МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

лекции № 2 по стоматологии детского возраста для студентов 4-го курса стоматологического факультета на 7-ой семестр

Раздел: Детская хирургическая стоматология.

Тема: Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области у детей. Этиология. Патогенез. Особенности клиники у детей. Одонтогенные периоститы. Гематогенные и травматические остеомиелиты челюстей у детей. Клиника, диагностика, лечение и профилактика.

Цель: Ознакомить студентов с этиологией и механизмом развития воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей, а также с особенностями клинического течения в детском возрасте периоститов, гематогенных и травматических остеомиелитов и методами их лечения.

План лекции:

1. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей.

2. Анатомо-физиологические особенности детского организма, определяющие особенности течения воспалительных заболеваний у детей.

3. Одонтогенные периоститы челюстей у детей. Классификация, клиника, диагностика и лечение в детском возрасте.

4. Гематогенный остеомиелит челюстей у детей. Клиника, диагностика и лечение.

5. Травматический остеомиелит челюстей у детей. Клиника, диагностика и лечение.

ЛИТЕРАТУРА ОСНОВНАЯ

Боровский Е.В. и соавт. Стоматология. М., Медицина, 1987.

Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста. М., Медицина, 1987.

Колесов А.А. Стоматология детского возраста. М., Медицина, 1991.

ЛИТЕРАТУРА ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

Бернадский Ю.И., Заславский Н.И., Бернадская Г.Н. - Гнойная челюстно-лицевая хирургия. Киев, 1983.

Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - Витебск, 1998.

Васманова Е.В. Одонтоогенные воспалительные процессы у детей. - М., ЦОЛИУВ, 1979.

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. / Под ред. А.Г. Шаргородского. М., Медицина, 1985.

Груздев Н.А. Острая одонтогенная инфекция. М., Медицина, 1978.

Козлов В.А. Хирургическая стоматологическая помощь в поликлинике. Л., Медицина, 1985.

Козлов В.А. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. Л., Медицина, 1988.

Лукьяненко В.И. Остеомиелиты челюстей. - М.: Медицина, 1986.

Робустова Т.Г. и соавт. Хирургическая стоматология. М., Медицина, 1990.

Руководство по хирургической стоматологии. / Под ред. А.И. Евдокимова. М., Медицина, 1972.

Руководство по стоматологии детского возраста. / Под ред. Евдокимова А.И., Виноградовой Т.Ф. М., Медицина, 1976.

Соловьев М.М., Худояров И. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстей и прилегающих тканей. Ташкент, 1979.

Супиев Т.К. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. - М., Медпресс, 2001.

Задание студентам: Прочитать указанные разделы основной и дополнительной литературы.

Форма контроля: Опрос на практических занятиях; решение ситуационных задач; тестовой входной и выходной контроль; курсовой экзамен; Государственный экзамен.

СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ № 2

Анализ литературы последних десятилетий свидетельствует, что удельный вес воспалительных процессов челюстно-лицевой области не только не имеет тенденции к снижению, а, напротив, стал возрастать. Так, по данным ЦНИИС (1975), воспалительные процессы челюстно-лицевой области составляют от 19,5 до 43% среди хирургических заболеваний челюстно-лицевой области. По данным Ю.И. Бернадского (Киев) - 31%; Костылева М.В. и соавт. (Пермь) - 41%; Дунаевского В.А. (Ленинград) - 19,5%; Кручинского Г.В. (Минск) - 33%. По данным Рогинского В.В. (Москва) 20% детей, пришедших на консультацию в поликлинику ММСИ, были дети с воспалительными процессами, а в стоматологическом стационаре ММСИ их количество составляет 55%.

По данным челюстно-лицевой хирургии детской клиники БГМУ удельный вес детей с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области составляет около 55% и имеет тенденцию к росту. Все это дает основания считать, что одонтогенные воспалительные процессы являются реальной угрозой жизни больных.

Особую актуальность проблема одонтогенной инфекции приобретает в детском возрасте. Это связно: во-первых, с высокой распространенностью воспалительных процессов в челюстно-лицевой области; во-вторых, с изменением характера течения воспалительных процессов; увеличением тяжелых по течению форм заболевания, увеличением количества атипичных, скрытых и первично-хронических форм одонтогенного воспаления. Это обусловлено общебиологическими и общемедицинскими проблемами, которыми являются:

- изменение вирулентности микрофлоры и нарастающая антибиотикоустойчивость ее;

- ведущая роль стафилококка в возникновении хирургической инфекции;

- возрастание роли усновно-патогенной и грамм-отрицательной микрофлоры;

- возрастающая аллергизация населения и др.

