ЗУПИНКА КРОВОТЕЧІ

Кровотеча з дрібних артерій і вен, а також з капілярів в більшості випадків припиняється самовільно. Рідко наступає самостійна зупинка кровотечі з крупних судин.

Однією з важливих захисних систем організму є згортальна система крові. Спонтанний гемостаз у ряді випадків дозволяє організму впоратися з кровотечею самостійно.

Гемостаз – складний біохімічний і біофізичний процес, в якому беруть участь кровоносна судина і оточуючі його тканини, тромбоцити і плазмові чинники згортальної і протизгортальної системи крові.

Скорочення гладких м'язових клітин судини призводить до вазоконстрикції, в зоні пошкодження судин порушений ендотелій створює поверхню, місце для утворення тромбу; зміна гемодинаміки, уповільнення кровотоку роблять можливим процес тромбоутворення, а тромбопластин пошкодженої судини і навколишніх тканин (тканинний тромбопластин) бере участь в процесі згортання крові. Зміна електричного потенціалу пошкодженої судини, оголення колагену, накопичення активних біохімічних речовин (глікопротеїди, чинник Віллебранда, іони кальцію, тромбоспандин і ін.) забезпечують адгезію (прилипання) тромбоцитів до голого колагену стінки судини. Прилиплі тромбоцити створюють умови для агрегації тромбоцитів – складного біохімічного процесу з участю адреналіну, АДФ, тромбіна з утворенням арахідонової кислоти, простагландинів, тромбоксана і інших речовин. Агреговані тромбоцити разом з тромбіном і фібрином утворюють тромбоцитарний згорток – поверхню для подальшого тромбоутворення з участю згортальної системи крові.

В І-у фазу згортання відбувається з участю плазмових чинників (VIII, IX XI, XII чинник Хагемана) і тромбоцитів крові – утворюється кров'яний тромбопластин. Останній разом з тканинним тромбопластином у присутності іонів Са переводить протромбін в тромбін (ІІ фаза зв'язування), а тромбін у присутності XIII чинника переводить фібриноген у фібринполімер (ІІІ фаза); процес утворення згортка закінчується ретракцією останнього з формуванням тромбу. Тим самим забезпечується гемостаз, і кровотеча з дрібних судин надійно зупиняється. Весь процес тромбоутворення відбувається дуже швидко – протягом 3-5 хв, а такі процеси, як адгезія тромбоцитів, перехід протромбіна в тромбін, утворення фібрину, займають декілька секунд.

Кровотеча, що триває, у випадку, якщо організм не впорався з нею самостійно, служить показом до тимчасової зупинки кровотечі.

Методи тимчасової зупинки кровотечі. Найнадійнішим методом є накладення джгута, проте він застосовується головним чином в ділянці кінцівок.

Пальцеве притиснення артерії на протязі проводять в тих ділянках, де артерії розташовуються поверхнево і поблизу кістки.

Згинання кінцівки в суглобі ефективно за умови фіксації зігнутої повністю руки в ліктьовому суглобі при кровотечі з судин передпліччя або кисті, а ноги – в колінному суглобі при кровотечі з судин гомілки або стопи.

Тампонада рани і накладання тиснучої пов'язки з імобілізацією за умови піднесеного положення кінцівки є добрим методом тимчасової зупинки кровотечі з вен і невеликих артерій, з м'яких тканин, що покривають кістки черепа, ліктьовий і колінний суглоби.

Притиснення судини в рані пальцями здійснюють в екстрених ситуаціях, іноді під час операції.

Тимчасове шунтування судини є способом відновлення кровообігу при пошкодженні крупних артеріальних судин.

Методи остаточної зупинки кровотечі поділяють на 4 групи: 1) механічні, 2) фізичні, 3) хімічні і біологічні, 4) комбіновані.

Механічні методи. Перев'язка судини в рані є найнадійнішим способом зупинки кровотечі. Для його здійснення виділяють центральний і периферичний кінці судини, що кровоточить, захоплюють їх кровоспинними затискачами і перев'язують.

Перев'язка судини на протязі застосовується, якщо неможливо знайти кінці судини, що кровоточить, в рані (наприклад, при пораненні зовнішніх і внутрішніх сонних артерій), а також при вторинних кровотечах, коли арозована судина знаходиться в товщі запального інфільтрату. В таких випадках, орієнтуючись на топографоанатомічні дані, знаходять, оголюють і перев'язують судину зовні рани. Проте цей метод не гарантує припинення кровотечі з периферичного кінця пошкодженої артерії і колатералей.

