V. Орієнтовна основа дій

Визначення величини крововтрати.При I ступені крововтрати виражені клінічні ознаки відсутні. При II ступені крововтрати визначаються тахікардія до 100 ударів за хвилину, пониження АТ до 90-100 мм рт. ст., шкірні покриви бліді, кінцівки холодні на дотик. При важкій крововтраті (III ступінь) спостерігаються неспокійна поведінка хворого, ціаноз, блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок, почастішання дихання, холодний піт. Частота пульсу досягає 120 в хвилину, АТ знижений до 80-90 мм рт. ст. Кількість виділенної сечі зменшена — олігурія. При масивній крововтраті (IV ступінь) хворий загальмований, знаходиться в стані ступора, спостерігаються різка блідість шкірних покривів, акроціаноз, анурія (припинення сечовиділення). Пульс на периферичних судинах слабий, ниткоподібний або не визначається зовсім, тахікардія до 130-140 і більш в хвилину, АТ знижено до 30 мм рт. ст. і нижче.

Визначення величини крововтрати гематокритним методом Moore, величину крововтрати визначають за формулою:

КВ = ОЦК_Н (ГТ_Н – ГТ_Ф)/ГТ_Н

де КВ – величина крововтрати; ОЦК_Н – належний ОЦК; ГТ_Н – належна величина гематокрита (чоловіки – 45, жінки – 42); ГТ_Ф – фактична величина гематокрита, визначена після зупинки кровотечі і стабілізації гемодинаміки.

Методи тимчасової зупинки кровотечі. Найнадійнішим методом є накладення джгута, проте він застосовується головним чином в ділянці кінцівок.

Кровоспинний джгут є гумовою стрічкою завдовжки 1,5 м, що з одного боку закінчується металевим ланцюжком, з іншою – гачком. При встановленій артеріальній або масивній кровотечі накладають джгут проксимальніше місця пошкодження.

Передбачувану ділянку накладення джгута слід обгорнути м'яким матеріалом (рушник, простирадло і ін.), тобто створюють м'яку прокладку. Джгут розтягують, накладають ближче до ланцюжка або гачка і роблять джгутом 2-3 тури; подальші витки накладають, розтягуючи джгут; потім гачок прикріплюють до ланцюжка. Обов'язково вказують час накладення джгута, оскільки здавлення ним артерії протягом більше 2 год на нижній кінцівці і 1,5 годин – на верхній небезпечно розвитком змертвіння кінцівки. Контролем правильності накладення джгута є припинення кровотечі, зникнення пульсації периферично розташованих артерій і легка "воскова блідість" шкіри кінцівки. Якщо транспортування пораненого займає більше 1,5-2 год., слідує періодично на 10-15 хв. знімати джгут для відновлення артеріального плину крові. При цьому пошкоджену судину притискають тупфером в рані або проводять пальцеве притиснення артерії. Потім джгут накладають знов, дещо вище або нижче місця, де він знаходився.

Пальцеве притиснення артерії на протязі проводять в тих ділянках, де артерії розташовуються поверхнево і поблизу кістки: сонна артерія – поперечний відросток С_IV, підключична – І ребро, плечова – ділянка внутрішньої поверхні плечової кістки, стегнова артерія – лобкова кістка. Пальцеве притиснення особливо важливо при підготовці до накладення джгута або його зміни, а також як прийом при ампутації кінцівки.

Згинання кінцівки в суглобі ефективно за умови фіксації зігнутої повністю руки в ліктьовому суглобі при кровотечі з судин передпліччя або кисті, а ноги – в колінному суглобі при кровотечі з судин гомілки або стопи. При високих, недоступних накладенню джгута пошкодженнях стегнової артерії, слід фіксувати стегно до живота при максимальному згинанні кінцівки в колінному і тазостегновому суглобі.

Тампонада рани і накладення тиснучої пов'язки з імобілізацією за умови піднесеного положення кінцівки є добрим методом тимчасової зупинки кровотечі з вен і невеликих артерій, з м'яких тканин, що покривають кістки черепа, ліктьовий і колінний суглоби. Для тугої тампонади марлевий тампон вводять в рану, туго заповнюючи її, а потім фіксують тиснучою пов'язкою. Туга тампонада протипоказана при пораненнях в ділянці підколінної ямки, оскільки в цих випадках часто розвивається гангрена кінцівки. Тиск вантажем або в поєднанні з охолоджуванням (міхур з льодом) використовують при внутрішньотканинних кровотечах, а також часто застосовують як метод профілактики післяопераційних гематом.

