V. Зміст навчання. Інфузійна терапія – частина трансфузіології, яка вивчає питання переливання людині крові та її препаратів

Інфузійна терапія – частина трансфузіології, яка вивчає питання переливання людині крові та її препаратів, а також крово- і плазмозамінників з лікувальною метою. Це визначення має історичні корені, так як клінічна трансфузіологія починалась з перших дослідів переливання крові. Однак на сьогодні актуальність гемотрансфузії по широко відомим причинам не тільки значно знизилась, але взагалі підлягає концептуальному перегляду. Тому визначення трансфузіології по О.К.Гаврилову, як розділу медичної науки, яка корегує функції організму шляхом ціле направленої дії на морфологічний склад і фізіологічні властивості крові шляхом введення органічних та неорганічних трансфузійних середовищ. Інфузійна терапія корегує порушення гомеостазу з ціллю:

1. Поновлення об’єму циркулюючої крові і ліквідації гіповолемії.

2. Відновлення водно-електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги.

3. Покращення мікроциркуляції крові.

4. Ліквідація порушень реологічних і коагуляцій них властивостей.

5. Ліквідація розладів обміну речовин.

6. Забезпечення ефективного транспорту кисню.

7. Дезинтоксикація.

До початку ХІХ ст. основним шляхом введення лікарських речовин був пероральний. В часи Гіппократа і до Парацельсія лікарські речовини застосовувались у вигляді пілюль і мікстур. В 1628 році англійський лікар-фізіолог і анатом Вільям Гарвей відкрив систему кровобігу, описав велике та мале коло кровообігу. В системі кровообігу Гарвея відсутній важливий ланцюг – капіляри, які пізніше відкрив італійський біолог та лікар Марчело Мальпігій. В 1656 р. Кристофер Рен – архітектор і лікар – вперше у світі провів дослідження по в/в введенні розчинів опію, пива, вина, молока. Як інфузійну голку Рен використовував перо птиці, а шприцом слугував міхур риби. Анатом Ричард Ловер (1631-1691) в 1666 р. вперше успішно перелив кров від однієї собаки іншій. Успішні результати цих експериментів були стимулом переливання крові людині. Однак до відкриття Ланштейнером груп крові (він виділив три групи) переливання крові часто закінчувалось летально. Перша спроба переливання крові вівці людині була виконана в 1667 році лікарем Жаном-Батистом Дені.в цьому ж році її провів в Англії Ричард Ловер.

Перше ж переливання крові від людини до людини було проведено англійським хірургом і акушер-гінекологом Джеймсом Блонделлем (1790-1877). Воно було виконано хворому з раком шлунку. Основна заслуга Д.Блонделля полягає в тому, що він один із перших визначив головний показ до переливання – крововтрату, тоді як в той час гемотрансфузії виконувалась для омолодження організму і для лікування всіх важких хвороб.

Завдяки успіхам Блонделля число трансфузій в різних країнах Європи стало зростати. Однак статистичні дані показали, що наслідки переливання крові не були оптимістичні. В 1819 р. хворим з важкою крововтратою зроблено 57 переливань крові , з них 16 (майже третина) закінчились летально.

Тільки після відкриття чотирьох основних груп крові (Янський 1907 р.) і резус-фактору (Ланштейнер і Віннер 1940) а також в результаті підвищення техніки заготівлі та консервації, переливання крові стало безпечнішим. Переливання крові та її препаратів набуло широкого поширення з метою дезінтоксикації , стимуляції, часто не по показам. Це призвело до ускладнень, гіпертермічних, алергічних реакцій. В наш час переливання крові є операцією по трансплантації чужорідної тканини., її слід виконувати по абсолютним показам.

