КРОН АУРУЫ

Крон ауруы — созылмалы қайталамалы сырќат; асқазан мен ішекте бейспецификалық гранулемалар түзіліп, некроз-ы ошақтар пайда болады.

Бұрынѓы көзқарас бойыша, бейспецификалыќ гранулема-лар Крон ауруымен сырқаттардың ішегінің соңѓы бөлімінде ғана ќалыптасады деп есептелетін, сондыќтан да ол терминалдыќ (региондыќ) илеит деп аталатын-ды. Кейін б±л ауру асқазан мен ішектің кез келген бөлімін закымдайтыны аныќталды. Ќазір Крон ауруының асқазанды, тоқ ішекті, аппендиксті, ішектің басқа да бөлімдерін басымырақ қамтитын түрлері белгілі.

Этиологиясы мен патогенезі. Крон ауруының даму себебі белгісіз. Ол вирустар мен генетикалық факторлардың әсерінен дамитын сияқты. Тұқымќуалайтын бейімділік пен аутоиммунды өзгерістер жағдайында ішекте қ±рылысы біртекті гранулемалар пайда болады. Патогенезі жайлы теориялардан кең ќолдау тауып жүргені — лимфалыќ теория. Б±л теория бойынша, алдымен шажырқайдаѓы лимфалық түйіндер мен ішектің іргесіндегі фолликулдар өзгеріп, кейін кілегейлі қабықшаныњ астына лимфа іркіледі, ақырында ішектің іргесі зақымдалып, гранулемалар түзіледі.

Патологиялық анатомиясы. Көбіне мықын ішегінің соңғы (терминалдық) бөлімі, көтен ішек (әсіресе айналшық) пен аппендикс, кейде асқазан-ішек жолының басқа бµлімдері зақымдалады. Ішектің барлыќ қабаты т‰гел қамтылады, сондықтан ішек тым қалыњдап, сусіңділенеді. Кілегейлі қабықша б±дырланып, "тас төселген көше" тәрізді келеді. Өйткені кілегейлі қабықшада қалыпты аймақтармен қатар, ішектің ұзына бойын куалай, ќатарласып жайѓасқан, ұзыншалау, тар саңылаулы, терең ойық жаралар болады. Кейде б±л жаралар көлденең де жайѓасады. Ал сірі кабықшада бірікпелер мен туберкулез түйіншектері тәрізді ақшыл түсті қ±рылымдар пайда болады. Ішектің саңылауы тарылып, іргесінде жыланкөздер қалыптасады. Шажырқай шорланып, ќалыњдайды. Б±л аймақтың лимфалыќ түйіндері ±лѓайып, олардың ткані кескенде ақшыл қызѓылт реңді келеді.

Аурудың басты микроскопиялыќ бейнесі — бейспецификалыќ гранулемалар ішектің бүкіл қабатын жайлайды. Қ±рамына эпителиоидтыќ клеткалар мен Пирогов — Лангханстың алып клеткалары кіретіндіктен, олар саркоидоз гранулемасына ±қсайды. Кілегейлі ќабыќшаныњ асты сусіңділеніп, лимфоциттер, гистиоциттер мен плазмоциттер шоѓырланады, лимфоидтыќ элементтер кµбейеді, тар сањылаулы жаралар қалыптасады. Б±л процестер осы ауруѓа тән. Б±нымен қоса ішектің іргесінде іріндіктер түзіледі, клеткалар шоғыры мен гранулемалар жетіле келе, склероз бен гиалиноз өрістейді. Ауру ±заққа созылса, іргесі тым тыртықтанып, ішек қалыпты сиќынан таяды.

Асқыну зардаптары. Ауру асқынса, ішектің іргесінде жыланкөздер қалыптасады; ішек тесілсе, іріңді немесе нәжісті перитонит дамиды. Ішектің, көбіне мықындық бөлімі тарылып (стеноз), кейде ішек түйіледі. Крон ауруы — ішектің ракалдылыќ процесі.

Аппендицит

Аппендицит — бүйеннің құрт тәрізді өскінінің қабынуы. Оның өзіндік клиникалыќ бейнесі бар. Сондыќтан, клиника-анатомиялық т±рѓыдан, бүйеннің қүрт тәрізді µскінініњ кез келген себептен (мысалы, туберкулезден, дизентериядан) қабынуын аппендицит деуге болмайды. Аппендицит жиі кездеседі, көбі хирургиялық тәсілмен ѓана емделеді.

