АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз (гр.: аtһеге — қойыртпаќ; sklerosis — қатаю, шорлану) — майлар мен белоктар д±рыс алмаспаѓандықтан, эластикалы және б±лшыќетті-эластикалы тамырлардың ішкі қабатына майлар мен белоктар шөгіп, сол жерлерде талшықты дәнекер ткань көбейіп, склероз дамитын ауру.

Европа мен Солтүстік Америкадаѓы экономикасы өркендеген елдерде атеросклероз өте жиі кездеседі. Адам атеросклерозбен, әдетте, өмірінің екінші жартысында сырқаттанады. Дүние жүзі елдерінің көбінде байқалатын µлім-жітім мен мүгедектіктің басты себептері — атеросклероз бен оның зардаптары.

"Атеросклероз" бен "артериосклероз" аталымдарыныњ мәнін ажырата білген жөн. "Артериосклероз" аталымы артерияларда әртүрлі басқа да себептер мен механизмдер негізінде туындайтын склерозды атау үшін қолданылады. Ал атеросклероз — артериосклероздыњ липидтер мен белоктар д±рыс алмаспаѓанда дамитын, метаболизмдік түрі. Б±л терминді алғаш рет 1904 жылы Маршан ±сынған-ды, кейін оны Н.Н. Аничков эксперименттік деректермен дәйектей түсті. Сондықтан атеросклероз Маршан — Аничков ауруы деп те аталады.

Этиологиясы, патогенезі мен морфологиялық бейнесі т±рѓысынан артериосклероздың мынадай түрлері болады: 1) атеросклероз ("метаболизмдік артрериосклероз"); 2) артериолосклероз, яки гиалиноз (мысалы, гипертония ауруында); 3) қабынулық артериосклероз (мысалы, сифилисте, туберкулезде); 4) аллергиялық артериосклероз (мысалы, түйіншекті периартериите); 5) уытты әсерлік (токсикалы) артериосклероз (мысалы, адреналиндік); 6) артерияның ортаңѓы қабатының бірінші ретті кальцинозы (Менкеберг медиакальцинозы); 7) жасқа байланысты (кєрілер) артериосклероз.

Этиологиясы. Атеросклерозды дамытатын негізгі себептер мыналар: 1) зат алмасуына байланысты факторлар; 2) гормондыќ факторлар; 3) артериялық гипертония; 4) психоэмоциялық күйзеліске ±шырататын стресс пен конфликтілі жағдайлар; 5) қан тамырларындағы өзгерістер; 6) т±ќымќуалайтын және этникалық факторлар.

Заталмасу процесімен байланысты факторлардыњ ішінде негізгі орынды май мен белок, әсіресе холестерин мен липопротеидтер алмасуының б±зылуы алады.

Бұрын атеросклероздың этиологиясы ретінде басты рµльдің бірін гиперхолестеринемия атќарады деп есептелінетін-ді. Б±л т±жырым эксперимент арқылы да дәлелденген. Жануарларды холестеринмен асырағанда гиперхолестеринемия дамып, қолқа мен артериялардың іргесіне холестерин шөгіп, атеросклерозға тән өзгерістер өрбиді. Атеросклерозбен сырқаттардың біразында гшерхолестеринемия мен семіздік байқалады. Б±л деректер атеросклероздың дамуына алиментарлыќ факторлардыњ ерекше әсері бар деп т±жырымдауѓа мәжбүр еткен-ді. Атеросклероздыњ Н.Н. Аничков ±сынѓан алиментарлыќ инфильтрациялыќ теориясы осы т±жырымѓа негізделген болатын. Дегенмен, кейін экзогендік холестериннің тым көбеюі бірсыпыра жағдайда адамды атеросклерозға шалдықтырмайтыны, гиперхолестеринемия мен атеросклерозѓа тән морфологиялық өзгерістердің арасында айтарлыќтай сабақтастық байқалмайтыны аныќталды.

Ќазір атеросклероздың себебі ретінде гиперхолестерин-емиядан гөрі липопротеидтер алмасуының б±зылуына көбірек мән беріліп жүр. Өйткені липопротеидтер д±рыс алмаспаѓанда плазмада тыѓыздығы жоѓары липопротеидтерден (ТЖЛП) гөрі тыѓыздығы өте төмен (ТӨТЖ) және тыѓызды төмен липопротеидтер (ТТЛП) көбірек болады.

