В вирустыќ гепатит

Этиологиясы. В-вирустыќ гепатитті ДНҚ-лы (Дейн бөлік-шесі бар) вирус қоздырады. Оның қ±рамында үш түрлі антигендік детерминант болады: 1) беткейлік антиген (НВsАg); 2) патогендік әсерді қамтамасыз ететін — негізгі антиген (HBcAg); 3) ДНҚ-полимеразаның таңбасы (маркері) — HBеАg-антиген. Вирустағы антигендерді альдегидфук-синмен, орсеинмен бояп, гистологиялық тәсілмен және қ±рамында НВsАg мен НBсАg антигендеріне қарсы антиденелер бар қан сарысуын қолданып, иммунды химиялыќ тәсілмен де анықтауга болады.

Патогенезі. В вирустық гепатиттің патогенезі жайлы теориялардың ішінде бүгінгі таңда көпке танымалы — вирус-иммунгенетикалық теория. Б±л теория аурудың көптүрлілігін вирустыњ әсеріне организмнің ерекше иммундыќ жауабы арќылы түсіндіреді. Вирус алдымен регионарлық лимфа түйіндерде көбейіп (регионарлыќ лимфаденит), эритроциттер арқылы организмге жайылады, сөйтіп, вирусемия ќалыптасады. Сол кезде эритроциттер зақымдалып, антиэритроциттік антиденелер түзіледі. Вирусемия лимфоциттер мен макрофагтар жүйесін жандандырып, лимфаденопатия, талақта гшереплазия және аллергиялың өзгерістер өрістетеді. Вирус гепатотропты, сондықтан бауырда қоныстайды. Бірақ В вирустың тікелей цитопатиялы (цитокеселді) әсері жоќ. Ол гепатоцитті аутоиммундану барысында қалыптасқан иммундық цитолиз механизмі (иммундыќ жүйедегі клеткалардың вирустық антигенге жауабы) арќылы зақымдайды. Иммундық цитолизді ќ±рамында негізінен HbsAg бар иммунды кешендер жандандырады. Гепатоциттердің иммундыќ цитолизін клеткалар (НВsАg-антигенге циттоуытты әсері бар Т-клеткалар) да, антидене-ге тәуелді жүйе де (К-клеткалар) жүзеге асыра алады. Ал аутоиммундану процесі ішіндегі вирус көбейген кезде гепатоциттер бауырда түзетін ерекше (спецификалық) липопротеинмен тығыз байланысты. Өйткені ол липопротеиннің антигендік қасиеті бар. Иммундық цитолизден дамитын бауырдағы некроз аймаѓыныњ көлемі әртүрлі болады. Сондыќтан вирустың әсерінен гепатоциттерде өрістейтін некроз да бірнеше түрге бөлінеді: 1) тарғыл некроз. Ол цитолиздік (колликвациялық) немесе "ацидофильді" (коагуляциялыќ) сипатта дамиды; 2) лимфоциттердің периполезі мен эмпериополезіне негізделген — баспалдақты некроз; 3) т±тасқан некроз. Ол көпір тәрізді (центр-центрлік, центр-порталыќ, порто-порталық) орташа көлемді және ірі көлемді болады.

Классификациясы. Вирустыќ гепатиттің мынадай клиника-морфологиялық түрлері бар: 1) циклді жедел (сарғаюлы); 2) сарѓаюсыз; 3) некрозды (қатерлі, өте жедел аѓымды — фульминантық, күрт дамитын); 4) холестазды және 5) созылмалы. Алѓашқы төртеуі гепатиттіњ жедел аѓымды түрлері.

Патологиялық анатомиясы. Вирустыќ гепатиттің жедел аѓымды циклді (сарѓаюлы) т‰рініњ морфологиялыќ бейнесі оның даму кезеңдеріне (айќын және айыѓу кезеңдеріне) байланысты.

Аурудыњ айќын (разгар) кезењінде (сарѓаюлы кезеңнің 1—2 аптасында) бауыр ±лғайып, қатайып, қызарады (лапароскопиялыќ деректер), қабыѓы керіледі ("ќызыл т‰сті ‰лкен бауыр").

Бауыр биоптатын микроскоппен зерттегенде бөлікшелердегі гепатоциттер тізбегі мен гепатоциттердің кескіні өзгеріп (қос- және көпядролы клеткалар ±шырасып), митозды клеткалар пайда болѓаны көрінеді. Гепатоциттерде гидропиялы және баллонды дистрофия басым болып, бөлікшелердің әр жерінде некрозды ошаќтар (тарѓыл некроз) мен некрозды ірі ошаќтар (түтасќан некроз) байқалады және ядросы бүріскен немесе мүлде жойылѓан, цитоплазмасы эозинофильді әрі гомогенді қ±рылымдар — Каунсильмен денешіктері түзіледі (б±л денешіктер — коагуляциялық некрозға ±шырап, органеллалары күрт кішірейген, яғни "мумификацияланѓан", гепатоциттер).