Кроме того, рост удельного веса больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями обусловлен и стоматологическими проблемами, которыми являются:

- высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов;

- недостаточный уровень первичной профилактики кариеса;

- поздняя обращаемость больных за стоматологической помощью;

- низкое качество лечения зубов;

- неоправданный консерватизм при лечении зубов;

- несвоевременность и нерадикальность хирургической помощи при первичном обращении больного и т.д.

В роли возбудителя гнойно-воспалительного заболевания чаще всего выступают стафилококк, в 25-30% случаев в ассоциации со стрептококком или другой микрофлорой (энтерококки, диплококки, грамположительные и грамотрицательные палочки и др.). Кроме того, в воспалительных очагах обнаруживают грибы, простейшие из семейства трихомонад, спирохеты. Анаэробы весьма часто присутствуют в очаге воспаления и при этом в значительной мере определяют характер воспаления (гнилостная, признаки газообразования и т.д.).

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области по своей природе являются инфекционно-воспалительными процессами, т.е. вызываются микрофлорой, которая в обычных условиях вегетирует на кожных покровах и слизистой оболочке полости рта. При нарушении целостности кожи и слизистой, поражении краевого периодонта, а также разрушении твердых тканей зуба со вскрытием полости зуба эти микробы внедряются в подлежащие ткани с развитием воспалительной реакции. Ее выраженность зависит от вирулентности микрофлоры и от уровня иммунологической реактивности макроорганизма.

В зависимости от локализации “входных ворот” для микробов принято различать: одонтогенные, стоматогенные, тонзилогенные, дерматогенные, риногенные и др. инфекционно-воспалительные процессы в челюстно-лицевой области. Термин “одонтогенные воспалительные заболевания” является таким образом собирательным. Он включает в себя целый ряд клинических форм заболеваний (периодонтит, периостит, остеомиелит, абсцесс, флегмона, лимфаденит, одонтогенный гайморит и др.).

Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний.

Слабопатогенные и нептогенные микроорганизмы, попадая в периодонт и костную ткань и обладая антигенными свойствами, способствуют выработке антител сенсибилизации. Повторное систематическое внедрение антигенов ведет к образованию комплексов “антиген-антитело”, которые фиксируются на мембранах клеток эндотелия сосудов. Макрофаги (нейтрофилы), фагоцитируя эти комплексы, повреждают клеточные мембраны, что ведет к внутрисосудистому свертыванию крови, нарушению микроциркуляции и некрозу ткани. При этом организм больного сам, без помощи врача, не может прекратить поступление инфекции в периодонт через канал корня зуба, а это значит, что, в лучшем случае, формируется хронический одонтогенный очаг инфекции.

Причины обострения хронической одонтогенной инфекции следующие:

1. Повышение вирулентности микрофлоры вследствие обтурации корневого канала или полости зуба. Кроме того, при этом создаются благоприятные условия для развития анаэробной флоры.

2. Механическое повреждение соединительно-тканной капсулы, окружающей верхушечный очаг, вследствие травмы (твердая пища, эндодонтическое лечение).

3. Изменение иммунологической реактивности организма, вследствие переохлаждения, вирусного заболевания и др., что ведет к ослаблению барьерной функции тканей вокруг одонтогенного очага и распространению микрофлоры далеко за пределы челюсти, вызывая повреждения тканевых структур (антиген-антитело).

Распространение одонтогенной инфекции может происходить:

1) по протяжению;

2) лимфогенно;

3) гематогенно.

Если второй и третий путь общеизвестен, то в стоматологии первый путь (по протяжению) имеет разную трактовку. Так, некоторые авторы отождествляют это с распространением гноя, что не всегда укладывается в клинику заболевания.

Более правильной считается точка зрения, где наряду с распространением гноя учитывается распространение в прилежащую кость и мягкие ткани белка, обладающего антигенными свойствами, т.е. антигены, попадая в кровяное русло, соединяются с антителами и образуют комплексы, наличие которых обусловливает возникновение иммунопатологической реакции с нарушением микроциркуляции, некрозом тканей и последующим воспалением. Именно так можно объяснить быстрое развитие остеомиелита, околочелюстных флегмон и др., при которых гной не прорывается из кости в окружающие мягкие ткани.