Этиологиясы мен патогенезі. Аппендицит — энтерогендік аутоинфекция. Оны ішектегі бактериялар, көбіне ішек таяќшасы мен энтерококк дамытады. Микробтардың өскіннің іргесіне өту механизмін және вируленттілігін жандандыратын жағдайларды зерттеген кезде әрт‰рлі факторлардың әсер ететіні байќалған. Аппендициттің патогенезі жайлы теориялар осы деректерге негізделеді.

Б±л теорияларѓа сүйенсек, өскіннің саңылауына бөгде заттар іркілгенкезде ондаѓы қалыпты флора ішектің өз іргесіне жайыла бастайды [Ашофф Л., 1907]. Б±ндай жаѓдай ішектің перистальтикасы б±зылып, атония дамыѓанда, өскін бүгіліп қалѓанда немесе оѓан нєжістік тастар, жануарлық паразиттер, басқа да бөгде заттар жиналѓанда байқалады. Б±л заттар кілегейлі қабықшаның бетіндегі эпителийді, заќымдайды, сондықтан инфект ішектің іргесіне өтіп, алдымен ошақты (алѓашқы аффект), кейін диффузды іріңді қабынуды туындатады (флегмоналы аппендицит). Өскіннің іргесінде лимфалыќ тамырлар µте көп, іріңдік инфекцияның жайылуына б±л да қолайлы жаѓдай. Инфекция өскінге энтерогендік жолмен ѓана емес, гематогендік жолмен де жетеді. Нерв-тамырлыќ теория бойынша [Риккер Г., Русаков А.В., 1951], нерв жүйесінің кеселді әсерінен өскінде ќанайналымы өзгеріп, ішіндегі инфекция жанданады. Б±ның салдарынан өскіннің қан тамырлары мен б±лшықетті қабаты жиырылып, саңылауы тарылады (спазм), ќан мен лимфаның аѓысы тежеліп, қанды ошақтар пайда болады, метаболизм б±зыльш, дистрофия мен некробиоз өрістейді, ақырында инфекция іргесіне жайылып, іріңді қабыну өріс алады.

Кең ќолдау тапќан теория — ангионевроздық теория. Ол аурудың барысын өскіннің кинетикасының б±зылуымен сабақтастырады. Физиологиялық ±ғымѓа негізделгендіктен, оған сүйене отырып, аппендицитке тән алѓашқы белгілерді (қарапайым, беткейлік аппендицитті) де, алып тастаған өскінен морфологиялыќ өзгерістер табылмайтын кейбір клиникалық жаѓдайларды да ойға қонымды етіп пайымдауға болады. Бірақ тек ќана осы нерв-тамырлыќ теория т±рѓысынан аппендициттің деструкциялы түрлерінің даму барысын толыќ пайымдау қиын. Б±л жағдай өз шешімін Ашофф ±сынѓан, "өршімелі алғашқы аффект" деп аталатын концепция арқылы тауып жүр.

Патологиялық анатомиясы. Аппендициттің жедел және созылмалы ағымды клиника-анатомиялыќ түрлері бар. Олардың әрқайсысының өзіндік морфологиялық бейнесі болады.

Жедел аппендицит. Жедел аѓымды аппендициттің морфологиялыќ түрлері мынадай: 1) ќарапайым (жай); 2) беткейлік; 3)дестукцияциялы (флегмоналы, апостемалы, флегмоналы-ойық жаралы, гангреналы). Жедел ашендицит деструкциямен және некрозбен аяқталса, оның б±л аталѓан морфологиялыќ түрлерін өскінде өрістеген ќабыну процесінің даму кезеңдері деп те қарауға болады. Жедел аппендициттің даму мерзімі, әдетте, 2—4 тәулік.

Жедел ќарпайым (жай) аппендицитке тән өзгерістер ауру басталғаннан кейінгі алғашқы сағаттарда-ақ дамып үлгереді. Өскіннің капиллярлары мен венулаларында қан мен лимфа аѓысы тоќтап (стаз), ткані сусіңділенеді, қанды ошақтар пайда болып, сидерофагтар шоѓырланады, лейкоциттер қан аѓысының жиегіне ыѓысып, тамырлардың сыртына шығады. Көбіне процесс аппендикстің ұшынан басталады. Өскінде қан мен лимфаайналымы бұзылып қана қоймайды, іргесіндегі нервтік қ±рылымдарды дистрофия шарпиды.

