Любовь Семеновна Цветкова

ББК 88.8

методика нейропсихологической диагностики детей

Дизайн обложки Журавлева Т.Г.

Редактор Aндрюкова Е.А.

Корректор Веселова А.И.

Верстка Мусии И. А.

Педагогическое общество России

ЛР № 030840 от 22.07.98г.

115035. г.Mockва. 1 -й Каданевский пер., д 11/5 cтp. I.

Тел./факс: (095) 953-9912. 953-2170. 953-9865

Подписано впечать 15.09.2002. Формат 60x90

Гарнитура Таймс Бумага газетная. Печать офсет.

ВВЕДЕНИЕ

Разработка наиболее эффективных методов обучения грамо­те отстающих в обучении детей младшего и среднего возраста массовой школы, а также детей с аномальным развитием является актуальной проблемой современной медицины, дефектологии, пе­дагогики и психологии. Известно, что среди неуспевающих школь­ников начальных классов массовых школ почти половина отста­ет в психическом развитии от сверстников. Они испытывают боль­шие трудности в овладении письмом, чтением, понятием числа и счетными операциями, в усвоении и понимании сложных устных и письменных текстов, они не способны к логическому мышлению и конструктивной деятельности. Неуспеваемость в школе часто вызывает у этой группы детей негативное отношение к учебе, к любому виду деятельности, создает трудности общения с окружа­ющими, с успевающими детьми, с учителями и родителями, при­водит к конфликтам с ними. Все это способствует формированию асоциальных форм поведения, особенно в подростковом возрас­те. Поэтому несформированность психической деятельности у нормальных детей, обучающихся в общеобразовательной школе, а также задержку психического развития у аномальных детей, обу­чающихся в специальных школах, следует рассматривать не толь­ко как школьную, но в целом как психологическую и социальную проблему, так как именно эти дети нередко пополняют опасные асоциальные слои общества.

Эффективность обучения детей с проблемами психики и с аномальным развитием зависит от многих факторов, но прежде всего от раннего выявления дефектов. Собственная практика работы автора с этим контингентом детей, а также литературные данные (А.Р. Лурия, Р.Е. Левина, Л.Г. Смирнова, В.И. Лубовский, К.С. Лебединская, В.В. Лебединский, И.Ф. Марковская, О.Н. Уса-нова, М.И. Мастюкова, ПИ. Жаренкова и др.) указывают на ту огромную роль, часто неучитываемую, которую играет правиль­но и своевременно проведенное диагностическое обследование состояния высших психических функций (ВПФ) у детей. Это пер­вое. Второе - необходимо профессиональное обследование, ко­торое требует исследования всей психической сферы и всех форм деятельности ребенка, а не отдельных тех или других пси­хических процессов. Третье - обследование должно быть сис­темным, при котором ВПФ не исследуются изолированно от дру­гих, а анализируются в системе с другими психическими процессами. И наконец, обследование ребенка должно заканчиваться не простым описанием трудностей, возникающих у него при фор­мировании навыков и усвоении умений и знаний, а вычленени­ем механизма и причины этих трудностей и дефектов, на осно­вании которых только и может быть поставлен топический идиф­ференцированный диагноз. Это и является задачей диагностического обследования детей.

Несмотря на общее признание важности квалифицированной диагностики состояния ВПФ у детей, диагностика этих нарушений, выявление их механизмов до сих пор испытывает затруднения. Одной из причин этих трудностей является недостаточная разра­ботанность методов диагностического обследования этого контин­гента детей, несмотря на наличие в литературе и практике боль­шого количества методик. Анализ показывает, что многие из существующих методик все еще построены по симптоматическо­му принципу подхода к дефекту (не говорит - исследовать речь, не пишет - исследовать письмо и т.д.), который, как известно, не позволяет выявить причину и механизмы возникновения симпто­ма, а лишь описывает симптоматическую картину нарушения ВПФ. Постановка диагноза в таких случаях мало чем отличается от ди­агноза мольеровского врача: человек жалуется на кашель, объек­тивно у него обнаружен кашель, ставится диагноз болезни - ка­шель, лечение - таблетки от кашля.

