Акт взятия проб и образцов. Порядок заполнения.

Утверждено Решением Комиссии таможенного союза от _________ N ____

___________________________________________________________________________

(наименование таможенного органа)

Акт отбора проб и образцов

"__" ____________ 20__ г. N _______

I. ________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица таможенного органа,

___________________________________________________________________________

отобравшего пробы (образцы)

в присутствии:

декларанта, иного лица, обладающего полномочиями в отношении товаров, или

их представителей _________________________________________________________

(место работы, должность, фамилия, инициалы,

___________________________________________________________________________

наименование и номер документа, удостоверяющего личность,

место жительства)

понятых: __________________________________________________________________

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование

___________________________________________________________________________

и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)

___________________________________________________________________________

иных лиц: _________________________________________________________________

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование

___________________________________________________________________________

и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)

с участием:

таможенного эксперта (эксперта): __________________________________________

(место работы, должность, фамилия,

___________________________________________________________________________

инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность,

место жительства)

специалиста: ______________________________________________________________

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование

___________________________________________________________________________

и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)

которому разъяснены его права и обязанности, установленные ст. 101

Таможенного кодекса таможенного союза, иных лиц:

___________________________________________________________________________

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование

___________________________________________________________________________

и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)

в соответствии со статьей 144 Таможенного кодекса Таможенного союза

произвел отбор проб (образцов) из числа __________________________________,

(наименование предметов)

принадлежащих _____________________________________________________________

(указать полное наименование организации, обладающей

___________________________________________________________________________

полномочиями в отношении товаров, его представителя, место нахождение;

для физических лиц - фамилию, инициалы, год и место рождения,

наименование и номер документа, удостоверяющего личность,

место жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

находившихся ______________________________________________________________

(на складе временного хранения, в ручной клади, багаже,

почтовом отправлении N, вагоне и т.д.)

перемещаемых (перемещенных) из ___________________ в _____________________,

(какой страны) (какую страну)

и представленных "__" _____ 20__ г. к таможенному контролю, о чем составлен

настоящий акт.

II. Перед началом отбора проб (образцов) товаров лицам, указанным в разделе I, должностным лицом таможенного органа разъяснено их право присутствовать при всех действиях, проводимых при отборе проб (образцов), и делать заявления, давать пояснения, подлежащие внесению в акт.

__________________ _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

__________________ _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

III. Отбор проб (образцов) проводился в условиях

______________________________________ и __________________________________

(пасмурной, солнечной погоды и т.д.) (естественном, искусственном

освещении)

по адресу: ________________________________________________________________

При отборе проб (образцов) применялись технические средства:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

проб (образцов)

IV. По настоящему акту в качестве -----------------------

(ненужное зачеркнуть)

отобраны:

___________________________________________________________________________

(если есть приложение, указать)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Описание товара, внешний вид, фирменный знак, клеймо изготовителя и

страны изготовления.

Отобранные пробы (образцы) ________________________________________________

(являются/не являются опасными,

___________________________________________________________________________

скоропортящимися, если опасность существует - указать вид опасности,

для скоропортящихся указать сроки и условия хранения).

V. Отобранные пробы (образцы) упакованы ___________________________________

(вид упаковки, пояснительные

___________________________________________________________________________

надписи, заверенные декларантом, иным лицом, обладающим полномочиями

___________________________________________________________________________

в отношении товаров, или их представителями, понятыми, специалистом,

таможенным экспертом (экспертом), должностным лицом таможенного органа,

производившим отбор проб (образцов)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

номер пломбы (если применяется при упаковке проб (образцов)

VI. Заявления, замечания присутствующих лиц:

___________________________________________________________________________

(указать содержание и фамилию, инициалы лица, сделавшего заявление

___________________________________________________________________________

или замечание, если есть предложение - указать)

Акт прочитан. Записано правильно.

Понятые ______________________ ______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

______________________ ______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Присутствующие (участвующие) лица: _____________ _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

_____________ _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

_____________ _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Акт составил ______________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица таможенного органа)

________________________________________________

(подпись должностного лица таможенного органа) (личная номерная печать)

Копию настоящего акта получил _____________________________________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

"__" _________________ 20__ г.

(дата получения копии акта)