точка наилучшего зрения в пространстве, положение которой фактически зависит от клинической рефракции

РР - точка наилучшего зрения на близком расстоянии при максимальном напряжении аккомодации.

Объем абсолютной аккомодации может быть вычислен по формуле:

А = R - РР

А — объем абсолютной аккомодации

R — клиническая рефракция

РР — ближайшая точка ясного зрения (все величины в диоптриях)

Пример: при величине клинической рефракции, равной миопии — 1,0 дптр, и расположении ближайшей точки ясного зрения в 20 см от глаза объем абсолютной аккомода­ции составит:

А=-1,0-(-5,0)=6,0 (дптр).

Объем относительной аккомодации характеризует возможный диапазон изменений напряжения цилиарной мышцы при бинокулярной фиксации объекта, расположенного на конечном от глаз расстоянии.

Обычно это 33 см — среднее рабочее расстояние для близи.

Различают отрицательную и положительную части объема относительной аккомодации.

О них судят соответственно но максимальной плюсовой или максимальной минусовой линзе, при использовании которой еще сохраняется ясность видения текста на этом расстоянии.

Отрицательная часть объема относительной аккомодации — ее израсходованная часть, положительная — неизрасхоованная, это резерв, или запас, аккомодации.

Пресбиопия - это возрастное физиологическое ослабление аккомодационной способности, которое выражается в медленно прогрессирующем ухудшении некорригированного зрения при работе на близком расстоянии

улучшение зрения при пресбиопии может служить ранним признаком начинающейся катаракты

Спазм аккомадации, проявляющиеся в виде внезапного усиления рефракции, называются псевдомиопией, или ложной миопией. Излишнее напряжение цилиарной мышцы превращает рефракцию эмметропическую и гиперметропическую в миопическую или увеличивает степень истинной миопии. Ближайшая точка отодвигается от глаза, дальнейшая точка приближается к глазу. Уменьшаетс объем аккомодации.

Полный паралич –исчезает аккомадация и вблизь , и вдаль; ближайшая точка ясного зрения отодвигается, а глаз устанавливает на рефракционную точку дальнейшую точку ясного зрения. Развивается микропсия – предметы кажутся уменьшенными и отдаленными.