Притиснення судини в рані пальцями здійснюють в екстрених ситуаціях, іноді під час операції. Для цієї мети лікар швидко надягає стерильну рукавичку або обробляє руку спиртом, йодом і притискує або стискає судину в рані, зупиняючи кровотечу.

При кровотечі з пошкоджених глибоко розташованих судин проксимальних відділів кінцівки, черевної порожнини, грудної клітки, коли перераховані вище методи тимчасової зупинки кровотечі застосувати неможливо, використовують накладення на судину кровоспинного затиску, що кровоточить, в рані. Щоб уникнути травмування поруч розташованих утворень (нерви), потрібно спочатку спробувати зупинити кровотечу, притиснувши судину пальцями, а потім накласти затискач безпосередньо на судину, що кровоточить, заздалегідь осушивши рану від крові.

Тимчасове шунтування судини є способом відновлення кровообігу при пошкодженні крупних артеріальних судин. В обидва кінці пошкодженої артерії вводять щільноеластичну трубку і кінці судини фіксують на труби лігатурами. По такому тимчасовому шунту відновлюється артеріальний кровообіг. Шунт може функціонувати від декількох годин до декількох діб, поки не буде надана можливість остаточної зупинки кровотечі.

VІ. Завдання для перевірки кінцевого рівня знань

Ситуаційні завдання для перевірки кінцевого рівня знань

У 70-річного хворого, що страждає на варикозне розширення підшкірних вен нижніх кінцівок, раптово відкрилася кровотеча з вузла, що розірвався, по внутрішній поверхні нижньої третини правої гомілки. З рани досить інтенсивно млявим струменем виливається темна кров. Який об'єм першої допомоги повинен бути наданий хворому?

Відповідь: для тимчасової зупинки кровотечі на праву гомілку слід накласти тиснучу циркулярну або спіральну бинтову пов'язку, додавши кінцівці піднесене положення, і організувати транспортування хворого в хірургічний стаціонар.

Хлопець, 17 років, під час поїздки в автобусі, висунув у вікно праву руку. Назустріч йшла вантажна машина, бортом якої була зачеплена висунута рука. Відбулася травматична ампутація правої верхньої кінцівки на рівні середньої третини плеча (кінцівка висить на клапті шкіри). З пошкоджених артерій фонтанує яскраво-червона кров. Як зупинити кровотечу?

Відповідь: Слід терміново провести пальцеве притиснення на протязі плечової або пахвової артерії, а після цього накласти стандартний (Есмарха) або імпровізований кровоспинний джгут.

Рану необхідно укрити стерильною пов'язкою, кінцівку імобілізувати, ввести знеболюючі.

Хворий потребує екстреного транспортування у відділення хірургічного профілю.

В хірургічне відділення доставлений хворий з колото-різаною раною в підколінній ямці. При ревізії рани встановлено пошкодження підколінної артерії, але Ви не володієте технікою судинного шва. Які Ваші дії?

Відповідь: Оптимальною тактикою в даному випадку слід визнати тимчасове шунтування судини і залучення судинного хірурга для виконання відновної операції.

В приймальне відділення доставлений чоловік 48 років з скаргами на слабкість, запаморочення, помірний біль в лівому підребер'ї. З анамнезу відомо, що 12 годин тому він впав зі сходів, удар припав на ділянку лівої реберної дуги. Напередодні надходження була непритомність.

Хворий лежить у вимушеному положенні. Зміна положення тіла підсилює біль в животі. Шкірні покриви бліді. Пульс – 120 ударів за хвилину. Артеріальний тиск – 90/50 мм рт. ст. Дихання поверхневе. Пальпаторно виявляється помірна напруга м'язів черевної стінки, притуплення перкуторного звуку в лівому підребер'ї і відлогих місцях живота. Гемоглобін крові – 98 г/л.

Ваші діагноз і тактика?

Відповідь: У хворого слід запідозрити травматичний розрив селезінки з внутрішньочеревною кровотечею. Додатково доцільно в приймальному спокої зробити оглядовий рентгензнімок черевної порожнини в положенні хворого сидячи для виключення наявності вільного газу в черевній порожнині і рентгензнімок ребер. Хворого на каталці треба терміново доставити в хірургічне відділення для виконання екстреної операції.

В приймальний спокій доставлений чоловік із закритою травмою грудної клітки зліва. Об'єктивно: шкірні покриви бліді. Пульс — 100 ударів в хвилину. Артеріальний тиск — 110/65 мм рт. ст. Спостерігається болючість і крепітація кісткових уламків в проекції VIII, IX і X ребер справа по середній пахвовій лінії. Перкуторно справа в нижніх відділах визначається тупий звук, дихання не вислуховується (в положенні хворого сидячи). На рентгенограмі, окрім переломів вказаних ребер, додатково виявлена інтенсивна тінь з горизонтальним рівнем до межі VII ребра.

Ваші діагноз і тактика?

Відповідь: У хворого є закритий перелом VIII-X ребер справа, ускладнений гемотораксом. Джерелом кровотечі тут може бути пошкодження міжреберних судин або легені. Хворий на каталці повинен бути доставлений в хірургічне відділення, де йому буде виконана лікувально-діагностична пункція плевральної порожнини і в загальному комплексі лікувальних заходів призначена гемостатична терапія з динамічним спостереженням за станом здоров'я

Хворий, 30 років, що страждає протягом 7 років виразковою хворобою шлунка протягом минулих діб відзначав наростаючу слабкість, запаморочення. Вранці підвівся з ліжка, раптом на декілька секунд знепритомнів. Після цього однократно була блювота у вигляді "кавової гущі" і "дьогтеподібний стілець". Шкірні покриви бліді. Живіт м'який, безболісний.

Який Ваш діагноз? Які термінові додаткові дослідження необхідно виконати для підтвердження Вашого припущення? Куди і яким чином Ви відправите хворого на лікування?

Відповідь: У хворого є кровотеча у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, ймовірно зі шлунка. Його слід негайно машиною швидкої допомоги транспортувати на ношах в хірургічне відділення. Якщо це не затримає відправку хворого, необхідно зміряти артеріальний тиск і по можливості взяти у нього кров для визначення кількості еритроцитів, гемоглобіна, гематокриту. Результат аналізу крові можна передати в стаціонар по телефону.

У хворого, якому вранці була проведена операція з приводу пахової грижі, ввечері пов'язка на рані почала рясно просякати кров'ю. Вживані місцево протягом години міхури з льодом і мішечки з піском ефекту не дали.

Яке ускладнення в ранньому післяопераційному періоді виникло у хворого? Ваша подальша тактика?

Відповідь: У хворого в ранньому післяопераційному періоді виникла вторинна кровотеча. Хворого слід узяти в операційну, провести ревізію рани, накласти лігатуру на судину, що кровоточить або додатково накласти на рану 1-2 шви з метою гемостазу.

До Вас звернувся хлопець зі скаргами на болі в правій гомілці і наростаючу припухлість її після падіння з мопеда. Травма відбулася біля півгодини тому. При огляді на передній поверхні середньої третини гомілки є припухлість розмірами 10×6×5 см. Шкіра над нею синюшна. При пальпації визначається болючість і флюктуація. Пульс на тильній артерії правої стопи збережений.

Ваш діагноз? Яку допомогу Ви надасте потерпілому?

Відповідь: У потерпілого є підшкірна гематома правої гомілки. Необхідно накласти тиснучу пов'язку на гомілку, рекомендувати місцево міхури з льодом, спокій для кінцівки. В подальшому пацієнт обов'язково повинен бути оглянутий хірургом.

В приймальне відділення лікарні доставлений хворий зі скаргами на біль в лівому колінному суглобі після отримання травми. Рухи в суглобі обмежені, болючі. Суглоб має кулясту форму. Визначається балотування надколінка. На рентгенограмі пошкодження кісток не встановлено.

Ваші діагноз і лікувальні заходи?