Тыѓыздыѓы өте төмен липопротеидтер мен тыѓыздығы төмен липопротеидтіњ тыѓыздыѓы жоѓары липопротеидтерден басты айырмашылыѓы - алѓашқылардың липидтік бөлігі холестерин болса, соңѓысының липидтік бөлігін фосфолипидтер қ±райды. Аталѓан липопротеидтердің барлыѓының белоктыќ бөлігі апопротеин болып табылады. Сөйтіп, холестериннің клеткадаѓы метаболизмі негізінен липопротеидтер алмасуымен байланысты. Ал, клеткада липопротеидтерді сезгіш арнаулы апорецепторлар бар. Егер заталмасу процесі осы рецепторлармен д±рыс реттеліп отырса, онда клетка холестеринді, ТӨТЛП мен ТТЛП-ның құрамынан алады; сіңірілмей қалған артыќ холестеринді ТЖЛП өзінің құрамына тартады (реттелген эндоцитоз). Ал, апорецепторлар т±қым қуалап жойылса немесе ТЖЛП-дан Т¤ТЛП мен ТТЛП басым көп болса, рецепторлар тез ќирап қалады да, онда клеткадаѓы холестериннің алмасуы реттелмейтін болады (реттелмеген пиноцитоз), клеткада холестерин тым көбейіп кетеді (XVII тєсім). Сол себепті, Т¤ТЛП мен ТТЛП атерогенді липопротеидтер деп аталады.

Сонымен, атеросклероз кезінде зат алмасу процесі б±зылып, дислипопротеинемия дамиды. Сондыќтан қанның плазмасында ТӨТЛП мен ТТЛП тым көбейіп, холестеринніњ клеткада алмасуы реттелмейтін жолѓа түседі де (Гольдштейн мен Браунның рецепторлық теориясы), артериялардың интимасында көпіршікті клеткалар пайда болады, олар атеросклероз т‰ймешелерініњ (бляшки) негізін қалайды.

Атеросклероздың этиологиясы ретінде стресстік және Гормондыќ факторлар да атеросклероз дамытатыны күмєнсіз. Мысалы, сусамыр мен гипотиреоз оѓан қолайлы жаѓдай туѓызса, гипертиреоз бен эстрогендер оның дамуын тежейді. Артериялыќ гипертонияныњ да атерогендік рµлі к‰мєн туѓызбайды. Гипертонияның қандай түрі болса да атеросклероз процесін үдете түседі. Гипертония атеросклерозды тіпті веналарда да дамытады (кіші ќанайналымындаѓы гипертония — өкпе веналарында, порталық гипертония — қаќпа веналарында).

Конфликтілі жаѓдайларѓа, яғни ж‰йкеге әсер ететін факторларѓа ерекше мән беріледі. Май мен белок алмасуын реттейтін нерв-эндокриндік механизмдер мен вазомоторлыќ жауапты б±зып, атеросклерозѓа тән өзгерістерге қолайлы жаѓдай туѓызатын психоэмоциялық ќажу осындай жаѓдайлармен байланысты (А.Л. Мясниковтың нерв-метаболизмдік теориясы). Сондыќтан атеросклероз сапиентизациямен, яѓни ақыл-ой ж±мысының өркендеуімен байланысты ауру деп есептеледі.

XVII тәсім. Холестериннің клеткадаѓы метаболизмі

ХС - холестерин;

ТӨТЖ - тыѓыздыѓы µте тµмен липопротеидтер;

ТТЛП - тыѓыздыѓы тµмен липопротеидтер;

ТЖЛП - тыѓыздыѓы жоѓары липопротеидтер;

ЭПТ - эндоплазмалыќ тор.

Атеросклероздың дамуына тамырлардыњ іргесіндегі өзгерістердіњ де айтарлыќтай әсері бар. Артериялардың іргелерінде артериит, плазма сіңу, тромбоз, склероз сияќты атеросклерозѓа ќолайлы процестер, әсіресе жұқпалы аурулармен сырќаттанѓанда, әртүрлі заттармен уланғанда, артериялыќ гипертония кезінде орын алады. Б±лардың ішінде тамырдың іргесі мен қалың кабатында қалыптасқан тромбылардың маңызы ерекше. Өйткені олар атеросклероз түймешесінің негізін қалайды (Рокитанский мен Дьюгедтің тромбыгендік теориясы).

Кейбір ғалымдар артерия іргелерініњ адамның жас шамасына ќарай өзгеруіне үлкен мән беріп, атеросклерозды "жас шамасына байланысты проблема", "геронтологиялық проблема" деп есептейді (Давыдовский И.В., 1966). Патологтардың көбі б±л концепцияны қолдамайды.