При неможливості ізоляції кінців судини проводять перев'язку судини разом з навколишніми м'якими тканинами. Якщо судина захоплена затискачем, але перев'язати його не вдається, доводиться залишати затискач в рані на довгий час – до 8-12 днів, поки не відбудеться надійне тромбування судини.

Пошкоджені судини невеликого калібру можна захопити кровоспинним затискачем і обертальними рухами провести закручування судини.

Іноді, за наявності невеликих ран і пошкоджень судин дрібного калібру можна провести тампонаду рани. Тампони застосовують сухими або змочують фізіологічним розчином. Типовими прикладами зупинки кровотечі є передня і задня тампонада носа при носовій кровотечі, тампонада матки при матковій кровотечі.

При кровотечах з судин, які важко або неможливо перев'язати, використовують кліпування – перетискання судин срібними кліпсами. Після остаточної зупинки внутрішньопорожнинної кровотечі видаляють частини органу (наприклад, резекція шлунку з виразкою, що кровоточить) або весь орган (спленектомія при розриві селезінки). Іноді накладають спеціальні шви, наприклад, на край пошкодженої печінки.

В даний час для зупинки легеневих, шлунково-кишкових кровотеч і кровотеч з бронхіальних артерій, судин мозку розроблені і впроваджені методи штучної емболізації судин. Під рентгенологічним контролем під судину, що кровоточить, проводять катетер, а по ньому — емболи, що закривають просвіт судини, ніж досягається зупинка кровотечі. Як емболи використовують кульки з синтетичних полімерних матеріалів (силікон, полістирол), желатину. В місці емболізації в подальшому відбувається утворення тромбу.

Основним показом до накладення судинного шва єнеобхідність відновлення прохідності магістральних артерій. Судинний шов повинен бути високо герметичним і відповідати наступним вимогам: він не повинен порушувати потік крові (відсутність звуження і завихрення); в просвіті судини повинно знаходитися якомога менше шовного матеріалу. Розрізняють шов ручний і механічний.

Вручну судинний шов накладають за допомогою атравматичних голок. Ідеальним вважається з'єднання судини кінець в кінець. Циркулярний судинний шов можна накласти за допомогою танталових скріпок, кілець Донецького. Механічний шов достатньо довершений і не звужує просвіт судини.

Краєвий судинний шов накладається при дотичному пораненні судини. Після накладення шов укріплюють за допомогою фасції або м'яза.

За наявності в стінці великого дефекту, що утворився в результаті поранення або операції (наприклад, після видалення пухлини), застосовують латки з біологічного матеріалу (фасція, стінка вени, м'яза). Частіше обирають аутовену (велика підшкірна вена стегна або поверхнева вена передпліччя).

Як трансплантати в хірургії судин використовують ауто- і алотрансплантати артерій або вен, широко застосовують протези з синтетичних матеріалів. Реконструкція проводиться накладенням анастомозів кінець в кінець або ушиванням трансплантата.

Фізичні методи. Термічні способи зупинки кровотечі грунтуються на властивості високих температур згортати білки і на здатності низьких температур викликати спазм судин. Велике значення ці методи набувають для боротьби з кровотечею під час операції. При дифузній кровотечі з кісткової рани до неї прикладають серветки, просочені гарячим ізотонічним розчином хлориду натрію. Прикладання міхура з льодом при підшкірних гематомах, ковтання шматочків льоду при шлунковій кровотечі широко застосовуються в хірургії.

Діатермокоагуляція, заснована на застосуванні змінного струму високої частоти, — основний термічний спосіб зупинки кровотечі. Його широко використовують при кровотечах з пошкоджених судин підшкірної жирової клітковини, м'яза, дрібних судин мозку. Основна умова застосування діатермокоагуляції — сухість рани, а при її проведенні не слід доводити тканини до обвуглювання, оскільки це саме по собі може викликати кровотечу.

Лазер (сфокусоване у вигляді пучка електронне випромінювання) застосовують для зупинки кровотечі у хворих з шлунковою кровотечею (виразка), у осіб з підвищеною кровоточивістю (гемофілія), при онкологічних операціях.

Кріохірургія — хірургічні методи лікування з місцевим застосуванням холоду: при операціях на багатоваскуляризованих органах (мозок, печінка, нирки), особливо при видаленні пухлин. Локальне заморожування тканини може бути проведено без пошкодження здорових клітин, що оточують ділянку кріонекрозу.