Порталық жолдаѓы және бөлікшелердің ішіндегі строманы лимфоциттер мен макрофагтар, бірен-саран плазмоциттер мен эозинофильді жєне нейтрофильді лейкоциттер жайлайды. Ж±лдызша ретикула-эндотелиоциттер де едәуір көбейеді. Б±л клеткалар порталыќ стромадан бөлікшенің паренхимасына жайылып, аралық табақшадағы гепатоциттерді жояды, қақпалыќ тамырлар төңірегінде баспалдаќты некроз аймақтары қалыптасады. Бөлікшедегі өттік капиллярларды өт кернейді.

Гепатоциттердің мембранасы зақымдалатындыќтан, вирустық жедел гепатитпен сырқаттардың қанында ферменттер тым "қаулап" көбейіп ("ферментативный взрыв"), қан сарысуындағы аминтрансферазаның активтілігі артады. Б±л қ±былысқа клеткалық цитолиз себеп балатынын ескерген жөн.

Айыѓу кезењінде (4—5-аптада) гиперемия кеміп, бауырдыњ көлемі қалпына келеді. Оның қалыңдап, көмескі тартқан қабыѓы мен іш пердесінің арасында бірлі-жарым бірікпелер пайда болады.

Микроскоппен бөлікшелердегі гепатоциттер тізбегінің қалпына келіп, некроз бен дистрофия кемігені байқалады. Гепатоциттердің жаңару қарқыны артып, бөлікшелердің әр жерінен қосядролы клеткалар ±шырасады. Порталық жолдың өне бойында және бөлікшелердің ішінде лимфоциттер мен макрофагтар топтасады. Гепатоциттері көп жойылған аймақтардың ретикулалық стромасы тым қалындап, ол жерлерде коллаген талшықтары көбейеді. Коллаген талшыќтары синусоидтардың төңірегін де жайлайды.

Жедел циклді гепатитпен сырқаттардың бауырында вирустық бөлшектер мен антигендер болмайды. Тек гепатиттің ±зақ мерзімді түрінде ғана кейбір гепатоциттер мен макрофагтардан HBsАg табылады.

Вирустық гепатиттің сарѓаюсыз т‰рімен сырқаттардың бауырында өрістейтін өзгерістер жедел ағымды циклді гепатиттегідей айқын бола қоймайды. Лапароскоппен үлкейіп, қызарѓан бауырды көреміз (үлкен ќызыл т‰сті бауыр). Кейде бауырдың бір бөлігі ѓана зақымдалады. Гепатиттің б±л түрінің микробейнесі де өзгешелеу: гепатоциттерде дистрофия мен некроз сирек байқалып, Каунсильмен денешіктері бірен-саран ғана болады, ж±лдызша ретикула-эндотелиоциттер тым көбейіп кетеді. Макрофагтар мен нейтрофилдер бөлікшелер мен порталық жолды түгел жайлаѓанмен, аралық табақша бүлінбейді және холестаз да байқалмайды.

Вирустық гепатиттің некрозды (қатерлі, фульминантық, күрт дамитын) т‰рініњ даму барысында бауырдың паренхимасын некроз жайлайды. Сондықтан бауыр күрт кішірейіп, ќабығы бүрісіп, қырыстанады, ткані бозғылт қоңыр немесе сары түсті болады. Микроскоппен бауырдан көпіртәрізді және ірі көлемді некроз аймақтарын көреміз. Гепатоциттер өлексесінің арасынан Каунсильмен денешіктері, жүлдызша ретикула-эндотелиоциттер, лимфоциттер, макрофагтар мен нейтрофилдер ±шырасады. Капиллярларын өт кернейді. Гепатоциттер бөлікшелердің жиегінде ғана сақталады, оларды гидропиялы және баллонды дистрофия шарпиды. Өлекседен тазарѓан жерлердің стромасы жалаңаш қалады, синусоидтар қан кернеп, кеңейеді; қанды ошақтар пайда болады. Егер науқас жәдел ағымды кезеңде бауырлық комадан өлмей қалса, некроздың салдары ретінде (постнекроздыќ) ірі т‰йінді цирроз дамиды.

Вирустық гепатиттің холестаздық т‰рімен көбінесе егде тартқан адамдар сырқаттанады. Оныњ даму барысында бөлікшелерді холестаз жайлап, өт жолдары қабынады (холангит, холангиолит). Микроскоппен бауырда холестаз басым екені байқалады. Өттік капиллярлар мен порталыќ жолдағы өт өзекшелерін өт кернеп, гепатоциттер мен ж±лдызша ретикула-эндотелиоциттерге өт пигментінің түйіршіктері жиналады. Бөлікшелердің орталыќ аймаѓындаѓы гепатоциттерді гидропиялы немесе баллонды дистрофия шарпып, онда бірлі-жарым Каунсильмен денешіктері кездеседі. Порталық жол кеңейіп, өне бойын лимфоциттер, макрофагтар мен нейтрофилдер жайлайды.