Многие исследователи используют стандартизированные ме­тоды исследования детей, заимствованные у зарубежных иссле­дователей, анализ и критика которых были даны в работах изве­стных психологов (А.Н. Леонтьев, A.Р Лурия, Б.В. Зейгарник и др.), показавших не только не эффективность этих методов, но и их ошибочность, не адекватность задачам исследования ВПФ у де­тей и взрослых. Об этом же писал еще в 20-х годах известный пси­хиатр и невропатолог А.Н. Бернштейн¹. Нередко и мы встречаемся с диагнозами: нарушение навыков счета, задержка речевого и пси­хического развития, нарушение навыков письма или чтения и т.д., практической ценности от установления которых получить невоз­можно². Что представляют собой эти дефекты, каковы их приро­да и механизмы, с дисфункцией каких зон мозга они связаны, от­личаются ли они у детей разного возраста и т.д.? На эти и ряд дру­гих вопросов подобные диагнозы не отвечают. Не отвечают они и

¹ Бернштейн Н.А. Клинические приемы психологического исследования ду­шевно-больных. М., 1922.

² Выготский Л.С. Собрание сочинений, М., 1984

на запросы восстановительного, коррекционного и формирующего обучения, тж. не дают в руки педагога-реабилитатора нужных инструментов - не указывают на пути восстановления пострадавшей функции, не дают нужных технологий и техник обучения детей. Восстановительная работа в этом случае также идет от симптома, а не от механизма, причины его возникновения: у ребенка наруше­но письмо - учат писать; нарушено называние картинок - учат словам-наименованиям и т.д.

Обследуя ребенка, нужно знать и учитывать современные предоглавления в психологии о генезе, строении и формировании ВПФ у детей. Психические функции, такие как восприятие и па­мять, речь и мышление и др., сложны по своему генезу и строе­нию, их правильное формирование и протекание зависят на пси­хологическом уровне от взаимодействия и взаимовлияния разных уровней в структуре психической функции и от взаимодействия с другими психическими процессами. Поэтому устная речь, напри­мер, или письмо, чтение и др. могут оказаться нарушенными (или несформированными) по самым разным основаниям, и механиз­мы нарушения будут разными, в зависимости от того, на каком уровне или в каком звене его структуры произошло нарушение. Симптом может быть один и тот же - нарушение, например, пись­ма, а сущность и механизмы этого нарушения будут разными, и за­кономерности протекания дефекта, и методы его преодоления также будут неодинаковыми и будут зависеть от причины и топи­ки поражения мозга. Далее, следует учитывать и тот факт, что при аномальном развитии психической сферы нарушение од­ного какого-либо психического процесса ведет к системному эф­фекту, т.е. к нарушению или несформированности и других пси­хических процессов, взаимосвязанных структурно или функцио­нально с нарушенным. И, наконец, нельзя забывать, что у детей с аномалией психического развития или его недоразвитием име­ют место и компенсаторные процессы, поэтому при исследова­нии ребенка нужно уметь отдифференцировать дефект от компенсации. Все это говорит о необходимости, исследуя нару­шения, не сформированность или трудности овладения этими функциями, исходить из общепсихологических знаний о генези­се и структуре этих процессов, об их месте и роли в психичес­кой сфере ребенка.

Известно, что структура любого психического процесса сложная и имеет несколько уровней, каждый из которых имеет несколько звеньев. Например, структура понимания устной речи включает психологический и лингвистический уровни и такие звенья, как звукоразличение, объем восприятия, оперативная память, перешиф­ровка логико-грамматических конструкций на единицы значения и смысла и т.д. Понимание речи может нарушаться (или быть не сформированным) из-за дефектов в любом звене и на любом уровне, и тогда поражение мозга (или незрелость определенных его зон) будет всякий раз в другом месте, т.е. симптом - наруше­ние понимания во всех этих случаях один и тот же, а вот механиз­мы разные, следовательно, и в разных зонах мозга происходят не­благоприятные процессы (патология, задержка развития и др.). Постановка топического диагноза и связана с анализом структу­ры дефекта, с поиском уровня и звена, в которых произошло на­рушение.

