Классификация перфораций.

- ТИПИЧНЫЕ - 85% - в свободную брюшную полость.

- АТИПИЧНЫЕ - в сальниковую сумку, забрюшинную клетчатку и т.д.

- ПРИКРЫТЫЕ - клиника «смазана».

Этиология.Перфорация возникает во время обострения язвенной болезни, при котором развивается бурный воспалительный процесс, сопровождающийся пептическим некрозом тканей дна язвы.

Патогенез. Сопутствующими моментами, способствующими возникновению перфорации являются: переедание (переполнение желудка), чрезмерная физическая нагрузка, прием алкоголя, травма, отрицательные эмоции.

Частота. Перфоративная язва встречается примерно в 1,5%, среди всех заболеваний органов брюшной полости или у 5-10% пациентов, страдающих язвенной болезнью. В последнее десятилетие число перфораций увеличилось в 2,5 раза. Обычно осложнение бывает в молодом возрасте, в 20-40 лет, причем у мужчин в 7-8 раз чаще. Частота «немых» язв колеблется от 2 до 37,2%. В 10% случаев перфорация язвы сопровождается кровотечением.

Язвы ДПК перфорируют в 55% случаев. В 25% - язвы малой кривизны желудка. На все остальные локализации приходится 20%. Из этого следует, что активными зонами по обработке пищевого комка являются ДПК и малая кривизна желудка.

Клиника. Все клинические признаки французский хирург А. Мондор (1938), разделил на 2 группы:

1.Главные симптомы: боль, напряжение мышц брюшной стенки, язвенный анамнез.

2.Побочные симптомы: рвота, сухость слизистой рта и губ, вынужденное положение, жидкость и газ в брюшной полости, который определяется при перкуссии, нарушение гемодинамических показателей.

Главные симптомы.

1. Больвнезапная и резкая, такой интенсивности, что ее сравнивают с болью от удара кинжалом – кинжальная боль является ведущим признаком перфоративной язвы. Боль локализуется сначала в эпигастральной области, а потом быстро распространяется по всему животу. Она бывает такой интенсивной, что больной покрывается холодным потом, бледнеет, падает. Иногда боль отдает в область ключицы или лопатку (с-м Элекера).

2. Напряжение мышц брюшной стенкипри перфоративной язве настолько сильно выражено, что живот называют доскообразным. Напряжение мышц может отсутствовать у стариков с дряблой брюшной стенкой, у тучных людей из-за толстого жирового слоя, при атипичных перфорациях.

3. Язвенный анамнездля постановки диагноза имеет большое значение. У некоторых больных язвенный анамнез отсутствует, прободение наступает среди полного здоровья – «немая язва».

Побочные симптомы: К ним относятся вторичные изменения, развившиеся в организме, как следствие произошедшей перфорации. Среди них основными являются: уменьшение кишечных шумов, в результате развития перитонита, поясничные боли, возникающие при забрюшинной перфорации, вынужденное положение на правом боку с поджатыми к животу ногами, что ограничивает распространение желудочного содержимого по брюшной полости, втянутый и неподвижный живот, реакция на инфицирование и боль. Холодный пот, как реакция сердечно-сосудистой системы на поступление в брюшную полость агрессивного желудочного содержимого. Сухость слизистой рта и губ, поверхностное дыхание, нарушение гемодинамических показателей, как следствие дегидратации организма.

Основными симптомами являются:

Спижарного - исчезновение печеночной тупости при перкуссии. Встречается в 86% случаев.

Куленкампфа - болезненность в области дугласова пространства при ректальном исследовании;

Элекера - иррадиация боли в область ключицы или лопатки.

Клиника зависит от распространения воспалительного процесса и инфицирования брюшины. Она делится на 3 периода.

1 период – шока –обусловлен тем, что содержимое желудка, в составе которго соляная кислота попадает после перфорации в брюшную полость, раздражает брюшину, вызывая ожог слизистой что проявляется выраженной болевой реакцией организма. Этот период – первые 6 часов, связан с бактерицидным действием желудочного сока и имеет картину небактериального перитонита. Общее состояние пациента тяжелое. Больной бледен, безучастен, покрыт холодным потом. А\Д снижено, пульс замедлен, дыхание частое, поверхностное. В дальнейшем симптомы шока исчезают, боль уменьшается, состояние улучшается.

2-й период – мнимого благополучия.Воздействие соляной кислоты на брюшину прекращается, в связи с ее нейтрализацией. Признаки раздражения брюшины уменьшаются, живот становится мягче, нормализуются А\Д и пульс. Больной чувствует себя лучше. В этот период происходит наибольшее число диагностических ошибок. Эта стадия длится в среднем 6 – 12 часов.