Атеросклероздың т±ќымќуалайтын факторлармен байланыстылыѓы дәлелденген мәселе (мысалы, гиперхолестеринемия тән кейбір от басыларының жас адамдарында атеросклероздың дамуы, апорецепторлардың тума ақауы). Этникалыќ факторлардыњ атеросклероз дамытатыны жайлы да деректер баршылыќ.

Ќорыта айтсақ, атеросклерозды экзогендік және эндогендік әсерлерден бастау алатын полиэтиологиялық (көпсебепті) сырќат деуге әбден болады.

Патогенезі. Атеросклерозды дамытатын барлық себептер бір бірімен тығыз сабақтас болғанмен, атерогендік липидемияны плазмалыќ липопротеидтерді (ТӨТЛП, ТТЛП) шоѓыландырады. Интимадағы макрофагтар атерогендік липидтерді ретсіз сіңіреді, біріңѓай салалы бұлшықеттің клеткалары мен макрофагтар көбейіп, атеросклерозға тән барлық процестерге тікелей ќатысы бар көпіршікті клеткаларѓа айналады (XVIII тәсім).

Патологиялық анатомиясы мен морфогенезі. Артериялардың интимасында сүйық ботқа тәрізді майлы-белокты детрит (аtһеге) пен дәнекер тканьді ошаќтар sklerosis) пайда болып, атеросклероз т‰ймешелерін қалыптастырып, тамырлардың саңылауын тарылтады. Бұл процестер "атеросклероз" деген атаудың мәнін толық бейнелейді. Әдетте, процесс жоѓарыда айтылѓандай, эласткалы және бұлшықетті-эластикалы, яғни ірі және орта көлемді артерияларды зақымдап, бұлшықетті артерияларды сиректеу қамтиды.

Атеросклероз процесі өзінің даму барысында әрқайсысыныњ өзіндік макроскопиялық және микроскопиялық сипаты бар белгілі бір сатылардан өтеді (атеросклероздыњ морфогенезі).

XVIII тєсім. Атеросклероздыњ патогенезі

Атеросклероздың макроскопиялық бейнесінің даму барысын: 1) майлы дақтар мен жолақтар; 2) фиброзды түймешелер; 3) ойыќ жаралар, қанды ошақтар мен тромбылы қатпарлар сияқты асқынған зақымды фиброзды түймешелер жәане 4) кальциноз бен атерокальциноз процестері жақсы бейнелейді.

Майлы даќтар — сары немесе бозѓылт сары түсті учаскелер; интиманың үстіңгі бетінен аспайды. Кейде б±л учаскелер бірігіп, жолаќшалар түзеді. Дақтар мен жолақтардың қ±рамына липидтер кіреді. Майды аныќтауға қолданылатын судан III сияқты бояулармен тамырды т±тас бояғанда липидтер айқын көрінеді. Алқашқы кезде майлы дақтар мен жолақтар қолқаның артқы қабырѓасы мен тарамдарының саѓасында ғана, ал кейін ірі артериялардың іргесіне де жиналады.

Бір жасқа дейінгі балалардыњ 50%-ның қолқасынан липидті дақтар табылады. Кейде жас жеткіншектерде липидоз үдеп, майлы даќтар қолқа мен жүректің артерияларында түзіледі. Жасы ±лѓая келе, ерте қалыптасқан физиологиялық липидоз көбіне өздігінен жойылып, атеросклероздық процестер әрі өрістемеуі мүмкін.

Фиброзды т‰ймешелер — қ±рамында липидтер бар, сопақтау не дөңгелек бітімді, ақ не ақсарѓыш түсті қ±рылымдар; интиманың үстіңгі бетінен асып, томпайып т±рады. Олар көбіне бірігіп, тамырдың ішкі бетін кедір-бүдыр етіп, саңылауын тарылтады (стенозды атеросклероз). Фиброзды түймешелердің ең жиі қалыптасатын жерлері: ќолқаның іш ќуысындаѓы бөлігі мен ірі тарамдары, жүректің, мидың, бүйректің, ќол-аяќтың артериялары, мойын артериялары, т.б. Көбінесе тамырлардың гемодинамикалық (механикалыќ) әсер басымырақ жерлері зақымдалады (артериялардың бүгіліс-бұрылыстары, саѓасы мен қатты аѓза жақтаѓы ќабырғалары).