Бірнеше саѓаттан кейін дисциркуляциялыќ өзгерістердің желеуімен аппендикстің ұшындаѓы кілегейлі қабықшада алѓашќы аффект деп аталатын іріњді ошақтар калыптасады. Оныњ кескіні конус тәрізді. Конустың өскіннің ішіне қараѓан ±шындағы эпителий аќаулы болады. Өскін ісініп, жуандайды, сірі қабықшасы ќан толып, көмескі тартады. М±ндай морфологиялық бейне жедел беткейлік аппендицитке тән. Қарапайым және беткейлік аппендицит, әдетте, ќайтымды; егер ол өрши түссе, жедел деструкциялы аппендицитке ±ласады.

Алѓашќы тәуліктің соңғы сағаттарында өскіннің барлыќ қабатын лейкоциттер жайлап, флегмоналы аппендицит орын алады. ¦лѓайып, жуандаѓан өскіннің көмескі тартқан, толыќданды сірі ќабыќшасының үстінде фибринді қабыршық пайда болады; іргесі қалыңдап, саңылауына іріњ жиналады. Шажырқайы сусіңді, толыққанды келеді. Егер біркелкі іріңдеген өскінде көптеген іріңдіктер пайда болса, ондай аппендицит — апостемалы аппендицит деп, ойық жаралы флегмоналы аппендицит — флегмоналы-ойыќ жаралы аппендицит деп аталады. Ал іріңді-деструкциялы процесс өскіннің төңірегіне жайылып (периаппендицит), шажырқайы ќабынса (мезентериолит} және артерияларында тромбылар түзілсе, екінші ретті гангреналы аппендицит дамиды.

Екінші ретті гангреналы аппендицитті, өскіннің гангренасынан ажырата білген жөн. Кейде гангрена µскіннің іргесі қабынбай т±рып-ақ, тромбоз немесе тромбылы эмболияның салдары ретінде дамиды. Ондай гангрена бірінші ретті гангреналы аппендицит деп аталып жүр. Б±л жаѓдайда өскінде ќабыну процесі өрістемейтіндіктен, өскін гангренасының бұлай аталуын қоштай ќою қиын. Гангреналы аппендициттің өзіне тән макробейнесі бар. Өскін жуандап, оның сірі қабықшасын лайсаңдау жасыл түсті фибринді қабыршыќ жауып кетеді. Іргесі қалыңдап, лайсаңдау бозѓылт болады да, саңылауына ірің жиналады. Микроскоппен бактериялар шоғыры, некрозды, қанды ошаќтар мен тромбылы тамырлар көрінеді, Кілегейлі қабыќшаның өне бойына ойық жаралар қаптайды.

Асќыну зардаптары. Жедел аппендицит асќынса, көбіне өскіннің іргесі бүлініп, іріңдейді. Аппендицит флегмоналы-ойық жаралы болып, өскіннің іргесі тесілсе немесе гангреналы болып, аппендикс өздігінен түсіп қалса, көбіне жайылмалы перитонит өрістейді. Флегмоналы аппендициттен өскіннің саѓаѓы бітелсе, ±шы көңейіп, эмпиема дамиды. Ірің өскіннің төңірегі мен бүйенге өрістесе (периаппендицит, перитифлит), қабыќпен шектелген іріңдіктер қалыптасады, кейде процесс іш пердесінің сыртындаѓы майлы клетчаткаѓа да жайылады. Шажырќайдаѓы тамырлар мен ќақпалыќ вена ќабынып, іріњді тромбылы флебит дамыса, кейде аппендициттің өте қауіпті зардаптарының бірі — пилефлебит (грекше: ріlе — қақпа, flеbos — вена) өрістейді. Оның салдарынан қақпалыќ венаның бауырдағы тарамдарында бактериялы тромбылық эмболдар пайда болып, пиелефлебиттік абсцестер қалыптасады.

Созылмалы аппендицит. Созылмалы аппендицит жедел аппендициттен туындап, склероз бен атрофия, қабыну мен деструкциялы процестер қосарланып дамиды. Өскіннің ќабынып, деструкцияға ±шыраған жерлері мен саңылауын грануляциялық ткань жайлайды. Ол ткань жетіліп, тыртыќқа айналады. Аќырында өскіннің бүкіл қабаты шорланып, семеді, саңылауы бітеледі (облитерация), төңірегінде бірікпелер пайда болады. Сонымен ќоса грануляциялы және жедел ағымды ойық жаралар қалыптасып, гистиоциттер мен лимфоциттер, лейкоциттер шоғырланады.