В даний час абсолютних показів до переливання крові та її препаратів виділяють три. Набула поширення нова трансфузійна тактика – компонентна гемотерапія. Вона передбачає диференційне застосування, призначення за обгрунтованими показами тих чи інших клітинних або білкових компонентів крові. Це не тільки підвищує лікувальну ефективність гемотерапії, зменшує ризик і небезпеку виникнення реакцій та ускладнень, але й збільшує ресурси трансфузійних середовищ, адже з однієї дози консервованої крові отримують декілька її компонентів. Поряд з цим необхідно підкреслити, що при масивних крововтратах із вираженими проявами гіповолемічного шоку і анемічної гіпоксії, зменшення об’єму циркулюючої крові (ОЦК) більше 20%, зменшення рівня гемоглобіну нижче 80 г/л, гематокриті менше 30% застосування цільної крові вважають ефективним.

Іншим абсолютним показом до переливання цільної крові є операції на відкритому серці з використанням апарату штучного кровообігу. Третім показом масивних обмінних гемотрансфузій є гемолітична хвороба новонароджених, гострий гемоліз, токсикоз та інші хвороби крові.

Протипокази до переливання крові:

1. Важкі функціональні порушення печінки та нирок, гостра серцева недостатність та захворювання, пов’язані із застоем в малому колі кровообігу, абсолютний протипоказ – набряк легень.

2. Тромбофлебіти, тромбози, емболії, інфаркти.

3. Травми головного мозку, епілепсія, ревматизм.

4. Алергічні стани та захворювання (гостра екзема, бронхіальна астма).

5. Активний туберкульоз (процес в стадії інфільтрації

В залежності від мети та умов гемотрансфузії вона може виконуватись таких варіантах:

1. Переливання донорської консервованої крові.

2. Пряме переливання крові від донора реципієнту.

3. Реінфузія неінфікованої та негемолізованої крові із порожнин тіла.

4. Аутогемотрансфузія заготовленої раніше крові хворого.

Останній метод був рекомендований як правило, а не виключення експертами ВООЗ ще в 1968 р. при планових оперативних втручаннях з великою крововтратою. У хворого за 1-2 тижні перед операцією здійснюють забір 500-1000 мл крові і заміщають інфузією кровозамінника, а під час операції і крововтрати переливають його власну кров. Цей метод виключає реакцію відторгнення і значно зменшує реакції та ускладнення.

Техніка переливання компонентів крові.

І. Непряме переливання крові та її компонентів.

Найпоширенішим методом переливання цільної крові та її компонентів – еритроцитарної маси, тромбоцитарної маси, свіжезамороженої плазми – є внутрішньовенне ведення за допомогою одноразової системи з фільтром, до якої приєднується флакон або контейнер з трансфузійним середовищем. Переливання компонентів крові із швидкістю більше 10 мл на хв вважається струминним, а із швидкістю 1-5 мл на хв - крапельним. Внутрішньовенним крапельним способом досягається найкраще засвоєння трансфузійного середовища без ризику перевантаження серцево-вудинної системи.

Рідко, як реанімаційний захід, застосовується внутрішньоартеріальне введення крові з підняттям тиску у флаконі або контейнері до 200 мл. рт. ст. Внутрішньокістковий метод введення крові застосовується у випадках, коли не можна провести переливання у центральну вену при опіках та інших важких станах у дітей.

ІІ. Пряме переливання крові.

Метод переливання крові від донора до реципієнта без стадії стабілізації або консервації крові називають прямим. Таким методом можна перелити тільки цільну кров. Шлях введення – тільки внутрішньовенний. Переливання проводиться без фільтрів, що значно підвищує ризик попадання в кровоносне русло реципієнта мілких тромбів і може викликати тромбоемболію мілких гілочок легеневої артерії. Дані обставини, а також недоліки переливання цільної крові обмежують покази до прямого переливання і розглядають його як вимушений лікувальний захід, яке виконується в екстремальних ситуаціях при розвитку раптової масивної крововтрати при відсутності в арсеналі лікаря препаратів крові.

ІІІ. Замінне переливання крові.