Воспалительный процесс у ребенка характеризуется одномоментностью его распространения разными путями. Схему распространения одонтогенных воспалительных процессов можно представить следующим образом:

|

|

|

/

|

При этом от зубов верхней челюсти воспалительный процесс может осложниться гайморитом, флегмоной орбиты, тромбозом пещеристого синуса, менингитом и др., а также абсцессами и флегмонами подглазничной, щечной, скуловой, подвисочной, околоушной и др. областей.

От зубов нижней челюсти воспалительный процесс может распространяться на шею с развитием флегмоны шеи и медиастинита, а также в окружающие нижнюю челюсть мягкие ткани, с развитием подчелюстной, зачелюстной, окологлоточной, подподбородочной, околоушной и др флегмон.

Клиническая картина острых воспалительных заболеваний у детей имеет следующие особенности:

· преобладание общих симптомов заболевания над местными;

· частое опережение общих симптомов заболевания над местными;

· быстрое прогрессирование воспаления и быстрый переход от одной формы воспаления к другой; частое поражение лимфатических узлов;

· более бурное течение заболевания с яркой общей и местной клиникой;

· часто наблюдается гмпертермический синдром. При этом все эти симптомы тем более выражены, чем меньше возраст ребенка.

Кроме того, у детей может наблюдаться тошнота и рвота центрального происхождения, диспептические явления, ведущие к эксикозу. Изменения в периферической крови у детей выражены ярче, чем у взрослых (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг формулы влево и т.п.). Однако в последнее время все чаще воспалительные процессы протекают без лейкоцитоза или на фоне лейкопении, что следует расценивать как несовершенство или снижение иммунологической реактивности организма ребенка. Острые воспалительные процессы челюстно-лицевой области у детей могут протекать с явлениями септицемии (особенно до 6-7 лет), что является следствием несовершенства барьерных функций тканей и низкой дезинтоксикационной функцией печени и почек. Эти же факторы обусловливают развитие у детей младшего возраста диффузных остеомиелитов с гибелью костной ткани и зубных зачатков, что встречается значительно реже у детей старшего возраста.

Кроме того, около 50% детей, госпитализированных по поводу острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области, страдают лимфаденитами и аденофлегмонами. Особенно высока заболеваемость лимфаденитами в возрасте до 3-5 лет, что объясняется низкими барьерными свойствами тканей челюстно-лицевой области в этом возрасте, незрелостью других органов и систем. Начиная с 7-8 лет наблюдается рост у детей одонтогенной инфекции (около 75%). Это связано с увеличением интенсивности поражения зубов кариесом, преимущественно за счет поражения молочных зубов. Бурное течение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей не исключает возможностей формирования первично-хронических форм воспаления (остеомиелит, периостит, сиалоаденит, лимфаденит и др.). Для течения воспалительных заболеваний у детей характерно также то, что осложнения в виде нарушения развития зубов, челюстей и прикуса могут выявляться спустя несколько лет после заболевания, чего не бывает у взрослых. Таковы основные особенности клинического течения и проявления воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей.

Своеобразие клинического течения одонтогенных воспалительных заболеваний у детей во многом обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма.

Анатомические особенности:

Корни молочных зубов у детей часто находятся в стадии формирования или резорбции, каналы их широкие, периодонтальная щель по этой же причине часто не сформирована. Таким образом, часто внутризубной воспалительный процесс практически является внутрикостным. Костная ткань челюсти хорошо кровоснабжается, гаверсовы и фолькмановские каналы широкие, органического вещества кости у детей значительно больше, чем у взрослых. Надкостница толстая, мощная, хорошо кровоснабжается, но рыхло связана с костью. Мягкие ткани челюстно-лицевой области обладают высокой гидрофильностью, что способствует обширным отекам.

Кроме того, имеются и физиологические особенности детского организма, влияющие на ход воспалительных реакций. К ним относятся:

Высокая интенсивность кровообращения в тканях (скорость кровотока, объемный кровоток и др.) и недостаточность барьерной функции лимфоузлов (незаконченный фагоцитоз) способствуют быстрому распространению инфекции, нагноению лимфоузлов. Незрелость паренхиматозных органов (печень, почки) способствуют быстрой интоксикации организма, а несовершенство иммунитета (до 7 лет) способствует прогрессированию заболевания. Высокая проницаемость гематоэнцефалического барьера способствует частому вовлечению центральной нервной системы (судороги и др.). Несовершенство терморегуляции часто ведет к гипертермическому синдрому.

Все это определяет актуальность проблемы, которую следует решать обязательно с учетом возрастных анатомо-физиологических особенностей детского организма, т.к. они определяют особенности диагностики, лечения и профилактики воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей.