БАУЫР ЦИРРОЗЫ

Бауыр циррозы — созылмалы аѓымды сырқат; бауыр тыртықтанып, бүрісіп, қалыпты қ±рылысынан тайып, сиыќсызданады, біртіндеп ќызметінің жеткіліксіздігі байқалады. "Бауыр циррозы" деген аталымды 1819 жылы Р. Лаэннек ±сынѓан. Б±лай атағанда ол бауырдың морфологиялыќ бейнесін, яғни оның қатты, б±дырлы, сарѓыш түсін ескерген-ді (грекше: kіггһоs— жирен, сарғыш).

Классификациясы. Бауыр циррозыныњ қазіргі классификациясында, оның этиологиясы мен морфологиясы, морфогенезі мен клиника-функциялық ерекшеліктері ескерілген.

Этиологиясы. Даму себептеріне сәйкес цирроз: 1) инфек-циялыќ (вирустыќ гепатит, бауырдың паразиттік сырқат-тары); 2) уытты әсерлік және уытты әсерлі-аллергиялық (алкоголь, өнеркәсіп пен тағамдыќ улар, дәрі-дәрмектер, аллергия); 3)билиарлыќ (холангит, әр текті холестаз); 4) заталмасу-алиментарлық (белоктар, витаминдер, липотроп-тыќ факторлардың жеткіліксіздігі); 5) циркуляциялыќ (вена қанының бауырда ұзақ іркілуі) түрлерге жіктеледі.

Клиникалыќ тұрѓыдан бауыр циррозының бүгінгі таңда ең маңызды түрлері: вирустыќ цирроз, алкогольдік және билиарлыќ цирроз. Вирустыќ цирроз көбінесе гепатиттің В түрінен, ал алкогольдік цирроз, әдетте, қайталамалы алкогольдік гепатиттен өрістейді. Бірінші ретті бауыр циррозы негізінен бауырдаѓы өт жолдарының эпителийіне қарсы баѓытталған аутоиммунды жауаптан және өт қышқылдары д±рыс алмаспағанда дамиды; ол вирустыќ гепатиттің холангиолиттік және холестаздыќ түрімен және дәрі-дәрмектердің әсерімен де сабаќтас болуы мүмкін.

Заталмасу-алиментарлыќ цирроздардың ішінде қордалану, яғни тезаурисмоздыќ деп аталатын цирроздар тобы ерекше орын алады. Олар гемохроматозбен және гепатоцеребралдық дистрофиямен (Вильсон-Коновалов ауруымен) сырқат адамдарда байқалады.

Патологиялық анатомиясы. Цирроздың морфологиясына негіз болатын процестер мыналар: 1) гепатоциттердегі дистрофия мен некроз; 2) регенерацияныњ қалпынан таюы; 3)диффузды склероз және 4) бауырдыњ қайта қ±рылып, сиықсыздануы (деформациялануы).

Цирроз шалѓан бауыр қатайып, үсті б±дырлы болады; көлемі көбіне кішірейіп, кейде ±лѓаяды.

Морфологиялыќ ерекшеліктеріне карай, цирроз макробейнелік және микробейнелік түрлерге жіктеледі. Макробейнелік т‰рлерге жіктегенде регенерат-түйіндер қаншалықты қалыптасқаны, олардыњ көлемі мен сипаты ескеріліп, цирроз: шала септалы (септа — дәнекер тканьді жолақ), ±саќ түйінді, ірі түйінді және аралас (±сақ-ірі түйінді) деп бөлінеді,

Шала септалы цирроз шалѓан бауырда регенерат-түйіндер болмайды, паренхимасын жарып өтетін ж±қа септалар т±йық аяқталады. ¦саќ т‰йінді цирроздаѓы регенерат-түйіндердің диаметрі, әдетте, 1 см аспайды, көлемі біркелкі болады. Олардың қ±рылысы көбінесе монолобулалы (бірбөлікшелі), ж±ќа септалы келеді. Ірі т‰йінді цирроздаѓы регенерат-түйіндердің диаметрі кейде 5 см жетіп, көлемі әртүрлі болады. Түйіндердің кµбі мультилобулалы (көпбөлікшелі), жалпаќ септалы. Аралас т‰йінді цирроздан ±сақ және ірі түйінді цирроздың белгілері байқалады.

Цирроз кезінде бөлікшелер қалыпты қ±рылысынан тайып, өте шорланады, регенерациялық т‰йіндер (жалѓан т‰йіндер) ќалыптасады. Регенерациялық түйіндер көбейген гепатоциттерден түзіледі. Олардың ішін дәнекер тканьді жолақтар жайлайды. Жалѓан бөлікшедегі бауыр клеткалары оның радиусына сәйкес жайѓаспайды, тамырлар да д±рыс орналаспайды (орталыќ вена мүлде ќалыптаспайды, порталық триада болмауы да мүмкін).

Микроскопиялыќ бейнесіне қарай, цирроз: регенерат-түйіндер бауырдың бір ғана бөлікшесін қамтыса, — монолобулалы, бірнеше бөлікшеден қ±рылса, мультилобулалы, ал бір және бірнеше бөлікшеден түзілсе, — мономультилобулалы деп аталады.

Морфогенезі. Цирроз әртүрлі факторлардың әсерінен гепатоциттер дистрофияѓа (гидропиялы, баллонды, майлы) және некрозѓа ±шыраса ғана дамиды. Гепатоциттер жойылғанда регенерация (митоз, амитоз) үдеп, дәнекер тканьмен қоршалѓан регенерат-түйіндер (жалған бөлікшелер) қалыптасады. Жалѓан бөлікшелердегі синусоидтарда дәнекер тканьді мембраналар пайда болып, гепатоциттер мен ж±лдызша ретикула-эндотелиоциттердің арасы ажырайды (синусоидтар капиллярларѓа айналады). Жалған бөлікшеде ќанның аѓысы ќиындайды, сондыќтан ќан оны айналып өтіп, бірден бауырлыќ веналарға қ±йылады. Б±ған жалѓан бөлікшелерді қоршаған дәнекер ткань жолақтарындағы, қақпалыќ вена мен бауыр венасының тарамдарын жалѓастыратын, тікелей арналыќ (шунттың) қалыптасуы да өз септігін тигізеді (бауырдаѓы порто-кавалыќ шунт). Микроциркуляциясы зақымдалѓан жалған бөлікшелерде гипоксия дамып, гепатоциттерде дистрофия мен некроз өршиді де, бауыр клеткаларының ќызметі жеткіліксіз болып, оған тән клиникалық белгілер көрініс бере бастайды.

Бауырда регенерат-түйіндер қалыптасқан кезде диффузды фаброз да өрістейді. Дәнекер тканьнің тым көбеюіне гепатоциттердің жойылуы (некроз), жылдам қалыптасқан түйіндер қан тамырларын қысып, гипоксияның дамуы, бауырдағы веналардың шорлануы және синусоидтардың капиллярға айналуы сияқты бірқатар факторлар себеп болады. Фиброз перипорталыќ ткань мен бөлікшелердіњ ішіне де жайылады. Дәнекер ткань негізінен бөлікшелердің көлемді некроз шалып, стромасы қабысқан (коллапс) аймақтарында дамиды (коллапстыќ склероз). Өйткені б±л жерлерде синусоидтык липоциттер (Ито клеткалары) жанданып, фибробластқа айналады және бөлікшедердің ішіне қарай порталық және перипорталыќ аймақтардаѓы дәнекер тканьді перделер немесе жолақтар сыналай өрістейді (септалы склероз). Ал, перипорталық фиброз фибробласттардың жандануымен байланысты. Перипорталыќ аймақтар мен бауырдың веналары тым шорланѓан кезде порталық жүйеде қанның қысымы артады (порталық гипертензия), порталық венадаѓы қанның біразы бауырдың веналары мен бауырдан тысќары порто-кавалыќ анастомоздар арқылы аѓады. Порталыќ гипертензияныњ декомпенсациялы кезеңінде асцит (іш шемені) байқалады, өңештің, асқазанның веналары мен көтеулік (көтеу — геморрой) өрмелер буылтықтанып (варикозды) кеңейеді; б±л веналардан қан кетеді.

Қорыта айтсақ, бауырдыњ ќайта ќ±рылып, сиыќсыздануының басты себебі — онда өрістейтін регенерация мен склероз процестері; дегенмен, ќайта құрылу процесі бауырдыњ барлыќ қ±рамдас бөліктерін — бөлікшені, тамырларды, строманы түгел қамтиды. Сонымен, бауырдың қ±рылымының өзгеруі кеселді шеңберді (порочный круг) т±йықтап: қан ағысы тежелгендіктен, гепатоциттер жойылады, гепатоциттер жойылғандықтан, мезенхималық клеткалар жанданып, регенерация қалпынан таяды, ал б±ның бәрі қан аѓысын одан әрі тежей түседі.

Цирроздың төрт морфогенездік т‰рі бар: постнекроздыќ цирроз, порталық цирроз, билиарлық және аралас цирроз.

Постнекроздық (некроздан кейінгі) цирроз бауыр паренхимасын шалған некроз көлемді болған жаѓдайда дамиды. Некроз ошақтарындағы ретикулалық строма қабысып, ол жерлерге дәнекер ткань өсіп (коллапстың цирроз), жалпаќ фиброзды аймақтар қалыптасады. Строма қабысатындықтан, порталыќ триада (үштік — артерия, вена, өт өзегі) мен орталыќ венаның арасы жаќындап, бір жерге бірнеше триада шоғырланады. Б±л постнекроздық циррозға тән морфологиялық белгі. Жалған бөлікшелер негізінен жаңа түзілген бауыр тканінен ќүрылып, онда көпядролы гепатоциттер пайда болады. Гепатоциттерді дистрофия мен некроз шарпиды, майлы дистрофия байқалмайды. Көбінесе холангиолалар көбейіп, холестаз дамиды. Постнекроздық циррозға үшыраған бауыр қатайып, кішірейеді; онда жалпақ та терең жүлгелермен шектелген ірі түйіндер болады (ірі т‰йінді цирроз немесе аралас цирроз).

Постнекроздыќ цирроз некроз дамытатын әртүрлі себептермен байлынысты. Көбіне ол бауырдың уытты әсерлік дистрофиясы мен некроз ауқымды болған вирустық гепатиттен туындаса, кейде алкогольдік гепатиттің салдары. Цирроздың бұл түрінде бауыр клеткаларының қызметі тез кеміп, порталыќ гипертензия кешірек дамиды.

Порталыќ цирроздыњ даму барысында порталыќ және перипорталыќ аймақтар шорланып, кеңейеді де, кейін дәнекер тканьді жолақтар бөлікшелердің ішіне өрістеп, порталыќ тамырлар мен орталыќ веналарды өзара жалѓастырады және ±сақ-±сақ (монолобулалы) жалған бөлікшелер түзіледі. Порталық цирроздың микробейнесі постнекроздық цирроздағыдай әр текті болмайды: бөлікше дәнекер тканьнің жіңішке жолқтарымен торланып, онда жалѓан бөлікшелер шамалы болады. Порталыќ цирроз көбінесе созылмалы гепатит пен майлы гепатоздан өрістейді, сондыќтан оның морфологиялық бейнесіне созылмалы қабыну процесі мен гепатоциттердің майлы дистрофиясы тән. Цирроздың б±л түріне шалынѓан бауыр кішірейіп, қатаяды; оның үсті ‰сақ түйінді немесе ±сақ б±дырлы келеді (±саќ т‰йінді цирроз).

Порталық циррозѓа негізінен созылмалы алкоголизм (алкогольдік цирроз) мен д±рыс ќоректенбеу, яғни тағамдыќ дисбаланс деп аталатын ахуал (таѓамдыќ цирроз) себеп болады.

Цирроздың б±л түрінде порталық гипертензия жылдам дамып, бауыр клеткалары қызметінің жеткіліксіздігі кешірек байќалады.

Порталық цирроздың шынайы түрі — бірінші ретті билиарлыќ цирроз. Оныњ даму негізі - іріңсіз деструкциялы холангит пен холангиолит. Кіші өт жолдарының эпителийін некроз шалып, олардың іргелері мен төңірегіндегі дәнекер тканьге лимфоциттер мен плазмоциттер, макрофагтар шоғырланады. Кейде лимфоциттер мен эпителиоид-клеткалар, алып клеткалар саркоидоздық гранулема тәрізді қ±рылымдар түзеді. Ондай гранулемалар заќымдалѓан өт өзектерінің орнынан, бауыр қақпасының маңынан, шажырқайдағы лимфалық түйіндерден де ±шырасады. Зақымдалѓан жерлерде өт өзектері көбейіп, тыртыќтанады, перипорталыќ аймаққа клеткалар жиналып, шорланады, бөлікшелердің жиегіндегі гепатоциттер жойылып, дәнекер тканьді жолақтар мен жалѓан бөлікшелер пайда болады. Сөйтіп, цирроздың осы түріне тән бейне қалыптасады. Билиарлық цирроздан бауыр ±лѓайып, қатаяды; оның кесіндісі бозғылт жасыл, үсті тегіс немесе ±сақ түйінді. Цирроздың б±л түрі етеккірі тоқтаѓан әйелдерде жиірек байқалып, созылмалы холестаздың клиникалыќ бейнесі басым келеді.

Екінші ретті (салдарлыќ) билиарлыќ цирроздыњ дамуына өт жолдарының бауырдан тысқары бөлігі (таспен, ісікпен) бітелгенде байқалатын холастаз (холестаздыќ цирроз) немесе көбіне инфекциялыќ іріңді холангит пен холангиолит себеп болады (холангиолиттік цирроз). Дегенмен, б±лай жіктеу шартты. Өйткені, әдетте, холестаз холангит өрбітсе, холангит пен перихолангиолит холестазға ±ласады. Билиарлыќ цирроз көзінде өттік капиллярлар кеңейіп, жыртылады да, "өтті айдындар" пайда болады, холангит пен перихолангиолит дамиды, перипорталық аймақтар мен бауыр бөлікшелерінің ішін ќуалап дәнекер ткань өседі, жалған бөлікшелер калыптасады (порталыќ тәрізді цирроз). Әдетте, бауыр ұлгайып, қатаяды, кесіндісі жасыл түсті болып, өзектерін өт кернейді.

Аралас цирроздан постнекроздық жєне порталық цирроздыњ белгілері байқалады. Ол бірде порталыќ циррозѓа тән өзгерістерге көлемді (кейде дисциркуляциялыќ) некроз қосарланѓандыќтан қалыптасса, енді бірде, керісінше, постнекроздық циррозѓа тән некрозды ошақтары бар бауырда мезенхималық клеткалар көбейіп, бөлікшелерді "бөлшектейтін" дәнекер тканьді жолақтар түзілгендіктен дамиды.

Цирроз кезінде бауырдан басќа да аѓзалар зақымдалады. Бауыр клеткалары қызметінің жеткіліксіздігінен холестаз бен холемия дамып, сарѓаюлық және геморрагиялыќ синдром өрістейді, порталыќ гипертензиядан ќаќпалыќ веналар шорланып, (кейде атеросклероз шалып), порто-кавалық анастомоздардыњ (өңештегі, асқазандаѓы, іштің алдыңғы іргесіндегі және көтеулік веналардың) саңылауы кењейіп, іргесі ж±ќарады, асцит та байқалады. Ретикула-эндотелийлік элементтері көбейіп, талаќ ±лғаяды, шорланып, қатаяды (спленомегалия). Бауыр циррозы гепато-реналдыќ синдроммен асқынса, бүйрек өзекшелерінің эпителийін некроз шарпып, б‰йрек ќызметі жеткіліксіздігініњ клиникалық бейнесі көрініс береді. Біраз жағдайда бауырлыќ гломерулосклероз (дүрысы иммун-кешендік гломерулонефрит) орын алып, цирроздың патогенезіне едәуір ықпалын тигізеді; ізбесті метастаздар да ±шырасады. Мидыњ паренхималық клеткалары дистрофияға шалынады.

Бауыр циррозын клиника-функциялық т‰рѓыдан сипаттау үшін: 1) бауыр клеткаларыныњ ќызметі жеткіліксіздігініњ дәрежесі (оны бейнелейтін холемия мен холалемия, гипоальбуминемия мен гипопротромбинемия, тамырларды тарылтатын заттардың мөлшері, гипоонкия, гипотония, қанды ошақтар, бауырлық кома сияқты процестер), 2) порталық гипертензияның даму дєрежесі (оның асцит, өңеш пен асқазаннан қан кету тәрізді белгілері), 3) процестіњ ќаншалыќты белсенділігі (активті, орташа активті және активсіз) және 4) аурудың аѓымыныњ сипаты (өршімелі, т±рақты — стабильді, кері дамыѓан — регрессиялы) ескерілген.

Бауыр клеткаларының ќызметі жеткіліксіздігінің дәрежесі мен порталық гипертензияның даму деңгейіне қарай, бауыр циррозы котенсациялы және декомпенсациялы т‰рлерге бөлінеді. Цирроздың активтілігі жайлы т±жырымды бауыр биоптатын гистологиялыќ және гистохимиялық тәсілдермен зерттеп, оның клиникалыќ белгілері мен биохимиялыќ бейнесін анықтап алѓаннан кейін ѓана жасауға болады. Қайта жанданған (активті) цирроз көбіне бауыр қызметінің жеткіліксіздігіне (декомпенсацияѓа) ±шыратады.

Асқыну зардаптары. Цирроз бауырлыќ комаѓа (талмаѓа) ±шыратады; өңештегі, асқазандағы веналардың саңылауы кеңейіп, іргесі ж±қарып, ќан кетеді; асцит перитонитке ±ласып, асцит-пертонит байқалады; қақпалық веналарда тромбылар түзіледі; карцинома дамиды. Аталѓан асқыну зардаптарының көбі науќастың өліміне себеп болады.