Өскіннің сағаѓы тыртық басып бітелсе, саңылауына ±йымалы сүйыќтық жиналып, кеңейіп, кистаға айналады; ол өскін шемені деп аталады. Ішіне жалқаяќ жиналып, саңылауы кеңейген өскін мукоцеле деп аталады. Кейде өскін іргесінің толқынды жиырылуыныњ әсерінен жалқаяқ ж±мырланып, ±сақ шарларға (жалқаяќты түйіршікке — миксоглобулаға) айналады, б±л — миксоглобулез. Енді бірде киста жарылып, жалқаяқ түзетін клеткалар жайылып, іш пердесіне бекиді (имплантация), іш куысы миксома ісігі өскендей болып зақымдалады. Б±л процесс іш пердесінің жалѓан миксомасы (псевдомиксомасы) деп аталады.

Б±л аурудың жалѓан аппендицит деп аталатын түрі де бар. Оның клиникалық бейнесі қабыну процесіне емес, дискенезияѓа негізделеді. Өскіннің б±лшыќетті қабаты тым жиырылып, гиперкинез дамиды, фолликулдары ұлѓайып, саңылауы күрт тарылады. Іргесі босаңсып, атония дамыса, өскіннің ішіне нәжіс жиналып (копростаз), саңылауы кеңейеді, кілегейлі ќабықшасы семіп, іргесі ж±қарады.

ІШЕКТІҢ ІСІКТЕРІ

Ішек ісіктерінің ең маңызды түрлері эштелийден дамып, қатерсіз және қатерлі болады.

Қатерсіз эпителийлік ісіктердің ең жиі түрі — аденома (аденомалы полип). Ол көбіне көтен ішекте дамып, ал қима ішекте, тоқ ішектің көлденең бөлімінде, бүйен мен аш ішекте сиректеу кездеседі. Ішектегі аденомалар т‰тікті (тубулалыќ), т‰тікті-т‰кті (тубуло-ворсинчатая) және түкті (ворсинчатая) болады. Түкті аденома безді бүртіктерден қ±рылады, ткані ќызѓылттау, үсті ±сақ түкті келеді (т‰кті ісік). Ол кейде қатерлі ісікке айналады. Аденомалы полиптер көп болса, ішек полипозы деп аталады; кейбір отбасында жиі кездеседі.

Карцинома (рак) аш ішекте де, тоқ ішекте де дами береді. Аш ішекте карцинома сирек кездеседі, көбіне ±лтабардың үлкен (Фатер) үрпісі зақымдалады. Ісік ірі болмағанмен, өт жолдары жылдам бітеліп, қабынып, бауырастылыќ сарғаю орын алады.

Тоќ, ішекте карцонома ќазіргі кезде жиірек байқалатын болып, одан өлім-жітім де көбеюде. Карцинома көтен ішекте жиірек, ал қима ішекте, бүйенде, тоқ ішектің бауырмен және талақпен т±стас иілімдерінде сиректеу байқалады.

Тік ішек карциномасы көбіне созылмалы ойыќ жаралы колиттен, тік ішектегі полиптерден, түкті ісік пен созылма-лы жыланкөзден (ракалдылық сырқаттардан) өрістейді.

Өсу сипатына ќарай ішектің карциномалары экзофитті, эндофитті және етпелі түрлерге жіктеледі.

Экзофитті карциномалар түйме тәрізді, бүртікті, ірі б±дырлы түрлерге бөлінсе, эндофитті — ойыќ жаралы, диффузды-инфильтрациялы болып, көбіне ішектің саңыла-уын тарылтады, ал өтпелі карцинома табақша тәрізді ісікпен бейнеленеді.

Ішекте карциноманың: аденокарцинома, муцинді аденокар-цинома және ж‰зікклеткалы, жалпаќклеткалы, безді-жал-паќклеткалы, жетілмеген және жіктелмейтін гистология-лық т‰рлері өнеді.

Экзофитті карциноманыњ көбі адөнокарциномадан құрылса, эндофитті карциномалар жүзікклеткалы немесе жетілмеген карциномадан түзіледі.

Айналшық саңылауының (заднепроходный канал) карциномасы дербес топқа бөлінеді; оның жалпақклеткалы, клоакогендік, мукоэпидермалық және аденокарциномалы түрлері бар.

Көтен ішек карциномасы метастаздарын регионардыќ лимфа түйіндер мен бауырға жаяды.