На мозговом уровне правильное формирование и протекание ВПФ зависят от своевременного созревания определенных мозго­вых зон, а на психофизиологическом - от взаимодействия анали­заторных систем, от сформированности межанализаторных свя­зей.

Известно, что нередко причиной несформированности тех или других ВПФ могут быть и задержка созревания определенных зон мозга, и несформированность межанализаторных связей. Следует с помощью определенных методов поставить топический диаг­ноз, не забывая при этом о системной работе мозга, о взаимо­связи и взаимовлиянии разных уровней и зон его организации.

Исследования в области нейропсихологии и специальной пси­хологии показали, что одним из возможных механизмов задерж­ки психического и речевого развития, несформированности в частности письма, чтения и счета на психофизиологическом уров­не формирования и развития ВПФ является несформированность работы не отдельных анализаторных систем, а их взаимосвязи, которая приводит к нарушению установления (прочности, подвиж­ности и др.) таких связей, как слухо-моторных, слухо-зрительных, оптико-пространственных, сомато-пространственных и т.д. (В. Лубовский, И.А. Садовникова, В.И. Насонова, Л.С. Цветкова, Т.М. Пирцхалайшвили). Нарушение интегративной работы различных ана­лизаторных систем нередко является причиной аномалий в раз­витии у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Выло показано также, что и эффективность восстановительной и фор­мирующей работы находится в зависимости от сформированности, прочности и подвижности этих интегративных межанализаторных связей.

Дефекты интегративной работы анализаторных систем мозга не могут не сказаться и не проявить себя в виде определенных симптомов. Поэтому недоразвитие речи у детей является систем­ным дефектом и затрагивает не только речь, но и другие психи­ческие процессы, так же как и ЗПР - это задержка развития всей психической сферы, а не отдельных психических процессов, и поэтому и ЗПР и ЗР ведут к задержке не только овладения гра­мотой в начальной школе, но и к задержке развития всей психи­ческой сферы у этих детей. По всем этим основаниям диагноз «задержка речевого развития» нам представляется несостоя­тельным.

Таким образом, мы видим, что методика обследования должна предусматривать анализ разных аспектов дефекта - психологи­ческого, психофизиологического, клинико-физиологического, нейропсихологического. Каждый аспект вносит в общую картину на­рушения (или несформированности) свой специфический вклад в понимание происхождения и структуры дефекта. В целом же ка­чественный анализ нарушения должен ответить на ряд ключевых вопросов: почему нарушен тот или иной психический процесс (речь, письмо, чтение и др.), т.е. каковы причины и механизмы его возникновения; что лежит в его основе; с нарушением каких дру­гих психических функций связано наблюдаемое нарушение; како­ва структура дефекта, т.е. на каком уровне психологической и психофизиологической организации функции произошло наруше­ние и в каком его звене; с патологией какой зоны мозга связан на­блюдаемый дефект; как частный дефект связан со всей психичес­кой сферой ребенка; каково негативное влияние дефекта на нее? Такой методикой, позволяющей обнаружить механизм (фактор), лежащий в основе дефекта, ответить на все эти вопросы, и явля­ется нейропсихологическая методика обследования детей.

На современном этапе развития нейропсихологии все большее распространение имеет ее модификация - нейропсихология дет­ского возраста и ее внедрение в практику обучения детей в обще­образовательных и специальных школах. Еще в 60-х годах пробле­ма роли и значения нейропсихологии в обучении детей в школе была поставлена А.Р. Лурией и Л.С. Цветковой и отражена в их со­вместной работе «Нейропсихология и ее роль в общей дидакти­ке». В ней мы ставили вопросы, которые в настоящее время по­лучают дальнейшее развитие. Какую роль может играть нейропси­хология, в т.ч. нейропсихология детского возраста, в обучении детей с нормальным, а также и с аномальным развитием? Решение каких задач она может взять на себя? В чем она может ока­зать помощь учителю и ученику?