Хімічні і біологічні методи. Кровоспинні речовини поділяють на засоби резорбтивної і місцевої дії. Резорбтивна дія розвивається при поступленні речовини в кров, місцева — при безпосередньому її контакті з тканинами, що кровоточать.

Гемостатичні речовини загальної резорбтивної дії широко використовуються при внутрішніх кровотечах. Найбільш ефективне пряме переливання крові, доцільно також переливання свіжоконсервованої крові малими дозами (100-150 мл), плазми, тромбоцитної маси, фібриногену, протромбінового комплексу, антигемофільного глобуліну, кріопреципітата і ін. Ці препарати ефектні при кровотечах, пов'язаних з вродженою або вторинною недостатністю окремих чинників згортання крові при ряді захворювань (перніциозна анемія, лейкоз, гемофілія і ін.).

В даний час широко використовуються інгібітори фібринолізу, що володіють здатністю знижувати фібринолітичну активність крові. Кровотечі, пов’язані з підвищенням останній, спостерігаються при операціях на легенях, серці, передміхуровій залозі, при цирозі печінки, септичних станах, при переливанні великих доз крові. Застосовуються як біологічні антифібринолітичні препарати (трасилол, контрікал), так і синтетичні (ε-амінокапронова кислота, амбен).

Діцинон, етамзилат — препарати, прискорюючі утворення тромбопластину, вони нормалізують проникність судинної стінки, покращують мікроциркуляцію. Як засоби, що нормалізують проникність судинної стінки, застосовують рутин, аскорбінову кислоту, карбазохром.

Вікасол — синтетичний водорозчинний аналог вітаміну К. Як лікувальний засіб використовується при кровоточі, пов'язаній з пониженням вмісту в крові протромбіну. Показаний при гострому гепатиті і обтураційній жовтяниці, паренхіматозних і капілярних кровотечах після поранень і хірургічних втручань, при шлунково-кишкових кровотечах, виразковій хворобі, гемороїдальних і тривалих носових кровотечах.

Для процесу перетворення протромбіну в тромбін потрібна дуже мала кількість іонів кальцію, які зазвичай вже є в крові. Тому застосування препаратів кальцію як кровоспинних засобів доцільно тільки у разі переливання масивних доз цитратної крові, бо при взаємодії кальцію з цитратом останній втрачає свої антикоагулянтні властивості.

Широко використовуються гемостатичні речовини місцевої дії. При паренхіматозній кровотечі з рани печінки застосовують своєрідний біологічний тампон – м'язову тканину або чепець у вигляді вільного клаптя або клаптя на ніжці. Особливе значення в хірургії має застосування фібринної плівки, біологічного антисептичного тампону, гемостатичної колагенової губки. Гемостатична і желатинова губки, біологічний антисептичний тампон використовують для зупинки капілярних і паренхіматозних кровотеч з кісток, м'язів, паренхіматозних органів, для тампонади синусів твердої мозкової оболонки.

Тромбін — препарат, одержаний з плазми крові донорів, сприяє переходу фібриногена у фібрин. Препарат ефективний при капілярних і паренхіматозних кровотечах різного походження. Перед вживанням його розчиняють в ізотонічному розчині хлориду натрію. Розчином препарату просочують стерильні марлеві серветки або гемостатичну губку, які накладають на поверхню, що кровоточить. Протипоказано застосування тромбіна при кровотечах з крупних судин, оскільки можливий розвиток поширених тромбозів із смертельним наслідком.

Комбіновані методи. Для посилення дії гемостаза іноді комбінують різні способи зупинки кровотечі. Найбільш поширені закутування м'язовою тканиною або змазування клеєм судинного шва, одночасне застосування при паренхіматозній кровотечі різного виду швів, біологічних тампонів і ін.

Для лікування хворих з ДВЗ-синдромом важливе усунення причини, що викликала його, відновлення ОЦК, проведення заходів щодо ліквідації ниркової недостатності, а також нормалізація гемостаза – введення гепарина і (струминно) нативної або свіжозамороженої плазми, тромбоцитної маси; при необхідності застосовують ШВЛ.

Для зупинки кровотечі, викликаної дією лікарських препаратом використовують нативну або свіжозаморожену плазму, при передозуванні антикоагулянтів непрямої дії – вікасол (вітамін К), при передозуванні гепарину – протаміна сульфат, для інактивації фібринолітичних препаратів – ε-аминокапроновую кислоту, трасилол.

Для зупинки кровотечі у хворих на гемофілію застосовують кріопреципітат і антигемофільну плазму, нативну плазму, нативну донорську плазму, свіжоцитратну кров, прямі переливання крові.