Асқынѓан заќымды түймешелер түзілгенде олардың ішіндегі майлы-белокты кешендер ыдырап, өлексе (детрит) түзіп, кеңіген (ретенциялық) май бездерінде жиналатын қойыртпақ тәрізді зат, — атеромаѓа айналады. Б±л атеромалы өзгерістер деп аталады. Атеромалы өзгерістер өрши келе т‰ймешелердіњ ‰сті зақымдалады да, оның ішіне ќан жиналады (интрамуралдық гематома), ойыќ жаралар (атеромалық ойық жаралар) пайда болып, тромбылар т‰зіледі. Артериялар күрт бітеліп, инфаркт дамиды, тромбылар мен атеромалық бөлшектер эмболдарға айналады, тамырдың ойық жаралы жерлерінде аневризма қалыптасып, атеромалы ойық жара біртіндеп зақымдалып, кейде қан кетеді.

Кальциноз (атерокалъциноз) — атеросклероздың соңѓы сатысы. Фиброзды түймешелерге кальций шөгіп, олар ізбестенеді, қатайып тасқа айналады (т‰ймешелердіњ петрификациялануы). Тамырдың петрификат қалыптасқан жерлері сиықсызданады (деформация).

Атеросклероздың макробейнесіне тән процестер көбіне қосарланып дамиды. Сондьќтан бір мезгілде, бір тамырда (мысалы, қолқада) майлы дақтар мен жолақтар да, фиброзды түймешелер мен тромбылар да, атеромалы ойыќ жаралар мен атерокальцинозды жерлер де болады. Б±л атөросклероздың толќымалы аѓымды ауру екендігінің дәлелі.

Микроскопиялыќ тәсіл атеросклерозға тән өзгерістердің сипаты мен даму барысын дәлірек айқындай түсуге мүмкіндік береді. Осы тәсілдің деректеріне сүйене отырып, атеросклероздыњ морфогенезі: 1) липидозға дейінгі; 2) липидті (-озды); 3) липосклерозды; 4) атеромалы; 5) ойық жаралы және 6) атерокальцинозды деп аталатын сатыларға жіктелетін болды.

Липидозѓа дейінгі сатыда жалпы метаболизм б±зылып (гиперхолестеринемия, гиперлипидемия дамиды; қан плазмасына ірі дисперсиялы белоктар мен мукоидты заттар жиналады, гиалуронидазаның әсері жанданады, т.б), соның салдарынан жаңа өнімдер пайда болып, интиманы "жарақаттайды". Интимада мына процестер орын алады: 1) эндотелий мен интималыќ мембрананың өткізгіштігі артып, тамырдың ішкі қабатына плазмалық белоктар мен фибриноген (фибрин) жиналады, тамырлардың іргесіне жайпақ тромбылар түзіледі; 2) қышќыл глюкозамингликандар жиналып, тамырдың ішкі қабаты мукоидты ісініп, тығыздыѓы өте төмен липопротеидтер мен төмен липопротеидтер және холестерин мен белоктар шөгіп, олардың интимаға бекуіне қолайлы жағдай туады; 3) интиманың эндотелиі мен базальдық мембранасы, эластикалы және коллагенді талшыќтары ыдырап, өткізгіштігі артады, өзгерген заталмасу процесінен туындаѓан өнімдер сіңіп, бірыңғай салалы бүлшықеттің клеткалары көбейеді.

Хондроитинсульфаттар мен холестерин сияқты заттар эластикалық қ±рылымдарды зақымдап, кейде интимаға шөгеді.

Липидозға дейінгі сатының даму мерзімі липолиз бен протеолиздік (фибринолиздік) ферменттердің ақаулы метаболизмнен түзілген өнімдерден интиманы "ластандырмай", "таза сақтау" мүмкіндігіне байланысты. Б±л сатыда аталѓан ферменттердің интимадаѓы әсері көбіне жоғары болады. Олардың әсері сарқылѓан кезде атеросклероздың келесі сатысы — липидоз басталады.

Липидоз сатысында липидтер (холестерин), липопротеидтер, белоктар әсіресе интиманың үстіңгі қабатының әр жеріне сіңіп, майлы даќтар мен жолаќтар т‰зеді. Интимаѓа сіњген майларды бірыңғай салалы б±лшықет клеткалары мен макрофагтар сіңіреді. Б±л клеткалар көпіршікті немесе ксантомдық (грекше: хаntһоs — сары) клеткалар деп аталады. Эндотелийде де липидтік тамшылар болады. Олар интимаѓа қан плазмасынан сіңеді. Эластикалы мембраналар ісініп, ыдырайды.