Известно, что психика есть функция мозга, который имеет не­посредственное отношение к формированию, развитию и наруше­нию у детей ВПФ, таких, как письмо, чтение, счет, речь, восприя­тие, понимание устных и письменных сообщений (текстов) и др. Нейропсихология может определить причины неуспеваемости, ис­следуя состояние функциональных систем мозга, степень разви­тия определенных его зон и тем самым подойти к механизмам трудностей ученика в обучении, а также наметить пути и методы

их преодоления.

В психологии и педагогике существует понятие «готовность , детей к обучению в школе», в которое входят психологическая и педагогическая составляющие. Мне представляется, что в это содержание должен входить и нейропсихологический параметр психики, который позволит обнаружить уровень и степень сформированности анализаторных систем, степень их взаимодействия, сформированности функциональных систем, являющихся психофизиологической основой ВПФ, а также и степень созрева­ния определенных зон мозга. Таким образом, я думаю, что готовность детей к обучению в школе может быть определена взаимодействием психологического, педагогического и нейропсихологического методов обследования детей.

Практика показывает, что без оказания нейропсихологической, помощи отстающему ученику трудности в обучении чтению, письму, счету и др. пройдут через все годы его обучения, задерживая полноценное формирование конкретных форм деятельности и негативно влияя на общее развитие ребенка, подростка и юноши.

Предлагаемая методика нейропсихологического обследования представляет собой интеграцию технологии и техники, тестов и процедуры проведения обследования, разработанных автором, и модифицированного ею варианта нейропсихологической методи­ки, разработанной А.Р. Лурией и его сотрудниками, адаптирован­ной к обследованию детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста с проблемами развития психики и детей с ано­мальным развитием.

Автором введена в исследование новая сфера психической де­ятельности - воображения, образов-представлений, их богатства и динамики. Что касается вербального и невербального материа­ла обследования, то в настоящей методике использован лурьевский и авторский материал, а также и материал А.Н.Бернштейна.

Автором разработана и представлена в этой методике и техно­логия проведения нейропсихологического обследования детей -процедура проведения эксперимента, методы установления кон­такта с ребенком, процедура подачи материала, обозначение на­правленности методов на исследование не изолированных ВПФ, а их определенных групп, а также инструкции, их вербальная и не­вербальная формы и др., и указание влияния инструкции (ее фор­мы, правильности) на результат, полученный от решения предъяв­ленной задачи, теста.

Разрабатывая нейропсихологическую методику, я исходила из представлений (вслед за Д.Б. Элькониным, А.В. Запорожцем и др.) о том, что использование тестов в целях селекции или изучения психической сферы ребенка, ее особенностей, отличающих ее от нормы, и возможной патологии лежит не в природе самих тестов, а в способе и задачах их применения, в той теоретической ос­нове, на которой они разработаны. К сожалению, отношение к методам диагностики только как к методам селекции до сих пор широко распространено.

Представленная здесь методика основана на современных нейропсихологических и общепсихологических концепциях форми­рования, развития и распада ВПФ у детей. Одной из ее важней­ших задач является не изолированное исследование нарушения той или иной ВПФ, и прежде всего речи, письма, чтения и сче­та, а исследование взаимосвязи с другими ВПФ, а также с лич­ностью, эмоционально-волевой сферой и поведением ребенка.

Важной составляющей технологии и техник, применяемых в нейропсихологическом обследовании как детей с проблемами развития психики, так и взрослых с очаговыми поражениями мозга, с моей точки зрения, являются не только сами методы (техники), но и целый ряд условий: условия и процедура проведения об­следования, процедура подачи теста, содержание и форма инструкции, знание и глубина понимания тестов, их психологической сущности, их многозначности и сферы направленности их дей­ствия. Не менее важным и ценным для конечного результата нейропсихологического обследования - правильной постановки нозологического и топического диагноза - является умение проведения качественного (синдромного) и количественного анализа обнаруженного дефекта, знание самой психологической сущности, содержания диагноза, его дефиниции.

Изложенные важные составляющие технологии нейропсихологического обследования сформулированы мною и описаны ниже в виде требований к разным аспектам методики обследования детей.