3-й период – прогрессирующего перитонита. В связи с прекращением бактерицидного действия желудочного сока начинает бурно развиваться патологическая микрофлора в брюшной полости – после 12 часов развивается гнойный перитонит. Появляются симптомы раздражения брюшины. Боль уменьшается. Нарастает интоксикация. Сухость во рту. Живот вздут, отсутствует перистальтика. При ректальном исследовании отмечается болезненность, нависание передней стенки прямой кишки. Гемодинамические показатели снижаются. Появляется тахикардия.

При прикрытой перфорации возникшее отверстие прикрывается соседним органом, фибрином, частицами пищевых масс. Прикрытая перфорация встречается в 5 – 8 % случаев. Клиническая картина отличается от картины перфоративной язвы. В брюшную полость попадает сравнительно небольшое количество желудочного содержимого и воздуха. Боль постепенно уменьшается, а состояние улучшается. Характерным симптомом является длительное стойкое напряжение мышц в верхнем квадранте живота справа, при общем хорошем состоянии больного. Диагностика таких заболеваний бывает трудной.

Еще труднее диагностировать атипичную перфорацию (в забрюшинное пространство). При ней пациент чаще жалуется на боль в правой поясничной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Методы диагностики.Исследование клинического анализа крови позволяет увидеть развившиеся воспалительные изменения в организме. Для этого в первую очередь изучают изменения белого ростка крови (лейкоциты, формулу, СОЭ).

Для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда, лицам пожилого возраста, необходимо выполнить ЭКГ.

Инструментальные исследования начинают с выполнения

● обзорной рентгенографии брюшной полости. Рентгенологическое исследование брюшной полости позволяет увидеть свободный воздух. Обычно он локализуется в правом поддиафрагмальном пространстве, между печенью и диафрагмой, в виде полоски воздуха в виде серпа. Если пациент находится в тяжелом состоянии, рентгенографию проводят в латеропозиции, на левом боку. Rg-признак положителен в 76% случаев. Косвенным Rg-признаком перфорации является наличие большого количества жидкости в брюшной полости. При прикрытой перфорации, и в некоторых других случаях, воздух в правом диафрагмальном пространстве может отсутствовать. В таких ситуациях целесообразно проведение:

● пневмогастрографии – введение в желудок воздуха (через зонд, заведенный в желудок, шприцом Жане) или углекислого газа (дать выпить шипучий напиток). При отсутствии эффекта и сохранении подозрений на перфорацию, выполняют

● фиброгастродуоденоскопию, при проведении которой воздух из желудка попадает в брюшную полость. Подозрение на забрюшинную перфорацию, отсутствие результата от предыдущих исследований, и сохранение клинических симптомов, дает основание для проведения малоинвазивных исследований:

● лапароцентеза – поиск и изучение экссудата брюшной полости с помощью шарящего катетера. Более информативным методом диагностики является

● лапароскопия – использование эндовидеотехники для осмотра брюшной полости. Это исследование из диагностического может перейти в лечебное – ушивание обнаруженной перфоративной язвы, санация и дренирование брюшной полости.

Методы лечения. Основной операцией является ушивание перфоративной язвы. Это связано с тем, что у лиц, у которых язва впервые выявлена лучше сохранить желудок, т.к. в послеоперационном периоде есть возможность ее консервативного излечения. Помимо того, у пациентов, со сроком перфорации более 6 часов, брюшная полость уже инфицирована, что является противопоказанием к резекции желудка. Учитывая срок от наступления перфорации, возраст пациента, его общее состояние, длительность и характер лечения язвенной болезни, объем хирургического лечения может быть различным. Помимо ушивания могут быть выполнены:

- ваготомия (стволовая) с пилоропластикой и иссечением или ушиванием

язвы;

- резекция желудка;

- иссечение язвы. Реже другие способы лечения.

При категорическом отказе пациента от хирургического лечения, или невозможности ее выполнения, проводится консервативное лечение, предложенное Тейлором. Больной укладывается в положение Фовлера, в желудок заводится зонд и производится постоянная аспирация желудочного содержимого. Проводится дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, вводятся холинолитики. Холод на живот. При этом необходимо продолжать убеждать пациента в целесообразности хирургического лечения.

Исход и прогноз лечения.Результаты хирургического лечения зависят не только от характера операции, но и от того какое, и насколько регулярно, пациент будет получать в последующем, лекарственное лечение. При соблюдении этих правил, у 90% больных наступает выздоровление – рубцевание язвы. При неэффективности консервативного лечения пациенту необходимо плановое хирургическое вмешательство – резекция желудка. К тому же формирование рубца таит в себе опасность развития в последующем другого, не менее грозного осложнения – пилородуоденального стеноза.

Летальность при операциях по поводу перфоративной язвы – 12,7%. В Санкт-Петербурге – 6-8%.