Липосклероз сатысында жиналған липидтер ыдырап, эластикалы және аргирофильді мембраналары зақымдалған жерлерге өндіршін дәнекер ткань өседі. Ошақтана өскен дәнекер тканьнің жас элементтері жетіле келе, фиброзды т‰ймеше (бляшка) түзеді де, онда vasa vasorum жалѓасқан ж±қа іргелі жаңа тамырлар пайда болады.

Ќазір фиброзды түймешелер артериялардың эндотелийі мен эластикалы талшықтары зақымдалған жерлерде көбейген бірыњѓай салалы б±лшыќет клеткаларынан қалыптасады дейтін пікір де бар.

Атероматоз сатысында түймешелердің ортасындағы майлы қойыртпақтар мен олардың төңірегіндегі коллаген және эластикалық талшықтар ыдырайды. Сөйтіп, холестерин мен май қышқылдарыныњ кристалдарынан, эластикалы және коллагенді талшықтардың қалдық-қиқымдарынан, нейтрал майлардың тамшыларынан (атеромалы детрит) ±сақ түйіршікті аморфты ќойыртпақ түзіледі. Түймешенің табаны мен жиегінде vasa vasorum-ды жайлай өскен жаңа тамырлар, ксантомдыќ клеткалар, лимфоциттер, плазмоциттер пайда болады. Атеромалыќ қойыртпақты пісіп жетілген, кейде тіпті гиалинденген дәнекер ткань (түймешенің ‰стіңгі ќабыѓы) тамырлардың саңылауынан шектеп, бөліп т±рады. Тамырлардың ортаңғы қабатындаѓы б±лшықет талшыќтары да атеромалы ыдырауға ұшырайды, сондыќтан түймеше "тереңге" жайылып, тіпті кейде адвентицияны да ќамтиды. Асќынуды бейнелейтін процестер осы атероматоз процесінен басталады. Атероматоз өрши келе, жаңадан қалыптасқан тамырлардың іргелері ыдырап, түймешенің ішіне ќан қ±йылады (интрамуралдық гематома) және оның үстіндегі қабыршық жыртылады. Сөйтіп, б±л өзгерістер ойыќ жаралы сатыны бейнелейтін атеромалы ойыќ жараларѓа ±ласады. Ойық жараның жиегі ±ңғылы, әрі тегіс емес, түбін тамырдың б±лшықетті немесе сыртқы қабаты шектейді. Интимадаѓы ақауларды көбіне тромбылар жабады. Тромбылар тамырдың іргесінде жайѓасып немесе саңылауын бітеп т±руы да мүмкін.

Атерокальциноз — атеросклероз ауруы морфогенезінің ең ақырѓы сатысы. Бірақ та ізбестену атероматоз кезінде, тіпті липосклероз сатысында басталады. Ізбес атеромалық қойыртпақтарѓа, фиброзды тканьге, эластикалы талшықтар арасына шөгеді. Ізбес тым көп шөккен жаѓдайда түймешенің үсті қабыршыќтанып, сынғыш, қатты табақшаларға айналады. Түймешелер ізбестену үшін эластолиз қолайлы. Өйткені эластикалы мембраналар ыдыраѓанда аспараген және глутамин қышқылдары көбейеді; олардан босаѓан карбоксилді топтар кальций иондарымен қосылып, кальций фосфаты түрінде т±нба түзеді.

Атеросклероз ауруын клиникалыќ кезењдер мен сатыларѓа жіктеу оның морфогенезіне негізделген.

Атеросклероздың өршімелі (активті), т±рақты (активсіз) және кері даму фазалары біріне бірі ±ласып, оны толќымалы аѓымды ететіні де морфологиялық т±рғыдан дәйектелген.

Өршімелі (прогрессиялы) атеросклероз кезінде б±рынғы липосклероз, атероматоз, атерокальциноз процестеріне, липидоздың жаңа толқыны қосылып, ауру асқынып, атероматоз өрістейді, түймешеге қан қ±йылады, тромбылар пайда болады. Соның салдарынан ағзалар мен тканьдер ишемияға ±шырап, инфаркт, гангрена дамиды, ол жерлерге де қан қ±йылады. Ауру кері дамыѓан (регрессиялы) кезде түймешелердегі липидтер шайылып, макрофагтар сіміріп, дәнекер ткань көбейе түседі.