Методика дает возможность исследовать нарушенную (или несформированную) функцию на трех уровнях ее организации -мозговом, психофизиологическом и психологическом, что позво­ляет не просто обнаружить симптом, но и его природу и механиз­мы, нарушение внутри- и межфункциональных связей. Такой под­ход к дефекту дает возможность поставить топический и диффе­ренцированный диагноз и наметить адекватный путь коррекционной работы. Эта методика позволяет решить ряд задач:

1. Описать и дать анализ клинической картины нарушения пси­хической деятельности ребенка.

2. Выделить фактор (или механизм) нарушения тех или других ВПФ.

3. На его основе провести синдромный анализ дефекта, т.е. найти все ВПФ, которые нарушены по тому же механизму (фактору).

4. Вычленить и провести анализ сохранных ВПФ и форм деятельности ребенка.

5. Поставить на основе синдромного анализа топический диагноз.

6. Наметить пути и методы восстановительной (коррекционной или формирующей) работы.

Восстановительная работа в этом случае должна протекать в форме формирующего обучения. Дело в том, что у этих детей от­сутствуют (как правило) патологические дефекты органического происхождения, но имеют место симптомы возрастного недораз­вития, несформированности тех или других ВПФ функциональ­ного или физиологического генеза. Поэтому обучение должно быть направлено на формирование этой группы ВПФ, а не на их коррекцию. Нейропсихологическое обследование детей и форми­рующее обучение должны начинаться еще до поступления детей в школу.

Формирующее обучение, так же как и нейропсихологическое обследование, должно учитывать возраст ребенка, ведущую де­ятельность и ведущую психическую функцию этого возраста. За­дачей обучения должно стать прежде всего формирование ВПФ, испытывающих дефицит в развитии, и работа должна вестись над ВПФ не изолированно, а в системе и в предметной деятельнос­ти. Формирующее обучение должно также повышать знания ре­бенка - увеличивать их объем, улучшать качество и др.

Проведение нейропсихологического обследования ребенка вы­двигает ряд требований: к знаниям специалиста, к его умениям, к знаниям нейропсихологических тестов и нейропсихологических синдромов. Ниже кратко опишем эти требования.

I. Требования к знаниям специалиста

Практический работник, работающий с детьми с аномальным развитием, чтобы поставить правильный диагноз и затем наметить адекватный диагнозу путь восстановления (или формирования) нарушенных (несформированных) ВПФ, и применять методы, адекватные природе и механизму дефекта, должен обладать сум­мой различных научных знаний, и прежде всего психологических и нейропсихологических. Зачем это нужно? Хорошо известно, что мы не беремся, например, назвать причину (поставить ди­агноз) остановки часов, сказать, почему не работают телеви­зор, компьютер, если не знаем их устройства, и тем более не беремся за починку этих аппаратов. Но мы знаем также, как ча­сто работают с детьми люди, не знающие, что такое ВПФ, как ус­троена речь, мышление, восприятие, их происхождение и законы их развития, связи и т.д. И тем не менее они ставят диагнозы на­рушения ВПФ и проводят их коррекцию без знаний механизма и причины их нарушения и законов восстановления. Именно поэто­му специалист прежде всего должен знать современные пред­ставления о ВПФ в психологии, знать, что такое ВПФ, их связь с элементарными психическими функциями, закономерности формирования и развития восприятия и речи, мышления и памя­ти и других ВПФ, закон перехода функций снизу вверх у детей и сверху вниз у взрослых (Л.С. Выготский), что такое зона ближай­шего развития у ребенка (по Л.С. Выготскому), зачем и как ее ис­следовать и т.д.

Специалист должен знать генезис психических процессов, последовательность их формирования, их взаимодействие, возрастные этапы и особенности формирования ВПФ, чтобы точ­но знать, в каком возрасте ребенок должен владеть теми или дру­гими знаниями и умениями, к какому возрасту должны быть сформированы те или другие психические функции, знать о роли речи в формировании ВПФ и о роли восприятия и предметной деятельности в формировании и развитии речи и т.д. Необходи­мо также знать, что реальный мир человеку в начале его жиз­ни дан в ощущениях и представлениях, и лишь позже он полу­чает отражение в слове. Все это подсказывает нам необходи­мость применения диагностических методов обследования функций и методов обучения ребенка, которые сначала бы изучат состояние «базы» речи', а затем способствовали ее развитию С этой целью необходимо с помощью определенных методов прежде всего исследовать мир ощущений, представлений ребенка, определить его знания о реальном предметном мире и о взаимоотношениях предметов не на уровне речи, а на уровне ощущений, восприятий и представлений. Исследование состояния речи и речевых функций у ребенка только вербальными методами по меньшей мере неправильно. Эти методы способны лишь констатировать наличие дефекта, но они никогда не приведут к пониманию его природы и механизмов. А этими методами нередко пользуются на практике.