Відповідь: У хворого є гемартроз лівого колінного суглоба. Необхідно провести пункцію суглоба, накласти тиснучу пов'язку, імобілізувати кінцівку, додатково рекомендувати холод на суглоб.

В клініку поступив хворий із закритою травмою живота. Під час поступлення виражені симптоми внутрішньочеревної кровотечі. В результаті екстреної лапаротомії встановлені розрив передньої поверхні правої частки печінки розміром 6×3×4 см, гемоперитонеум.

Як провести остаточну зупинку кровотечі з пошкодженої печінки? Що робити з кров'ю, що вилилася в черевну порожнину?

Відповідь: Для остаточного гемостаза місце пошкодження печінки слід ушити П-подібними швами, бажано з підшиванням до них чепця. Шви накладають тупою голкою з подвійною ниткою через всю товщу печінки.

Кров, яка вилилася в черевну порожнину, збирають, фільтрують через 8 шарів марлі у флакони із стабілізуючим розчином, що містить натрію цитрат або гепарин, і переливають назад хворому.

Під час ампутації нижньої кінцівки на рівні нижньої третини стегна після накладання лігатури на стегнову артерію з останньою був знятий затискач. З рани під великим тиском пульсуючими рухами стала вибризкувати кров яскраво-червоного кольору.

В чому причина кровотечі? Яким чином провести тимчасову і кінцеву зупинку кровотечі? Як запобігти такому ускладненню?

Відповідь: Після зняття затискача зі стегнової артерії відбулося зісковзання лігатури і відкрилася артеріальна кровотеча. Тимчасову зупинку кровотечі можна провести шляхом пальцевого притискання артерії до горизонтальної гілки лобкової кістки. Остаточну зупинку кровотечі можна виконати шляхом лігування артерії з попереднім її прошиванням, що запобіжить надалі зісковзанню лігатури..

Під час діагностичної пункції пухлинного утворення в нижній третині гомілки в шприц стала під тиском набиратися кров темно-вишневого кольору. Куди потрапила голка шприца? Як зупинити кровотечу?

Відповідь: Голка потрапила у вену. Для зупинки кровотечі потрібно накласти тиснучу пов'язку.

Під час роботи з циркулярною пилою відбулася аварія на верстаті і робітнику уламком пили була нанесена різана рана нижньої третини плеча. Хворому з метою тимчасової зупинки кровотечі був накладений кровоспинний джгут. Транспортування пацієнта в травмпункт зайняло 3 години. Яка помилка була допущена? Яке може виникнути ускладнення і як його профілактувати?

Відповідь: Влітку джгут потрібно накладати максимум на 2 години безперервно. При подовженні терміну перебування джгута на кінцівці може виникнути її ішемія і омертвіння. Для попередження тривалої ішемії джгут потрібно через 2 години на декілька хвилин розпустити, зупинивши кровотечу пальцевим притисканням, і повторно накласти вище місця попереднього його розташування.

У хворого Д., 65 років була виконана операція видалення стороннього тіла лівої поперекової ділянки. Того ж дня ввечері пов'язка хворого рясно промокла кров'ю, рана кровоточить по всій поверхні. Хворий повідомив, що йому напередодні протягом місяця проводилася антикоагулянтна терапія, яку припинили тиждень тому. При визначенні часу згортання крові за Лі-Уайтом показник склав 11 хвилин. Назвіть причину кровотечі і спосіб остаточної його зупинки.

Відповідь: У хворого на тлі застосування антикоагулянтів розвинулася коагулопатична кровотеча. Рану потрібно туго затампонувати, підшивши гемостатичний тампон до країв рани, а хворому призначити гемостатичну терапію.

У хворої Е., 62 років, виконується операція холецистектомія, холедохолітотомія, зовнішнє дренування холедоха з приводу механічної жовтяниці, викликаної порушенням відтоку жовчі унаслідок попадання конкременту в загальну жовчну протоку. Під час операції звертає на себе увагу значна кровоточивість тканин. В чому причина такого стану? Які додаткові лікувальні заходи необхідно провести?

Відповідь: У хворого на грунті порушення відтоку жовчі розвинулася холемічна кровотеча, пов'язана з недостатнім надходженням в загальний кровотік вітаміну К. В комплекс лікування необхідно додати гемостатичний препарат вікасол (розчин вітаміну К).