Часткове або повне видалення із кровоносного русла реципієнта з одночасним заміщенням її адекватним або перевищуючим об’ємом донорської крові. Основна мета цієї операції – видалення разом з кров’ю різних отрут, токсинів, продуктів розпаду та гемолізу антитіл (при отруєннях, ендогенних інтоксикаціях, гемолітичній хворобі новонароджених, гемотрансфузійному шоці, важких токсикозах, гострій нирковій недостатності і т.д.). Цією операцією досягається замісний та дезінтоксикаційний ефект.

В наш час обмінне переливання крові з успіхом змінюється виконанням інтенсивного лікувального плазмофорезу із забором двох літрів плазми та заміною її свіжезамороженою плазмою, плазмозамінниками.

ІV. Аутогемотрансфузія.

Аутогемотрансфузія – це переливання хворому його ж крові. Вона виконується двома шляхами: трансфузія крові заготовленої завчасно до операції з консервантами і реінфузія крові , зібраної із серозних порожнин, операційних ран при масивних кровотечах. Для аутотрансфузій можна виконати ступенево-поетапний метод поповнення значних (800 мл і більше) об’ємів крові для проведення оперативних втручань з великою крововтратою. Переваги методу аутогемотрансфузії перед переливанням донорської крові наступні: виключається небезпека ускладнень, пов’язаних з несумісністю, перенесенням інфекційних та вірусних захворювань (вірусний гепатит, СНІД та інші), із ризиком аллоімунізації, розвитку синдрому масивних трансфузій, при цьому забезпечується краща функціональна активність і еритроцити краще приживаються в судинному руслі хворого.

Використання методу аутогемотрансфузій показане у хворих із рідкою групою крові та неможливістю підбору донора, при оперативних втручаннях у хворих з передбаченою великою крововтратою, при наявності у них порушень печінки та нирок, які суттєво підвищують ризик можливих постопераційних ускладнень при переливанні донорської крові або еритроцитів. Таким чином, аутогемотрансфузія має бути правилом, а не винятком при планових оперативних втручаннях.

Застосування методу аутогемотрансфузій протипоказане при гострих запальних процесах, сепсисі, важких враженнях печінки та нирок, а також при панцитопенії. Абсолютно протипоказано використання методу в педіатричній практиці.

V. Реінфузія крові.

Реінфузія крові є видом аутогемотрансфузії, коли хворому переливають його ж кров, яка вилилась в рану або в серозні порожнини (черевна, грудна) і знаходилась в них більше 12 год.

Покази:

- позаматкова вагітність

- розриви селезінки

- поранення органів грудної клітини

- травматичні операції з великою крововтратою.

Методика. Кров, що вилилась в порожнини, збирається електровідсмоктувачем в стерильні флакони або контейнери, а потім переливається з ізотонічним розчином у співвідношенні 1:1 і гепарином 1000 ОД на 1 літр крові системою для інфузій з мікрофільтром.

VІ. Плазмофорез.

Лікувальний плазмофорез є однією з основних трансфузійних операцій, яка дозволяє надати ефективну лікувальну допомогу хворим, що знаходяться в критичному стані. Принцип методу полягає у видаленні плазми пацієнта і одночасним поповненням зібраного об’єму шляхом переливання свіжезамороженої плазми або реологічних плазмозамінників, при показах – еритроцитарною масою. Лікувальна дія основана на:

1) механічне видалення з плазмою токсичних метаболітів

2) поповнення життєво-важливих компонентів крові

3) покращення мікроциркуляції

Методика полягає у відділені клітин крові від плазми методом центрифугіваня або фільтрації.

Покази: ДВЗ-синдром, сепсис, різноманітні інтоксикації, гостра і хронічна ниркова та печінкова недостатність та ін.

Механізм дії перелитої крові та її компонентів.

1. Заміщення втрат ОЦК при гострій та масивній крововтраті.

2. Стимулювання життєво-важливих систем організму за рахунок білків плазми (піднімається артеріальний тиск, покращується дихання та ін.)

3. Гемостатична дія.

4. Стимуляція імунітету при лікуванні септичних станів.

5. Дезінтоксикаційна дія за рахунок глобулінів крові.