Далее, исследуя ребенка, надо знать об отличиях нарушение у детей и взрослого человека: дефекты в детском возрасте дают совершенно иную картину и иные последствия, чем те же дефекты, которые возникают при поражении того же участка мозг взрос лого человека.

Надо учитывать и положение о хроногенности локализации психических функций, т.е. знать, что локализация функций ме­няется в зависимости от возраста. Эта хроногенная зависи­мость локализации ВПФ проявляется в том, что одна и та же фун­кция в разных возрастных периодах развития ВПФ имеет неоди­наковую локализацию, следовательно, поражение одного и того же участка мозга в разном возрасте приведет к поражению разных ВПФ.

Важным является и знание ряда других теоретических кон­цепций в современной психологии, таких, как представление с прижизненном формировании ВПФ, их социогенезе, концепции с первоначальной внешней форме психических процессов с последующей их интериоризацией и превращением во внутрен­ние «умственные» процессы. Л.С. Выготский писал, что все ВПФ сначала были экстериоризованными, внешними по форме, опосредствованными по структуре и развернутыми по их протеканию.

Что это значит для формирующего обучения? Это значит, что есть объективная научно обоснованная возможность заново сконструировать и построить несформированную или нарушенную ВПФ сначала во внешней, материальной форме («на рабочем сто­ле»), а затем постепенно сократить ее, автоматизировать и пере­вести на уровень «в уме».

¹ Цветкова Л.С. К вопросу о методах исследования детей с задержкой пси­хического развития в диагностических целях Дефектология 1971 № 3.

Необходимы и знания нейропсихологии, и прежде- всего всех неиропсихологических синдромов, факторов, лежащих в их основе. связи синдромов с мозговыми зонами, закономерностей нарушения ВПФ при поражениях мозга различной этиологии, знания о системном нарушении ВПФ, об отличии патологии одних и -тех же функций у взрослых и детей, об афазии, ее генезисе, струк­туре, классификации, о связи нарушений речи при афазии с нарушением других психических процессов, о том, что такое нейропсихологический синдром, симптом и фактор и т.д.

Симптом- это нарушение той или иной психической функции (речи, памяти, мышления, счета и т.д.), но которая каждый раз будет нарушаться по-разному в зависимости от того, какой меха­низм (фактор) лежит в основе ее нарушения, что в свою очередь зависит от топики поражения мозга.

Фактор- это собственная функция той или иной мозговой структуры. Кинестетический анализ - это фактор нижнетеменных отделов левого полушария мозга. Кинетический фактор (кинетика -движение) - фактор заднелобных отделов. Фонематический слух (22 поле верхней височной извилины коры левого полушария -пространственное восприятие) - это фактор теменных и теменно-затылочных зон коры мозга и т.д.

Каждый из этих психических процессов (факторов! может вхо­дить в структуру не одной, а нескольких ВПФ, и если этот фактор нарушается, то нарушаются и все те функции, в структуру которых входит этот фактор, а другие ВПФ, в структуру которых он не входит, остаются сохранными (например, нарушается фонемати­ческий слух и нарушается устная экспрессивная и импрессивная речь, называние, повторение речи, говорение и т.д., но сохраня­ются счет, конструктивная деятельность, ориентировка в простран­стве и т.д.).

Синдром и есть избирательное нарушение одних ВПФ, в со­став которых входит нарушенный фактор, и сохранность других, в структуру которых этот фактор не входит.

Качественный анализ - это и есть вычленение фактора (ме­ханизма) и синдромный анализ нарушения ВПФ.