Созылмалы гепатиттіњ активті және персистенциялы (үздіксіз) түрлері бар. Кейде гепатиттің лобулалыќ (бөлікшелік) түрі де байқалады.

Созылмалы активті гепатит кезінде ќақпалық венаның тарамдары мен оның айналасы және бөлікшелердің іші шорланып, ол жерлерді әртүрлі клеткалар жайлайды. Көбейген лимфоциттер, макрофагтар, гистиоциттер, плазмоциттер әдетте аралық табақшалар арќылы бөлікшелердің ішіне өтіп, гепатоциттерді зақымдайды. Иммундыќ жүйенің эффекторлық клеткаларының әсерінен гепатоциттерде гидропиялы немесе баллонды дистрофия және некроз дамиды (деструкциялы гепатит). Некроз аймақтары баспалдаќты, көпіртәрізді және орташа көлемді (көпбөлікшелік) түрде қалыптасады. Олардың көлемі аурудың активтілігіне сәйкес болады. Гепатоциттер зақымдалған жерлерде ж±лдызша ретикула-эндотелиоциттер мен өт тамырларының клеткалары көбейеді. Бірақ бауырдың паренхимасы толық қалпына келе алмайды, сондықтан оның ткані шорланып, қалыпты ќ±рылысынан тайып, қайта қ±рылады. Электронды микроскопты, иммунды гистохимиялыќ тәсілді, жарық микроскопын ќолданғанда және орсеинмен бояѓанда гепатоциттерден В вирустыќ гепатиттің таңбалық белгісі (маркері) — НBsАg жєне HBcАg-анигендер аныќталады. Сонда НВsАg-антигенді гепатоциттер к‰ңгірт (матовый) шыны тәрізді болса (к‰њгірт шыны тәрізді гепотоциттер), НBcАg-антигенді гепатоциттердің ядросы қ±м себілгендей болады (ќ±мды ядро — песочные ядра). Б±л гистологиялыќ белгілер гепатитті В вирус дамытқанының наќты дәлелі болып табылады. Созылмалы гепатиттің активті түріне НВсАg-антигенді ошақтар тән, ол көбіне постнекроздыќ ірі түйінді циррозбен аяқталады.

Созылмалы персистенциялы (‰здіксіз) гепатит дамыѓанда қақпалыќ тамырлар тарамдарының аймаѓы шорланып, онда лимфоциттер, гистиоциттер, плазмоциттер шоғырланады. Бауыр бөлікшелерінің ішінде аталѓан клеткалар сирек ±шырасады, ретикула-эндотелиоциттер мен ж±лдызша клеткалар көбейіп, ретикулалық строманың кей жерлері шорланады. Аралық табақшалар мен бауыр бөлікшелерінің жалпы қ±рылымы бүлінбейді. Гепатоциттерді шамалы немесе орташа деңгейлі (баллонды) дистрофия шарпып, некроз сирек байқалады. Бауырдың тканінде В-вирустық гепатитке тән НВsАg-антигенді көмескі шыны тәрізді гепатоциттер мен НBcАg-антигені бар "құмды" ядролар және Каунсильмен денешіктері — гепатиттің осы түрінің таңбалыќ белгілері болады. Созылмалы үздіксіз гепатитпен сырқаттарда НBcАg-антигеннің ошаќты немесе жалпы экспрессиясы байқалады; кейде б±л белгі мүлде болмауы да мүмкін.

Активті гепатитке ±ласқан созылмалы үздіксіз гепатит қана циррозбен аяқталады; б±л сирек байқалатын жаѓдай.

Вирустың гепатитпен сырқаттардың бауырдан басќа аѓзалары да зақымдалады. Әдетте, олардың терісі мен сірі және кілегейлі қабықшалары сарѓайып, қанды ошаќтар пайда болады. Әсіресе шажырқайдағы лимфалық т‰йіндер ±лѓайып, талақтың ретикулалық элементтері көбейеді. Жедел аѓымды гепатит кезінде тыныс және асқорыту жолдарының кілегейлі қабыќшалары катарлы ќабынады. Бүйрек өзекшелері мен жүректің бүлшықет клеткаларын және ОЖЖ-нің нейрондарын дистрофия шарпиды. Созылмалы аѓымды активті гепатит экзокриндік бездер (сілекей, асқазан, ішек, ±йқы бездері) мен тамырлар (васкулиттер, гломерулонефрит) ж‰йелерін де зақымдайды.

Вирустық гепатитпен сырқаттар бауыр қызметінің жедел (гепатит некрозды болса) немесе созылмалы (созылмалы гепатит циррозбен аяқталса) жеткіліксіздігінен өледі.Кейде оларда гепато-реналдық синдром дамиды.